Choć cyfrowa rewolucja w ochronie zdrowia dokonuje się co najmniej od dekady, jej założenia wciąż nie mogą się ziścić. Kolejne terminy równają się kolejnym opóźnieniom, a wdrażane rozwiązania jeżą się od błędów. Nic dziwnego, że w środowisku lekarskim rodzi się opór, kiedy z konkretnymi datami zestawia się wprowadzenie nowego e-usprawnienia.
Fot. pixabay.com
Uruchomienie pierwszych elementów realizowanej przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia platformy P1 planowano na koniec 2015 roku. System miał zapewnić lekarzom i pacjentom dostęp do informacji medycznej, e-recept, e-skierowań i e-zwolnień, zaś placówkom ochrony zdrowia – możliwość prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Trzy lata później poszczególne funkcje platformy nadal działają szczątkowo. Rok 2018 ma być jednak przełomem: z jednej strony ZUS wprowadza obligatoryjne e-zwolnienia, z drugiej – rusza w dwóch polskich miastach pilotaż e-recepty.
Trwają prace
Dopytujemy zatem w CSIOZ: na jakim etapie są przygotowania do uruchomienia poszczególnych funkcjonalności platformy?
– Obecnie trwają prace nad Internetowym Kontem Pacjenta, które stopniowo będzie rozbudowywane o nowe funkcjonalności. Jest już ono dostępne w podstawowej formie dla pacjentów biorących udział w pilotażu (e-recepty – przyp. red.). W celu zalogowania się do IKP na portalu www.pacjent.gov.pl wymagane jest uprzednie założenie profilu zaufanego. Przy zalogowaniu należy zweryfikować swój adres e-mailowy oraz numer telefonu, aby móc otrzymywać e-recepty na urządzenia mobilne – wyjaśnia Joanna Borczak, rzecznik prasowy CSIOZ.
Pilotaż e-recepty trwa od lutego br. w dwóch miejscowościach – Siedlcach i Skierniewicach. Zgodnie z harmonogramem, w maju pacjenci powinni otrzymać i zrealizować pierwsze elektroniczne recepty. Z informacji, jakie otrzymaliśmy zarówno w przychodniach, które biorą w pilotażu, jak i w CSIOZ, wynika, że jeszcze w połowie miesiąca system nie został uruchomiony.
– Prowadzone są testy – usłyszeliśmy.
Praca – jak zapewniają przedstawiciele ZUS – wre również przy udoskonalaniu systemu obejmującego e-zwolnienia. Bartłomiej Celejewski, rzecznik prasowy ubezpieczyciela, przekonuje, że 1 lipca br. zakład będzie przygotowany do wprowadzenia e-ZLA.
– Kończymy prace nad zwiększeniem przepustowości serwerów, które mają obsłużyć 23 mln zwolnień rocznie. Prace te zakończą się w drugiej połowie maja. Zakład udostępnia wszystkim zainteresowanym lekarzom specjalne certyfikaty ZUS, które są równoważne z podpisem kwalifikowanym i profilem zaufanym ePUAP. Ponadto dla producentów aplikacji gabinetowych przygotowaliśmy interfejs do wdrożenia e-ZLA, a wkrótce udostępnimy także specjalną platformę testową. ZUS prowadzi więcej działań, niż przewiduje ustawa w tym zakresie – przekonuje Celejewski.
Zarówno e-recepta, jak i e-zwolnienie mają być udostępnione na platformie pacjent.gov.pl.
– Funkcjonalność e-recepty jest elementem Systemu P1, w którym e-recepty są przetwarzane i udostępniane systemom usługodawców, czyli podmiotów leczniczych i aptek oraz pacjentom. Funkcjonalność e-zwolnień jest częścią systemu ZUS, gdzie jest przechowywana. Planowane jest udostępnienie w portalu pacjent.gov.pl również e-zwolnień. E-dokumentacja, czyli elektroniczna dokumentacja medyczna, będzie przetwarzana w Systemie P1, dzięki czemu dostęp do informacji będzie miał zarówno świadczeniodawca, jak i pacjent. Umożliwi to także wsparcie wymiany dokumentacji pomiędzy podmiotami świadczącymi pacjentowi usługi medyczne, przy czym zakładamy udostępnianie jej tylko online – mówi Joanna Borczak z CSIOZ.
Kontrowersje wokół e-zwolnień
Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, z przymrużeniem oka przyznaje, że na szczęście dla niektórych lekarzy, termin obligatoryjności e-ZLA został przesunięty do końca bieżącego roku. Jej zdaniem elektronizacja procesów w ochronie zdrowia jest nieunikniona i w środowisku lekarzy POZ nie stanowi powodu do zmartwień.
