×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Wskaźnik wskaźnikowi nierówny

Sylwia Szparkowska
Kurier MP

O szansach i ryzykach związanych z proponowanymi przez Ministerstwo Zdrowia systemami oceny jakości leczenia opowiada w rozmowie z MP.PL prof. Romuald Krajewski, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Prof. Romuald Krajewski. Fot. Włodzimierz Wasyluk

Sylwia Szparkowska: O jakich kryteriach opartych o systemy jakości dyskutuje się obecnie w związku z planowanymi zmianami legislacyjnymi?

Prof. Romuald Krajewski: Myślę, że wszyscy zgadzają się, że jakość leczenia powinna być wysoka. W przypadku indywidualnego pacjenta i w szczególnych sytuacjach jesteśmy w stanie bardzo konkretnie odpowiedzieć, na czym ta wysoka jakość polega. Natomiast fakt, że kryteria oceny jakości nie są powszechnie stosowane, wynika z tego, że metody, którymi dysponujemy w celu mierzenia tej jakości nie są w pełni precyzyjne i nie zawsze odzwierciedlają faktyczną jakość leczenia.

Dlaczego?

Jest pewna liczba kryteriów, które są powszechnie stosowane, ale – na co wielokrotnie zwracaliśmy uwagę – wprowadzenie jakiegoś określonego wskaźnika oceny jakości natychmiast powoduje, że placówka podejmuje działania na rzecz właśnie tego wskaźnika. To zjawisko będzie szczególnie istotne, jeśli powiążemy wskaźniki z finansowaniem. Tracą one wtedy swoją wartość oceny.

Nie ma sposobu, by w Polsce uniknąć manipulowania przy takich wskaźnikach?

To nie jest zjawisko wyłącznie polskie. Biurokracja i nadmierna sprawozdawczość jest tym, na co skarżą się lekarze nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. O podobnej sytuacji opowiadał mi kolega pracujący w naprawdę znakomitym ośrodku akademickim w Holandii. Jego pracownicy nigdy nie rozumieli, dlaczego w rankingach znajdują się na dalszych miejscach, mimo prestiżu i prowadzonych innowacyjnych procedur. Aż przyszedł nowy dyrektor, zatrudnił dwie osoby, które zajmowały się sprawozdawczością i w krótkim czasie, nie zmieniając nic w organizacji pracy szpitala, wywindowały go do czołówki krajowego rankingu.

O czym to świadczy?

Niebezpieczeństwo jest takie samo na całym świecie, ale w Polsce może być szczególnie dotkliwe – ze względu na mniejszą liczbę pieniędzy. Zamiast tworzyć systemy oparte o ocenę jakości, będziemy opierać się na sprawozdawczości. Dlatego ze wskaźnikami jest duża trudność i dlatego mówimy, że poza tymi ogólnie przyjętymi na świecie, pozostałe trzeba wprowadzać bardzo ostrożnie, najlepiej w oparciu o pilotaż.

Jakie praktyczne trudności mogą pojawić się w pracy szpitala czy opiece ambulatoryjnej?

Niebezpieczeństw jest mnóstwo, dotyczą zresztą nawet podstawowych, ogólnie uznanych wskaźników jakości. Na przykład wskaźnik śmiertelności w szpitalach – wydawałoby się, obiektywny. Ale jeśli zostanie on powiązany z finansowaniem, mogą pojawić się naciski ze strony administracji na lekarzy i inne osoby podejmujące decyzje medyczne – by nie podejmowały się procedur obarczonych wysokim ryzykiem. To jest zrozumiałe, ale też groźne dla pacjentów. Nawet bez względu na wskaźniki wpływające na sytuację finansową pacjent obarczony wysokim ryzykiem jest w trudniejszej sytuacji – niechętnie jest przyjmowany do szpitala, częściej odsyłany. Powiązanie wskaźników jakości z finansowaniem może to zjawisko jeszcze nasilić.

Stracić mogą zostać najlepsze placówki?

Tak, bo tam, gdzie lekarze ambitnie podejmują się leczenia najtrudniejszych przypadków będzie też więcej powikłań, więcej zgonów, dłuższy czas leczenia – a to są właśnie typowe wskaźniki jakości. Czy pacjent jest przetrzymywany w szpitalu ze względu na ciężkość choroby, zakażenie czy złą organizację pracy? To niezwykle skomplikowana sprawa.

Ale możliwa do zobiektywizowania?

Środowiska medyczne w oparciu o badania naukowe mają wskaźniki, które są powszechnie akceptowane. To dotyczy m.in. zdarzeń, które nie powinny mieć miejsca przy prawidłowej organizacji pracy – zwłaszcza związanych z bezpieczeństwem leczenia, szczególnie cięższych zdarzeń niepożądanych. Z tym, że to także powinno być zbalansowane z profilem chorych, a ocena tego, czy mamy do czynienia z chorym w cięższym stanie, czy nie, też jest trudna.

Profil chorych można opisać do każdej konkretnej sytuacji...

Taka próba pojawia się co jakiś czas. Z tym, że prowadzi to do profilowania chorych. Np. zmiana finansowania leczenia pacjentów z zaostrzeniem nadciśnienia tętniczego spowodowała natychmiastowy wzrost sprawozdawania tego typu zdarzeń, nastąpiła prawdziwa, papierowa epidemia. Nawet taki opis jest trudny, bo prowadzi do profilowania chorych pod kątem sprawozdawczości. Naciski ekonomiczne też wpływają na to, co się dzieje. Sprawozdawczości będzie jeszcze więcej i może ona stać się jeszcze bardziej niż zwykle odległa od rzeczywistości.

Jaka jest więc rada?

Oprócz sprawozdawczości ocena jakości powinna być oparta o bezpośrednią ocenę pracy szpitala przez ekspertów. Dalsza rozbudowa sprawozdawczości do niczego nie prowadzi. To tańsze rozwiązanie, ale niedostosowane do rzeczywistości, nieefektywne, obciążające pracę biurokracją.

Co robić z sytuacjami, gdy pacjent doznał szkody w jednym szpitalu, a skutki tej szkody wpływają na ocenę pracy placówki, która podejmuje się go z tych problemów wyciągnąć? Takich sytuacji jest mnóstwo.

To prawda, to jedna z sytuacji, na które zwracaliśmy uwagę ministerstwu, że jest ryzykownym wskaźnikiem. Czy pacjent jest przeniesiony ze szpitala dlatego, że coś się stało? To jest akurat rzadka sytuacja. Z reguły pacjent jest przenoszony, bo lekarze są przekonani, że gdzieś indziej pacjent będzie lepiej leczony.

Aby ocenić, jaki przeniesienie ma związek z jakością leczenia, musimy zwrócić uwagę, jakie są przyczyny – czy to było w wyniku zdarzenia niepożądanego, czy np. potrzebne było zapewnienie bardziej fachowej opieki lub specjalistycznego sprzętu wynikające z przebiegu choroby. Ale jeśli będzie to twardy sprawozdawczy wskaźnik, to administracja będzie naciskała na pozostawienie pacjenta w placówce. Co może wiązać się dla niego z dalszymi szkodami.

Jakie jeszcze wskaźniki proponowane przez ministerstwo mogą być równie ryzykowne?

Właściwie prawie każdy wskaźnik, jeśli nie jest rozsądnie stosowany może wypaczyć praktykę, poprawne zachowanie lekarzy. Lepiej wypróbować, jak to działa w praktyce i równolegle do sprawozdawczości prowadzić badania. Dysponować danymi rzeczywistymi i konfrontować je ze sprawozdawczością. Pozwoliłoby to korygować wskaźniki zarówno w dół, jak w górę. Bo każda fikcja jest szkodliwa.

Czy system, który jest powszechny, jest właściwy, czy powinien być incydentalny, oparty o kontrolę przekazywanych wskaźników?

Naszym zdaniem proces oceny placówki medycznej i jej akredytacji powinien być jeden i w miarę jednolity. Nadal nie jest jasne, jak to ma funkcjonować w nowym systemie. Każdy, kto chce uzyskać wpis do rejestru na prowadzenie działalności leczniczej, musi spełnić określone wymagania. To jest coś w rodzaju akredytacji, ale teraz pojawia się nowy proces, który ma być nazwany autoryzacją. Pytamy, po co to jest. Jeśli pojawia się nowy podmiot leczniczy, który spełnia wymagania i ma być wpisany do rejestru, po co mu jest autoryzacja? Wydaje się, że aby uzyskać autoryzację, trzeba będzie spełniać więcej wymagań i ma to decydować o włączeniu do sieci. Może jednak wystarczy sprawdzić, co podmiot ma wpisane do rejestru aby o tym zdecydować? Dodatkowo do wpisu do rejestru, autoryzacji, będzie jeszcze funkcjonować akredytacja.

Uważamy, że ocena gotowości podmiotu do udzielania świadczeń powinna być jednym procesem. Każdy, niezależnie od tego, czy zaczyna działalność leczniczą, czy ją już prowadzi, powinien przechodzić przez taki sam proces oceny. Nie należy mnożyć procedur, ale raczej je upraszczać. Oczywiście mówimy o ocenach obowiązkowych, akredytacja może być nadal dobrowolna i może świadczyć o dodatkowych zaletach podmiotu, niewymaganych do udzielania świadczeń w powszechnym zakresie.

Czy proces powszechny powinien być czasowy? Czy też placówka, która od 40 czy 50 lat jest wpisana do rejestru nie powinna przechodzić przez ponowną ocenę? W tej chwili jedyną weryfikacją coroczną jest umowa z NFZ.

Na to wielokrotnie zwracaliśmy uwagę. NFZ uzurpuje sobie prawo do prowadzenia czegoś, co jest w istocie akredytacją. Wpis do rejestru powinien być zdecydowanie czasowy, na przykład na kilka lat. Ani jakość, ani zakres działalności nie są czymś stałym. Jeżeli np. szpital traci swoje kompetencje czy zawiesza działalność w jakiejś dziedzinie, wpis trzeba weryfikować, ale niekoniecznie potrzebna jest do tego nowa instytucja. Po prostu weryfikujmy, czy to, co jest wpisane w rejestrze i co jest podstawą informacji o tym podmiocie leczniczym, jest aktualne.

Czy procedury o wyższym stopniu referencyjności czy procedury kompleksowe powinny być objęte akredytacją? Państwo mogłoby wtedy moderować jakość tych procedur, na których mu szczególnie zależy.

Można do tego podejść na wiele sposobów – czy chcemy ocenić całą placówkę, czy jej działalność w danej dziedzinie. Dobrze wiemy, że to nie jest to samo – widać to choćby przy dyskusji o sieci szpitali. O poziomach referencyjności mówimy głównie ze względu na wyższe koszty leczenia. Można się zastanowić, czy w ramach całego procesu akredytacji czy autoryzacji podzielić jeszcze podmioty lecznicze na jakieś poziomy. Ale nadal będzie problem, jak to przypisać do konkretnych sytuacji, rozwiązywania konkretnych problemów. Wyjątkowe sytuacje zawsze mogą się pojawić, a próby ujednolicania są bardzo ryzykowne, bo mogą prowadzić do ograniczenia dostępności.

Na ile te dane powinny być jawne? Środowiska pacjenckie bardzo mocno domagają się ujawniania raportów ze szpitali po to, by pacjent mógł sprawdzić, gdzie leczą lepiej. Czy to pożądane zjawisko? Czy pacjenci nie będą traktowali tych rejestrów jak rejestr błędów lekarskich?

W tej dziedzinie jest bardzo wiele do zrobienia. Sam termin „błąd” w ogóle nie powinien funkcjonować w dyskusjach o bezpieczeństwie, tylko w dyskusjach dotyczących odpowiedzialności. Równocześnie brak dyskusji o zdarzeniach niepożądanych to kultura niebezpieczeństwa – opiera się ona na fałszywym założeniu, że postępowanie musi być perfekcyjne, a jeśli coś się zdarzyło, to znaczy, że ktoś powinien ponieść za to karę. To powszechny w ochronie zdrowia i najbardziej ryzykowny z systemów, bo prowadzi do zatajania problemów.

Tymczasem wiemy, że około dwie trzecie do 80 proc. zdarzeń występuje mimo tego, że postępowanie ludzi jest w miarę prawidłowe. Nie znaczy to, że idealne, ale twierdzenie, że wszyscy muszą postępować idealnie zupełnie rozmija się z rzeczywistością i naturą człowieka. Jest bardzo wiele sposobów poprawy bezpieczeństwa – ale bardzo niewiele z nich nie wiąże się z dodatkowymi nakładami. Bardzo dużą pracą jest także przekonanie pracowników medycznych, by dostrzegać zdarzenia niepożądane, mówić o nich, poprawiać bezpieczeństwo i zapewnienie, że nie będą natychmiast obwiniani o złą pracę i spowodowanie tego zdarzenia.

Czy te raporty powinny być ujawniane na stronach szpitala?

Raczej w formie zagregowanej na stronach agencji do spraw jakości. Tak się dzieje w wielu krajach. Trzeba tylko zapewnić, by te dane były rzetelne, obiektywne i zrozumiałe dla pacjentów, bo jeśli nie, przyniesie to więcej szkody niż pożytku.

Rozmawiała Sylwia Szparkowska

12.04.2017
Zobacz także
  • "Czeka nas nieformalna rejonizacja"
  • Szydło: Sieć szpitali ma zapewnić jak najlepszy dostęp do usług medycznych
  • System, który daje nadzieję
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta