O tym, dlaczego Izrael przoduje w rankingach systemów ochrony zdrowia, rozmawiamy z Miri Ziv, dyrektor generalną Izraelskiego Stowarzyszenia Walki z Rakiem, jednej z najsłynniejszych tego typu organizacji pozarządowych na świecie, działającej nieprzerwanie od 1952 roku.
Panorama Tel-Avivu. Fot. Małgorzata Kujawka / Agencja Gazeta
Miri Ziv przez dwadzieścia lata była członkinią Narodowego Komitetu do Spraw Zdrowia. Aktualnie jest koordynatorką Izraelskiej Rady do Spraw Onkologii oraz członkinią Izraelskiej Rady Zdrowia Kobiet oraz Narodowej Rady Promocji Zdrowia.
Miri Ziv. Fot. cancer.org.il
Łukasz Andrzejewski: Na początku muszę się do czegoś przyznać. Jestem kompulsywnym czytelnikiem analiz polityki zdrowotnej autorstwa międzynarodowych agencji i w niedawnym raporcie OECD znalazłem dość zaskakującą informację, że Izrael przeznacza na ochronę zdrowia relatywnie niewiele pieniędzy, bo około 7,5%, czyli mniej niż wiele rozwiniętych i bogatszych krajów Unii Europejskiej, a mimo to ponad 80% Izraelczyków deklaruje, że czuje się doskonale. Pytanie: jak to możliwe?
Miri Ziv: Przede wszystkim – te dane są prawdziwe. Jesteśmy w tym naprawdę dobrzy [śmiech]. Izrael zajmuje czołowe miejsca w różnych rankingach związanych ze zdrowiem. Na przykład oczekiwanej średniej długości życia. I co ważne, jest to stały wzrostowy trend.
Ale co jest tego przyczyną?
I to jest właśnie największa zagadka, bo rząd systematycznie redukuje publiczne nakłady na ochronę zdrowia, więc pacjenci siłą rzeczy muszą więcej płacić z własnej kieszeni. Mimo tego jedno nie ulega wątpliwości. W Izraelu każdy ma takie samo prawo do ochrony zdrowia. Dzięki obowiązkowemu ubezpieczeniu w jednej z czterech instytucji każdy ma dostęp do regulowanego przez Ministerstwo Zdrowia koszyka gwarantowanych świadczeń – leków i procedur medycznych. Muszę przyznać, że zwłaszcza w onkologii jest to jeden z lepszych takich zestawów na świecie. Chciałabym oczywiście, żeby był jeszcze bogatszy, ale naprawdę – nie możemy narzekać.
Czy organizacja i bieżące działanie tak wydajnego systemu świadczeń gwarantowanych jest w Izraelu szczególnie skomplikowane?
Nie tak bardzo jak mogłoby się to wydawać. Raz do roku, zwykle na początku stycznia, zbiera się specjalna grupa ekspertów pod auspicjami Ministerstwa Zdrowia, którzy decydują, jakie leki i procedury terapeutyczne włączyć do koszyka gwarantowanych świadczeń medycznych. Potem każda z instytucji ubezpieczeniowych jest zobowiązana je finansować. Oczywiście, proces rozbudowy zestawu gwarantowanych świadczeń nie jest prosty, ale można powiedzieć, że to, co w udowodniony sposób poprawia wyniki leczenia oraz jakość życia, na pewno zostanie do tego zestawu włączone.
Model izraelski wygląda na właściwie doskonały, dlatego tym bardziej muszę zapytać: czy dostrzega Pani jakieś jego strukturalnie słabsze elementy?
Powiedzmy, że potrzebujesz zabiegu operacyjnego. Mając jedynie podstawowe ubezpieczenie, nie możesz wybrać chirurga, który przeprowadzi operację. Nie oznacza to automatycznie, że zoperuje cię gorszy albo mniej doświadczony chirurg, ale nie możesz sam go wskazać. To kwestia bardziej ograniczonego wyboru niż jakości usług medycznych.
Jest to związane z opcjami ubezpieczenia czy prawną i systemową granicą, która oddziela sektor publiczny od prywatnego?
Po prostu, jeśli opłacasz dodatkową składkę, możesz wybierać z listy, na której znajdują się najlepsi specjaliści, tego chirurga, który potem cię zoperuje, ale nie w publicznym, tylko w prywatnym szpitalu. Ten specjalista może pracować na co dzień w państwowym szpitalu, ale operację – w ramach dodatkowego ubezpieczenia – wykona już w prywatnej klinice.
Czy to jedyna różnica względem podstawowego wariantu ubezpieczenia?
