×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

System ochrony chorób

Małgorzata Solecka
Kurier MP

- Problem polskiego systemu polega na tym, że w nieprawdopodobny sposób motywuje do nieefektywności - mówi dr Marcin Kautsch, ekspert ds. zarządzania w ochronie zdrowia w rozmowie o sieci szpitali i o wnioskach płynących z opublikowanego niedawno raportu OECD o marnotrawstwie w systemach ochrony zdrowia.

Dr Marcin Kautsch. Fot. Krzysztof Koch / Agencja Gazeta

Małgorzata Solecka: Jedna piąta nakładów na ochronę zdrowia w najbardziej rozwiniętych krajach świata jest wydawana w sposób niegospodarny. To teza z najnowszego raportu OECD. Zaskakująca?

Dr Marcin Kautsch: Wynik mnie nie zaskoczył, natomiast skala – już tak. Nie przypominam sobie, by ktoś wcześniej pokusił się o przeprowadzenie takich badań na temat marnotrawstwa w ochronie zdrowia. A w raporcie OECD znajdujemy dość dokładny opis sytuacji i wyliczenia – gdzie dochodzi do marnotrawienia środków i ile ich tracimy. Myślę, że każdy, kto twierdzi, że mamy za mało pieniędzy w służbie zdrowia, powinien dokładnie przeczytać raport, zastanowić się i wyciągnąć wnioski.

Wniosek, że należy uszczelnić system? Nie wydaje się Panu, że „uszczelnianie systemu” to określenie-wytrych, które przez kilkanaście lat się kompletnie zużyło?

Jeżeli nie idą za nim propozycje pokazujące, co należy uszczelnić, to tak. To samo można powiedzieć o haśle: „w ochronie zdrowia jest za mało środków”. Raport OECD pokazuje, że znaczną część tych, które są, można wydać znacznie lepiej.

Skoro marnotrawstwo, choć w różnym stopniu, dotyczy wszystkich krajów OECD, należy uznać, że w ochronę zdrowia jest ono po prostu wpisane? I pogodzić się z tym, że część pieniędzy nie będzie wydawana w sposób absolutnie efektywny?

Żadna organizacja nie działa w 100 proc. efektywnie. Nie rozmawiamy o absolutnej efektywności, tylko o tym, jaką skalę nieefektywności jesteśmy w stanie zaakceptować. 2 proc.? 7-10 proc.? Więcej? Wyobraźmy sobie, że nasz pracodawca mówi nam, że nie jest w stanie ogarnąć rzeczywistości, w której pracujemy i zabiera nam 20 proc. naszego uposażenia. Godzimy się na to?

Każda firma, która działa na normalnych zasadach, musi szukać oszczędności. Oczywiście, służba zdrowia to nie jest firma, tylko system, ale takiego podejścia bardzo brakuje. Brakuje refleksji nad racjonalizacją wydatków. Wszyscy skupiają się tylko na tym, jak powiększyć przychody. Oznacza to milczące założenie, że jest super, tylko trzeba więcej pieniędzy. Skoro jest tak dobrze, to dlaczego jest tak źle? Wszystko robimy tak jak trzeba, tylko musimy mieć więcej pieniędzy? Naprawdę?

A może po prostu te przychody rzeczywiście są tak niskie, że nie ma już żadnego marginesu do racjonalizacji wydatków?

Wiele lat temu linie lotnicze Delta Airlines zredukowały o 50 proc. liczbę oliwek dodawanych do martini. Zamiast dwóch, pasażerowie dostawali jedną. Rocznie firma oszczędzała na tym kilkadziesiąt tysięcy dolarów. Jak widać, oszczędności biorą się zwykle z drobnych decyzji.

Gdyby spojrzeć nie tylko na system ochrony zdrowia, ale wziąć pod lupę różne placówki czy też procedury medyczne – z całą pewnością można byłoby wskazać czynności, które wykonywane są niepotrzebnie, zwiększają koszty i przyczyniają się do tego, że szpitale są nieefektywne i się zadłużają.

Zadłużenie to stan permanentny.

Nie tylko w Polsce. Będąc w Niemczech, podczas spotkania ze studentami stwierdziłem, że ich rząd robi to samo ze służbą zdrowia, co Grecja ze swoją gospodarką. Jak inaczej nazwać to, że budżet federalny co roku przekazuje do kas chorych miliardy euro?

Jaka była reakcja?

Najpierw się obruszyli na takie porównanie, ale potem przyznali rację. Przy czym stwierdzili, że takie rozwiązanie może jest złe, ale tak być po prostu musi. System bez pomocy państwa się nie domknie.

Może mają rację? Może budżet i w Polsce powinien dokładać pieniądze do ochrony zdrowia, uznając ją za obszar priorytetowy?