Problem w tym, że przy okazji wdrażania nowych funkcjonalności systemu ujawniają się kłopoty organizacyjne i technologiczne. Ale to nie jest pełny obraz sytuacji. Orzeczenia o niezdolności do pracy są dla specjalistów medycyny rodzinnej bardzo wrażliwym obszarem z kilku powodów.
Po pierwsze, są często jedynym powodem wizyty przeziębionego pacjenta, który powinien być w domu i stosować skuteczne leki dostępne bez recepty przez pierwsze dni, a nie przebywać w towarzystwie innych chorych lub jeszcze zdrowych osób oczekujących na wizytę w praktyce lekarza rodzinnego, przyczyniając się do szerzenia się infekcji.
Po drugie, obowiązek oraz sposób wystawienia zwolnień wynika z regulacji systemu zasiłków społecznych, a nie z ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Lekarze rodzinni zmuszeni są do posługiwania się drukami, rozliczania się z nich oraz dostarczania do odpowiednich instytucji, które nie są związane z działalnością medyczną.
– Konieczność ta wzbudza u nas frustrację już od wielu lat i wielokrotnie, chcąc zmienić ten „przeżytek słusznie minionego okresu”, występowaliśmy o zmianę zasad orzekania o niezdolności do pracy. Nie da się ukryć, że system zasiłków społecznych i świadczeń opiekuńczych zupełnie nie nadąża za zmianami społeczno-gospodarczymi oraz nie idzie w parze ze zmianami w pozostałych obszarach funkcjonowania społeczeństwa. Warto przy tej okazji podkreślić, że sama zasada orzekania o niezdolności do pracy jest kontrowersyjna – wyjaśnia Agnieszka Jankowska-Zduńczyk. – Do jej realizacji powinnam dysponować szczegółowymi informacjami: o charakterze stanowiska pracy i istniejących na nim zagrożeń zdrowotnych, formy zatrudnienia oraz faktu opłacania odpowiednich składek na zasiłek chorobowy.
Lekarzom rodzinnym dodatkowo nie podoba się argumentacja dotycząca wdrażania cyfrowych zwolnień. ZUS zamierza w ten sposób „efektywniej kontrolować wystawianie ZLA w celu racjonalizacji wydatków z tytułu zasiłków chorobowych”.
– To tylko pogłębia naszą frustrację i strach przed kolejnymi mitręgami z tytułu tłumaczenia się z czegoś, z czym w ogóle nie powinniśmy mieć do czynienia – rozkłada ręce Konsultant. – Jesteśmy stawiani, jako lekarze rodzinni współpracujący z naszymi pacjentami przez wiele lat i mozolnie budujący obustronne zaufanie, w kontrze do cierpiącego pacjenta z tytułu ochrony interesów finansowych firmy ubezpieczeniowej zbierającej składki. To nie powinna być rola lekarza rodzinnego, a lekarza działającego w interesie firmy ubezpieczeniowej.
Według Jankowskiej-Zduńczyk, oliwy do ognia dolewają lekarze wykonujący zawód w innych częściach systemu, odsyłający pacjentów po ZLA właśnie do POZ.
W takiej sytuacji każdy przymus związany z wystawianiem zwolnienia, czy to papierowego, czy elektronicznego, zawsze będzie wywoływał opór i niezadowolenie.
– Jako lekarz rodzinny z wieloletnią praktyką gorąco namawiam decydentów do pochylenia się nad przestarzałymi, niedostosowanymi do obecnej sytuacji osób pracujących i źle funkcjonującymi przepisami oraz do zmiany zasad, a nie organizacji wykonywania czynności, które nie są czynnościami medycznymi – wskazuje Zduńczyk-Jankowska. – W wielu krajach europejskich istnieje formuła „urlopu zdrowotnego”, który pacjent ma do wykorzystania w określonym czasie, w określonej liczbie dni. Należy poważnie zastanowić się nad wprowadzeniem takiej opcji w naszym kraju.
Certyfikat najwygodniejszy
Jedną z placówek, która bierze udział w pilotażu e-recepty i która od pewnego czasu wystawia już e-zwolnienia, jest przychodnia Centrum Medyczno-Diagnostyczne w Siedlcach. Paweł Żuk, prezes spółki zarządzającej przychodnią, jest zadowolony z faktu, że rewolucja e-recept zaczyna się w jego placówce.
– Zostaliśmy wybrani do pilotażu, ponieważ spełniamy standardy technologiczne. Dokumentację elektroniczną pacjentów prowadzimy od 10 lat. Wszystkie jednostki w naszym mieście spełniają warunki niezbędne do wdrożenia e-recepty – mówi Paweł Żuk.
Mimo że funkcjonalność e-recepty nie została jeszcze uruchomiona, prezes nie traci optymizmu. Jest przekonany, że jeszcze w maju uda się wystawić pierwszą e-receptę.