Jest jeszcze jedna opcja, dla tych, którzy chcą mieć dostęp do nowych leków, jeszcze niezaakceptowanych przez komitet decydujący o refundacji, albo chcą korzystania z tych substancji, które chociaż znajdują się w koszyku, to refundowane są w odniesieniu do innych chorób.
Brzmi to, przy wszystkich oczywistych zastrzeżeniach i różnicach, jak opis poprzedniego systemu w USA...
Absolutnie nie! W USA [przed wprowadzeniem Affordable Care Act – przyp. Ł.A.] wiele milionów Amerykanów nie było w ogóle ubezpieczonych, to po pierwsze. Ponadto w Stanach Zjednoczonych nawet, ci którzy są ubezpieczeni, często muszą płacić z własnej kieszeni za procedury, które nie mieszczą się w ich wariancie ubezpieczenia. Słyszałam nawet o pacjencie, któremu przerwano zupełnie standardową chemioterapię, bo wyczerpały się środki zgromadzone na jego koncie ubezpieczeniowym. W Izraelu byłoby to nie do pomyślenia.
Jak na tym tle ocenia Pani funkcjonowanie izraelskiego systemu opieki onkologicznej?
Mamy dwadzieścia centrów onkologii, a w sześciu z nich dostępna jest również radioterapia. Trzeba pamiętać, że eksperci w Izraelu wcale nie rekomendują rozbudowy sieci ośrodków radioterapii onkologicznej.
Dlaczego? W Polsce jest to jedna z najbardziej gorących kwestii w dyskusji o przyszłości onkologii.
Z dwóch powodów. Przede wszystkim, skróceniu ulega czas terapii. Na przykład zamiast, jak jeszcze niedawno, sześciu tygodni w przypadku wcześnie wykrytego raka piersi, teraz czas trwania terapii ulega skróceniu nawet do trzech tygodni. Po drugie – budowa ośrodka radioterapii onkologicznej jest bardzo skomplikowana zarówno pod względem formalnym, jak i technicznym i logistycznym. Potrzeba całego sztabu fizyków, dozymetrystów, no i najważniejsze – lekarzy-radioterapeutów, specjalistów od kluczowych nowotworów: głowy i szyi, piersi, prostaty, jajnika i innych. Bardzo trudno jest taki ad hoc zespół zbudować.
Czy wszystkie ośrodki radioterapii w Izraelu, by nawiązać do polskich dyskusji, są publiczne?
W Izraelu generalnie nie ma prywatnych ośrodków radioterapii onkologicznej. Wyjątkiem jest Assuta, który wiele lat temu za zgodą Ministerstwa Zdrowia otrzymał pozwolenie na budowę akceleratora.
W Polsce przeciętna wiedza o Izraelu ogranicza się do powierzchownej znajomości trudnej historii i sytuacji geopolitycznej w związku z napięciach pomiędzy społecznością żydowską i Palestyńczykami. Nawet w anglojęzycznej izraelskiej prasie trudno znaleźć wiele informacji o ochronie zdrowia. Czy zdrowie jest w Izraelu priorytetem politycznym?
Jest, i to kwestia nie tylko kwestia administracji, bo ostatnio Ministerstwo Zdrowia z różnych powodów jest bardzo krytykowane, ale przede wszystkim – naszej tradycji. W Starym Testamencie jest wyraźnie napisane, by nieść pomoc, żeby ratować, kogo tylko można. To pewnie jeden z ważniejszych powodów, które decydują o tym, że ochrona zdrowia w Izraelu jest rzeczywiście na bardzo wysokim poziomie.
Czy przynosi to jakieś praktyczne, odczuwalne przez pacjentów skutki?
Jeśli chodzi o onkologię, to myślę, że tak. Rok temu w biuletynie ASCO Post ukazał się artykuł porównujący pięcioletnie przeżycia w 86 krajach. I w tym zestawieniu Izrael osiągnął wysokie 6. miejsce. Jeszcze bardziej znaczące są dane dotyczące spadku śmiertelności. W ciągu ostatnich 20 lat śmiertelność z powodu chorób nowotworowych spadła w Izraelu prawie o 26%. Z drugiej strony jednak minister zdrowia pyta: „Skoro jest tak dobrze, to czego jeszcze chcecie?”.
Chciałbym jeszcze pozostać przy priorytetach. Większość krajów UE rozumie znaczenie walki z rakiem w szerokiej perspektywie zdrowia publicznego i polityki społecznej. Jednak zapobieganie i leczenie chorób nowotworowych cały czas traktowane jest jak kwestia techniczna, związana jedynie z nauką i gospodarką, a nie cywilizacyjne wyzwanie. Jak sytuacja wygląda w Izraelu?
W Izraelu dostrzegalny jest zarówno ten pierwszy, jak i drugi aspekt. Po raz kolejny radioterapia okazuje się dobrym przykładem. Bardzo brakuje nam w Izraelu radioterapeutów, a państwo nie chce inwestować i namawiać młodych lekarzy, by wybrali właśnie tę specjalność. Do tego dochodzi fakt, że w Izraelu radioterapia jest dostępna niemal wyłącznie w publicznych szpitalach i nic nie wskazuje, by miało się to zmienić. Myślę również, że odpowiedzialni za ochronę zdrowia w Izraelu przegapili zmianę pokoleniową. Teraz specjalizację rozpoczyna pokolenie „Y” i ci ludzie zarówno chcą się rozwijać, jak i po prostu dobrze zarabiać.
Czy Ministerstwo Zdrowia Izraela próbuje jakoś rozwiązać ten problem?
Zaproponowano ciekawą koncepcję, którą nazywamy „Full Timer”. Oznacza to, że lekarz zatrudniony w publicznym szpitalu może zarobić więcej niż na „standardowym” etacie, ale ma dodatkowe obowiązki i ograniczenia. Przede wszystkim – nie może przyjmować prywatnie. I to jest bardzo dobre rozwiązanie, bo lekarz ma mniej chorych pod swoją opieką, nie biega między różnymi szpitalami i jeszcze zarabia więcej. Same zalety.
Wróćmy do pozamedycznych aspektów walki z rakiem w Izraelu. Czy dostrzega Pani związek pomiędzy silnie obecną w życiu publicznym tradycją i historią a sposobem prowadzenia walki z rakiem?
Ten związek jest faktycznie bardzo wyraźny. Nie tak dawno przeprowadzono ogólnokrajowy sondaż opinii publicznej, w którym m.in. zadano pytanie o ewentualną zgodę na podniesienie podatków, by zwiększyć faktyczny zasięg ubezpieczenia zdrowotnego. I większość Izraelczyków powiedziała – „Tak. Zgadzamy się na podwyżkę składki, by, ci których na to nie stać, mogli być ubezpieczeni”.
Brzmi zaskakująco, bo w światowych mediach dominuje obraz bardzo podzielonego wewnętrznie Izraela. Jak to zatem wytłumaczyć?
To część naszego historycznego i kulturowego DNA. Ochrona zdrowia powinna być w równym stopniu dostępna dla każdego, kto żyje w Izraelu. Nie chodzi oczywiście o to, by każdy mógł poddać się np. korekcji nosa u najlepszego chirurga plastycznego, bo akurat ma na to ochotę. Idzie o to, by każdy miał taką samą szansę na zdrowie i życie.
Zatem kluczową sprawą – znowu – okazują się pieniądze, a mówiąc bardziej precyzyjnie: ubezpieczenie.
Tak, ale to nie wszystko. Jest jeszcze coś równie ważnego – prawa pacjentów. To jeden z kluczowych aspektów działalności Izraelskiego Stowarzyszenia Walki z Rakiem. Staramy się rozszerzać zasięg praw pacjentów i walczymy o ich przestrzeganie przez wszystkie instytucje ochrony zdrowia. Gdy nie tak dawno okazało się, że jedna z HMO (health maintenance organization) nie pokrywa leczenia substancją, która znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych, natychmiast poprosiłam o spotkanie w Ministerstwie Zdrowia i po kilku dniach okazało się, że problem został rozwiązany. Nie ma zgody na dyskryminację kogokolwiek – i zdrowie nie jest tu żadnym wyjątkiem.
Izraelskie Stowarzyszenie Walki z Rakiem jest bardzo popularne w całym kraju i nie tylko, bo wasi sympatycy wspierają ICA właściwie na wszystkich kontynentach. Jaki jest wasz sposób na wsparcie pacjentów?
Cóż, jesteśmy, obok Mosadu, jedną z najsilniejszych izraelskich marek [śmiech]. Ale mówiąc już całkiem poważnie – od początku lat 50. XX wieku skutecznie wspieramy chorych i ich bliskich w walce z rakiem poprzez projekty społeczne, edukacyjne i szereg aktywności w całym kraju. Niemniej byłoby to o wiele trudniejsze, gdyby nie bardziej generalny klimat solidarności i wsparcia w Izraelu.
Jak ten klimat przekłada się na codzienność pacjentów walczących z rakiem, choćby w związku z powrotem do pracy po zakończeniu leczenia?
To kolejna wyjątkowa cecha polityki społecznej i zdrowotnej Izraela. Oczywiście, zdarzają się pojedyncze przypadki dyskryminacji, ale co do zasady – pracownik, który zachorował otrzymuje bardzo wiele wsparcia w swoim miejscu pracy. Może liczyć na przykład na bardziej elastyczny harmonogram.
Czyli właściwie nie istnieje zjawisko stygmatyzacji z powodu choroby na rynku pracy? Chory, który się leczy, albo wraca po zakończeniu leczenia onkologicznego nie jest pariasem?
Absolutnie nie! Co więcej, w Izraelu funkcjonuje zupełnie wyjątkowa zasada. Każdy pacjent, który wraca do pracy po zakończeniu leczenia, przez rok nie musi płacić podatku. Otrzymuje więc całą pensję i może skoncentrować się na aktywnej rehabilitacji. Można więc powiedzieć, że państwu zależy na jakości życia pacjentów także po zakończeniu leczenia.
Widać to również w projektach realizowanych przez ICA. Gdy pierwszy raz się spotkaliśmy, byłem zdumiony wszechstronnością i kompleksowością waszych inicjatyw, jakbym miał do czynienia z potężną instytucją państwową, a nie „po prostu” organizacją pozarządową.
Izraelskie Stowarzyszenie Walki z Rakiem działa od ponad 60 lat. Mamy 17 oddziałów w samym Izraelu i tysiące wolontariuszy, którzy wspierają nasze działania na całym świecie. Tylko w naszej głównej siedzibie, w której teraz rozmawiamy, co roku odbywa się ponad 1400 różnych wydarzeń, od jogi po kursy zdrowego żywienia dla pacjentów i ich bliskich. Uczestnictwo w nich jest oczywiście bezpłatne.
A jak wygląda w tej chwili ogólna misja w perspektywie bardzo specyficznej kultury Izraela?
Przede wszystkim – to jest nasz główny cel – chcemy zmienić społeczny status choroby nowotworowej. Gdy w grudniu 1982 roku zaczynałam pracę w ICA w dziale edukacji, słowo „rak” było właściwie niewypowiadalne. Od tego czasu sporo się zmieniło i to na lepsze. Co prawda nie wszędzie dzieje się to równie szybko, bo np. w niektórych społecznościach ultraortodoksyjnych cały czas dominuje przekonanie, że rak to „ta choroba” i właściwie najlepiej milczeć. Ale generalnie jest lepiej. Udało nam się pokonać stygmatyzację i wstyd, jaki jeszcze niedawno był nierozerwalnie związany z doświadczeniem choroby nowotworowej.
... bo rak nie ma w sobie tak naprawdę niczego wyjątkowego?
Dokładnie tak. Robimy wszystko, by ludzie nie bali się mówić o raku szczerze i otwarcie. To ważne, bo pozwala spojrzeć na całą sprawę bardziej realistycznie, niż wtedy, gdy jesteśmy uwikłani w często nieprawdziwe wyobrażenia i bardzo bolesne stereotypy Mój pierwszy samodzielny projekt w ICA dotyczył szkolenia pielęgniarek w zakresie samobadania piersi. Teraz już wiadomo, że tamta technika jest nieskuteczna, ale wówczas była to wyjątkowa szansa, by razem z personelem medycznym przełamać mit, że każdy guzek czy zmiana w piersi to rak, a rak zawsze oznacza śmierć.
Udało się?
Cały czas pamiętam wstrząsającą historię sprzed wielu. Po telewizyjnej emisji pierwszego spotu edukacyjnego o raku piersi, nad którym pracowałam dla ICA, zadzwoniła do mnie kobieta. I mówi: „Nawet nie wiesz, ile to, co zrobiłaś, dla mnie znaczy. Ten spot zmienił moje życie”. Powiedziała, że dwa lata temu wyczuła guzek w piersi. I zdecydowała, że ponieważ jest to guzek, to musi to być to też rak, a ona nie chce poddawać się tej okropnej chemioterapii. Zresztą po co, skoro i tak umrze. I przez te dwa lata niczego nie zrobiła i nikomu o tym nie powiedziała. Pomyśl tylko, jak głęboko przerażona była ta kobieta przez całe dwa lata! Żyła jakby kompletnie bez życia, czekając tylko na śmierć.
I ten materiał w telewizji spowodował, że poszła do lekarza?
Przede wszystkim po raz pierwszy „naprawdę” dowiedziała się, że rak może być wyleczalny, że wcale nie musi oznaczać śmierci. Wyposażoną w tę podstawową wiedzę poszła do lekarza i podczas badania okazało się, że to wcale nie rak, tylko zupełnie niegroźna cysta. I nagle zniknęły wszystkie lęki, które dręczyły tę kobietę przez całe dwa lata.
To zupełnie uniwersalna kwestia: walka z rakiem nie jest sprawą wyłącznie medycyny, ale też języka i publicznych wyobrażeń na temat choroby i procesu leczenia. Problem zaczyna się w momencie, gdy, jak w Izraelu, tych języków i wyobrażeń jest bardzo wiele. Jak skutecznie zwiększać świadomość zdrowotną w tak zróżnicowanym społeczeństwie?
To – trzeba przyznać – faktycznie bardzo trudne, ale w naszym Stowarzyszeniu całkiem nieźle sobie z tym radzimy. Regularnie korzystamy z pomocy specjalistów od PR, którzy pomagają nam budować profesjonalną strategię komunikacyjną. Idzie nam przede wszystkim o pozytywny przekaz – by był autentyczny, zrozumiały i godny zaufania dla wszystkich zainteresowanych. To, co robimy, można nazwać zaangażowanym społecznie marketingiem w obszarze ochrony zdrowia.
W Polsce, w ogóle w krajach kulturowo raczej homogenicznych, stosunkowo łatwo jest zbudować zrozumiały przekaz, koncentrujący się na wyzwaniach zdrowia onkologicznego. Ale jak to zrobić w Izraelu, gdzie obok siebie i to nie zawsze zgodnie funkcjonuje wiele bardzo różnych społeczności?
Rak jest bardzo uniwersalną sprawą – tak samo ważną dla Żydów, Arabów czy Druzów. Każdy może zachorować i nieważne jest, czy pochodzi z Jemenu, Etiopii, Odessy, czy urodził się w Tel Awiwie albo Beer Szewie. W ICA pracuje specjalista, który zajmuje się wyłącznie sprawami społeczności arabskiej oraz Beduinów na południu Izraela. Warunek powodzenia jest tu bardzo prosty. Nasz człowiek zna problemy tych społeczności i co najważniejsze – jest znany ludziom, z którymi pracuje. Ufają mu. Podobnie sytuacja wygląda z pracą we wspólnotach ultraortodoksyjnych. Organizując działania, najpierw staramy się dotrzeć do rabina i lokalnych liderów, by zbudować atmosferę zaufania. Oprócz tego przygotowujemy w różnych językach materiały informacyjne adekwatne do kultury, zwyczajów i oczekiwań określonej społeczności.
Jak to głębokie rozpoznanie różnic kulturowych wygląda w praktyce. Czy przekłada się to na przykład na uczestnictwo w programach profilaktycznych?
Podam panu dobry przykład. Izraelskie Stowarzyszenie Walki z Rakiem dysponuje „mammobusem”, który cieszy się ogromnym powodzeniem, gdziekolwiek się pojawia. Zdecydowaliśmy się na tę inwestycję, by rozwiązać problem dysproporcji w uczestnictwie w programach profilaktyki raka piersi wśród różnych grup etnicznych. Zwłaszcza kobiet mieszkających w arabskich społecznościach z dala od dużych miast.
Mniejsze zainteresowanie wśród kobiet z tych społeczności ma Pani zdaniem głównie kulturowe przyczyny?
To raczej prozaiczna sprawa. Dla kobiety, która ma ośmioro dzieci i musi jeszcze zajmować się domem, to jest realny problem, by autobusem pojechać do większego miasta, gdzie wykonywana jest mammografia. Traci z tego powodu cały dzień, bo zazwyczaj nikt jej w domu nie pomaga. Nasz mammobus pozwala ten problem rozwiązać. Dzięki temu od 2011 roku nie ma już różnicy pomiędzy Żydami i izraelskimi Arabami, jeśli chodzi o korzystanie z mammografii.
I zawsze spotykacie się z entuzjazmem mieszkańców?
Czasami wynik przekraczał 100% społeczności, bo kobiety dzwoniły do swoich sióstr, ciotek i kuzynek z informacją, że w ich miejscowości można wykonać badanie. Ale ten sukces nie jest wyłącznie zasługą ICA. Zawsze ściśle współpracujemy z lekarzami rodzinnymi i pielęgniarkami pracującymi na danym terenie. Dzięki temu łatwiej jest zdobyć zaufanie mieszkańców, które jest niezbędne, by efektywnie realizować programy profilaktyczne. Pozwala nam to osiągnąć 70% uczestnictwa kobiet w badaniach mammograficznych – to naprawdę niezły wynik. Zwłaszcza, jeśli spojrzeć na tę liczbę z punktu widzenia etnicznego i kulturowego zróżnicowania Izraela.
Rozmawiał Łukasz Andrzejewski