Mówmy o tym, co jest. Pieniędzy zaś jest tyle, ile jest. To, czy będzie ich więcej, to niewiadoma. Raport OECD nie mówi tylko o niegospodarności tak, jak ją potocznie rozumiemy, np. kupowaniu zbędnych sprzętów. Pokazuje również koszty, jakie rodzi niska jakość opieki medycznej. Warto się pochylić nad tym tematem. Miejmy świadomość, że poprawiając jakość, redukując te 20 proc. marnotrawstwa do jakiegoś akceptowalnego minimalnego poziomu, w ciągu roku spłacilibyśmy całe zobowiązania wymagalne SP ZOZ-ów, większość niewymagalnych, w drugim roku ochrona zdrowia nie ma już żadnych zobowiązań i jeszcze nam zostaje całe mnóstwo pieniędzy.

Jednym z problemów polskiego systemu jest to, że w nieprawdopodobny sposób motywuje do nieefektywności. Płatnik płaci za wykonanie usługi, nie zaś na zdrowie pacjenta. Kupuje leczenie a nie – wyleczenie. System płacenia jest najważniejszym czynnikiem kształtowania postaw w ochronie zdrowia.

Więc to nie pracownicy służby zdrowia ponoszą odpowiedzialność za marnotrawstwo, tylko...

...ci, którzy decydują, w jaki sposób usługi są kontraktowane i kupowane.

Oto przykład. Moja znajoma doktor psychiatra, pracując na kontrakcie z NFZ, przyjmuje kilkudziesięciu pacjentów dziennie. Psychiatra! Na co ona ma czas? Na zerknięcie na pacjenta? Lekarz (w tym lekarz rodzinny) powinien mieć dla każdego pacjenta pół godziny, godzinę. Na rozmowę, która przecież jest istotna przy diagnozie... Powinien mieć czas, żeby zrozumieć, co się dzieje z pacjentem, wytłumaczyć pacjentowi, co ma robić (a nie tylko przepisać leki). Pacjent po takiej wizycie przez pół roku nie pojawiałby się w systemie i nie generował kosztów. Ale NFZ płaci tak, że trzeba pacjentów przyjmować taśmowo. Efektów takiej terapii płatnik nie sprawdza, a pacjenci są odsyłani od Annasza do Kajfasza, bez efektów zdrowotnych.

W tym miejscu można przytoczyć znaną przypowieść – lekarzowi chińskiego cesarza płacono tylko wtedy, gdy cesarz był zdrowy. Bo jak cesarz jest zdrowy, to znaczy, że lekarz robi dobrą robotę. Nie da się tego prosto przenieść na realia systemu, ale chodzi o podejście. Powinniśmy płacić za zdrowych pacjentów. A nie za leczonych, leczonych i leczonych.

Gdy wprowadzano kasy chorych, jedną z głównych obietnic było to, że pacjent znajdzie się w centrum systemu.

A tymczasem w centrum systemu są świadczenia. Liczy się wykonywanie i rozliczanie świadczeń. I świadczenia mają się świetnie, pacjenci są leczeni. To co mamy, to system ochrony chorób, a nie system ochrony zdrowia.

To nie dotyczy tylko Polski. WHO stwierdziło jakiś czas temu, że jedna trzecia świadczeń jest wykonywana bez wskazań medycznych. Ale w Polsce ta choroba...

...świadczeniodoza...

...przybiera groźne rozmiary. W innym opublikowanym niedawno badaniu, Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia, czytamy, że polscy lekarze są najbardziej zapracowani w Europie. Tylko częściowo wynika to z faktu, że mamy ich rzeczywiście mało. Ale dodatkowo system zmusza ich do pracy ponad siły.

Co więc robić? Jak uszczelniać system?

Z głową. I zaczynając od podstaw. Na przykład jeśli pacjent trafia do gabinetu POZ i lekarz mierzy mu ciśnienie, niekoniecznie od razu przy podwyższonych wartościach powinien zmieniać dawkę leków. Bo czasami te podwyższone wartości wynikają z tego, że pomiar był wykonany za wcześnie po przyjściu, albo pacjent się zdenerwował. Lekarz, który zna chorego, powinien najpierw sprawdzić prawidłowość wykonania pomiaru, a potem dopiero podejmować decyzję, która ma wpływ na koszty całego systemu. Drobna sprawa, większa dawka leku. Oszczędności biorą się z drobiazgów. Obawiam się, że mamy problem z akceptacją prostego faktu, że wielkie sukcesy buduje się latami, a składają się na nie setki i tysiące rzeczy. Odwołując się do przykładów ze świata sportu – sukcesy naszych piłkarzy, czy skoczków nie wzięły się nagle i z niczego. To lata sensownej pracy całej rzeszy ludzi. To samo dotyczy ochrony zdrowia. Eliminujmy idiotyzmy, szukajmy drobiazgów. A z tego powstanie spora suma. Nie rozwiąże ona wszystkich problemów, ale pozwoli swobodniej oddychać.