– E-recepta ma działać w podobny sposób, jak e-zwolnienie. W przypadku e-zwolnień ze wszystkich sposobów walidacji, certyfikat ZUS wydaje się być najlepszym rozwiązaniem, choćby ze względu na łatwość dostępu, bezpłatność i możliwość działania w tle. Używając certyfikatu, lekarz cały czas pozostaje w tle zalogowany do systemu ZUS. Wystawienie zwolnienia równa się jego wysłaniu. Jeśli chodzi o e-receptę, nasz system operacyjny w podobny sposób będzie wypuszczał ją do systemu P1, tak jak dotychczas wysyłał ją do drukarki. Technicznie przycisk „zapisz/wydrukuj” zostanie zastąpiony przyciskiem „wyślij” – wyjaśnia prezes.
Osoby starsze, które nie posiadają internetowego konta pacjenta ani nie obsługują smartfonów, będą miały drukowaną receptę w formie kodu kreskowego.
Dopytujemy jeszcze o e-zwolnienia.
– E-zwolnień wydajemy dużo. Wcześniej system ZUS-owski nie miał funkcjonalności, którą ma obecnie, czyli certyfikatu. To powodowało wydłużenie całego procesu. Musieliśmy wchodzić na zewnętrzną stronę ZUS, gdzie zwolnienia były wystawiane. Poza tym system był mało przyjazny dla użytkowników. Obecnie, kiedy lekarz pracuje na otwartym certyfikacie, nasz system operacyjny z automatu przesyła wystawione zwolnienie do systemu ZUS. To bardzo dobre rozwiązanie – zachwala prezes Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach.
Paweł Żuk przyznaje jednak, że system nie do końca jest przygotowany na ewentualność awarii.
– Zwolnień nie wypisujemy ręcznie od wielu lat. Mieliśmy format cyfrowy, który pozwalał na wdrukowanie zwolnienia w kartkę otrzymaną z ZUS. W nowym rozwiązaniu lekarze nie mają takiej możliwości, mimo że system może działać offline. Rozmawiamy o tym, że w sytuacji awarii internetu musimy mieć jakiś backup. Może to być wydrukowanie zwolnienia albo przygotowanie swojego rodzaju rezerwuaru, do którego trafi e-zwolnienie w chwili awarii i automatycznie zostanie przesłane w momencie przywrócenia połączenia – sugeruje prezes.
Bezpieczeństwo danych
Kolejnym elementem budzącym obawy zarówno po stronie pacjentów, jak i lekarzy, jest bezpieczeństwo przetwarzanych danych, które w nieodpowiednich rękach mogą stać się pożądanym towarem lub niebezpieczną bronią. CSIOZ zapewnia, że wdrożyło szereg zabezpieczeń w kilku warstwach: systemowej (opracowując niezbędne polityki i procedury wynikające z eksploatacji i administrowania systemem), organizacyjnej (wyznaczając osoby odpowiedzialne za administrowanie i eksploatację systemu) i technicznej.
W informacji przesłanej przez CSIOZ czytamy: „Zastosowane mechanizmy kryptograficzne oparte na infrastrukturze klucza publicznego wykorzystywane są m.in. do uwierzytelniania użytkowników i szyfrowania danych. Ponadto uwierzytelnienie komunikatów oparte jest na podpisie cyfrowym zgodnym ze standardem WS-Security. Standard WS-Security polega na szyfrowaniu przesyłanych w postaci XML dokumentów i dostarczeniu informacji związanej z ich bezpieczeństwem. Rozwiązanie takie zapewnia uwierzytelnienie klienta, poufność transmisji oraz niezaprzeczalność przesyłanych danych. Ponadto zastosowano dwustronne uwierzytelnienie systemów zewnętrznych za pomocą szyfrowanego kanału komunikacji 2 WAY TLS. Zadaniem takiego rozwiązania jest zapewnienie poufności oraz integralności przesyłanych danych. Umożliwia ponadto autoryzację oraz szyfrowanie połączenia, dzięki czemu przesyłane w sieci internet informacje są tajne”.
Ponadto, jak wyjaśnia Joanna Borczak, wnioskowanie o dostęp do platformy P1 może być zrealizowane tylko na podstawie uwierzytelnienia osoby wnioskującej.
– W tym celu wykorzystuje się kwalifikowany podpis elektroniczny lub profil zaufany oraz dane dotyczące kontekstu usługodawcy, miejsca udzielania świadczeń i danych pracownika medycznego – wylicza Borczak i zapewnia, że obawy o bezpieczeństwo danych pacjentów są zupełnie niepotrzebne.
Czy kolejne kroki w ucyfrowieniu ochrony zdrowia okażą się skuteczne i efektywne w pracy lekarzy POZ, pokażą najbliższe miesiące.