Niewykluczone też, że proste oszczędności na poziomie pojedynczych szpitali, już się wyczerpały. Jednostki te restrukturyzują się od kilkunastu lat. Część z nich ma jeszcze sporo do zrobienia, ale część doszła już do ściany. To jest właściwy moment do dania narzędzi, do wprowadzenia zachęt, by zaczęły się łączyć, na poziomie powiatów, powiatów i województw.

Jeżeli będziemy się kurczowo trzymać idei, że szpitali ma być tyle ile jest, to, w związku z mechanizmami kontraktowania, każdy musi mieć wszystko. Sprzęt, specjalistów. Prowadzi to do sytuacji, że w niektórych specjalizacjach lekarze najlepiej zarabiają w szpitalach powiatowych, przy czym bardzo często pracując tam tylko dorywczo. Nie budują niczego, nie tworzą zespołu, odfajkowują godziny i tyle. Jak dyrektor szpitala czy ordynator ma planować przyszłość jednostki, skoro on nie ma ludzi? Jednego chirurga ma w czwartek, innego w piątek, ale tylko na trzy godziny. I nie można mieć pretensji ani do lekarzy, ani do dyrektorów. Każdy zachowuje się racjonalnie. Ale to jest racjonalność na poziomie mikro, która tworzy absurd na poziomie makro. A za to, powtórzmy, odpowiada ustawodawca i płatnik.

Łączenie już się zaczęło. Szpitale uciekają w konsolidację, by zapewnić ryczałtowe finansowanie maksymalnej liczby oddziałów w ramach sieci.

Konsolidacja to konieczność. Obłożenie łóżek szpitalnych maleje, spadło do 66 proc., mimo, że ciągle leżą na nich pacjenci, których w ogóle w szpitalu nie powinno być. Bo na przykład lekarz zaleca diagnostykę, którą można byłoby zrobić ambulatoryjnie.

Utrzymujemy, jako podatnicy, szpitale-zombie. NFZ, minister zdrowia, nie mogą dłużej udawać, że tak nie jest. Jeżeli trzymać się założeń do sieci, obłożenia na poziomie 85 proc., to bez pytania i bez szkody dla systemu można zlikwidować co piąte łóżko szpitalne. W Krakowie w 2016 roku 32 jednostki miało kontrakty na leczenie szpitalne. Po co?

Jak powinien się zmienić system kontraktowania?

Gdy byłem na stażu w szpitalu w Detroit, zwróciłem uwagę, że jeden oddział jest permanentnie deficytowy. Wszystkie inne były mniej lub bardziej rentowne, ten – nigdy. Zapytałem mojego rozmówcę, dlaczego tak się dzieje. Usłyszałem, że ubezpieczyciel tak płaci, że oddział nie ma szans na rentowność. Drążyłem temat i zapytałem, dlaczego więc nie zrezygnują z tego oddziału. Okazało się, że likwidacja byłaby równoznaczna z utratą umowy, bo ubezpieczyciel kupował całość opieki zdrowotnej dla swoich klientów. Menedżerowie szpitala pogodzili się z tym, że jeden oddział będzie generować straty.

U nas pozwolono na wyselekcjonowanie najbardziej dochodowych procedur, na przykład kardiologii inwazyjnej i osobne ich kontraktowanie. Efekty są znane.

I znowu wracamy do kwestii zachowań świadczeniodawców, które – w tym systemie – są racjonalnie, każdy walczy o swoje (na poziomie mikro). Tylko system nie jest racjonalny (na poziomie makro).

Jest szansa na zmianę?

Na przeprowadzenie zmian w systemie? Nie jestem przesadnym optymistą. Do takich zmian potrzeba kogoś, kto będzie się cieszył ogromnym autorytetem. Kto pozyska dla nich przychylność środowiska medycznego. Bez sojuszników zmiany się nie udadzą. Ja takiego autorytetu nie widzę.

Ale minister kreśli śmiałą wizję reform.

Sieć szpitali, bo na razie o niej możemy więcej powiedzieć, jest na pewno lepszym pomysłem niż utrzymywanie status quo. Przy czym jeszcze ciągle nie wiadomo, jaka ona będzie. A zmiany trzeba projektować na lata, a nie miesiące. I pozyskiwać do nich sojuszników, a nie tworzyć wrogów.

Rozmawiała Małgorzata Solecka

14.02.2017
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta