Jeżeli do szpitala, który w ogóle nie przestrzega reguł sanitarnych, trafia pacjent zakażony bakteryjnym szczepem lekoopornym NDM (tzw. „superbakterią New Delhi”) i zostaje tam przez 10 dni, to możemy mieć nawet kilkanaście transmisji. Jeśli zasady są rygorystycznie przestrzegane, kończy się to jedną transmisją bądź żadną – mówi dr Tomasz Ozorowski, prezes Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej.
Fot. Przemysław Skrzydło / Agencja Gazeta
Kilka ostatnich przypadków wykrycia zakażeń New Delhi – m.in. w szpitalu w Kołobrzegu – na nowo wywołało medialną burzę na temat zakażeń antybiotykoopornymi drobnoustrojami Klebsiella pneumoniae NDM – czyli szczepem bakterii produkujących beta-laktamazę New Delhi. Okazuje się, że problem znany jest co najmniej od dwóch lat, kiedy to po raz pierwszy odnotowano skokowy wzrost liczby zakażeń. Od tego czasu do Ministerstwa Zdrowia trafiały raporty na temat zagrożenia, ale radykalnych działań nie podjęto do dzisiaj. Tymczasem liczba zakażonych stale rośnie.
Skok liczby zakażeń
Tabele Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów nie napawają optymizmem – w ciągu ostatnich kilku lat liczba zakażonych wzrosła wielokrotnie. W 2013 roku KORLD potwierdził NDM u nieco powyżej 100 osób. W 2017 roku wskaźnik ten wyniósł już ponad 2,4 tys.
Oto jak sytuacja przedstawia się na Podlasiu – do 2014 roku nie zanotowano tam żadnego przypadku, w 2015 roku ledwie 6, natomiast w 2016 roku było ich już 675. Województwo podlaskie jest obecnie na drugim miejscu po mazowieckim pod względem liczby zakażeń New Delhi.
Rok 2018 nie przyniesie przełomu. Nadal najgorzej jest na Mazowszu, gdzie w ubiegłym roku zanotowano 1384 zakażenia.
- W 2018 roku do 10 sierpnia w naszym Ośrodku potwierdziliśmy ok. 1588 izolatów z NDM, głównie Klebsiella pneumoniae (1473 szczepy). Pacjentów będzie mniej, bo zawsze do 10 proc. się powtarza. W województwach sytuacja przedstawia się podobnie jak w roku 2017. Obecnie potwierdzamy szczepy ze wszystkich województw z kolonizacji i z zakażeń, natomiast z województwa mazowieckiego jedynie z zakażeń. Tymczasem szczepów z kolonizacji jest ok 55-60 procent. Szczepy otrzymujemy na zasadzie dobrowolności, więc nie są to pełne dane – poinformowała MP.PL dr Dorota Żabicka, kierownik Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów Narodowego Instytutu Leków.
Ministerstwo Zdrowia otrzymywało kilkukrotnie od konsultanta krajowego oraz z KORLD raporty, symulacje i propozycje działań w zakresie zwalczania zakażeń NDM. Zdaniem ekspertów – nie podjęło skutecznych działań.
Jak mówi dr Tomasz Ozorowski, prezes Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej, zacząć należy od wprowadzania uniwersalnych zasad sanitarnych na oddziałach i kierunkowych działań w szpitalach.
- Podstawą są uniwersalne działania. Jeżeli do szpitala, który w ogóle nie przestrzega reguł sanitarnych, trafia pacjent z NDM i zostaje tam przez 10 dni, to możemy mieć nawet kilkanaście transmisji. Natomiast jeśli zasady są rygorystycznie przestrzegane, to kończy się to jedną transmisją bądź żadną – mówi T. Ozorowski.
Dezynfekcja rąk i badania przesiewowe
Zdaniem prezesa SES, zakażenia „superbakterią” wywróciły dotychczasową wiedzę na temat bezpieczeństwa epidemiologicznego na poszczególnych oddziałach szpitalnych. Okazuje się, że najbardziej niebezpieczne są interny, które są obłożone ponad możliwości.
- Poza tym jeżeli na oddziale wewnętrznym widzimy lekarza, który nie dezynfekuje rąk, ma stary fartuch z długimi rękawami i kieszenie wypchane długopisami i notatnikami, to taka osoba staje się idealnym wektorem rozprzestrzeniania się NDM – mówi Ozorowski i powtarza, że wdrożenie kilku uniwersalnych działań: braku tolerancji dla niedezynfekowania rąk i stetoskopu, kontrolowania rzeczy podręcznych, noszenia fartuchów z krótkimi rękawami – stanowi podstawę w walce z zakażeniami szpitalnymi.
W drugiej kolejności należy wdrożyć działania ukierunkowane, czyli badania przesiewowe i izolację chorych.
- Jeżeli badanie przesiewowe jest dobrze zorganizowane, to jego koszt wcale nie musi być wysoki. Kiedy wprowadziliśmy akcje masowych badań przesiewowych w Poznaniu, to jednostkowy koszt ukształtował się na poziomie 5 zł. Zanim zaczniemy mówić o kosztach, zacząć należy od określenia grupy pacjentów. Natomiast to, jakie będą wskazania do wykonania badań przesiewowych, zależy od sytuacji w regionie. Warszawa jest w takiej sytuacji, że powinno się pobierać wymazy każdemu pacjentowi, który w ciągu ostatniego roku był w szpitalu. Dla warszawskich szpitali oznacza to przebadanie 30 proc. hospitalizowanych pacjentów. W Poznaniu, ponieważ nie mamy tak trudnej sytuacji, wskazania będą inne i możemy mówić o 1 proc. pacjentów albo nawet o ułamku procenta. Inne regiony nie muszą określać tak rygorystycznych wskazań, jak Warszawa, więc potencjalne koszty będą tam znacznie mniejsze – tłumaczy prezes SES.
Raport KORDL zaleca trzypoziomowe działania: na szczeblu ministerialnym, regionalnym i szpitalnym.
- Wszyscy musimy współpracować, bo jeśli choćby jeden szpital zlekceważy sprawę, nie odniesiemy sukcesu na szczeblu regionalnym – mówi Tomasz Ozorowski i przestrzega, że jeżeli wspomniane działania nie zostaną wdrożone już dzisiaj, to za dwa lata na Mazowszu sytuacja będzie trudna do opanowania.
Praca nad rozporządzeniem
Ministerstwo Zdrowia dopiero w kwietniu br. przekazało Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu upoważnienie do opracowania projektu rozporządzenia w sprawie standardów organizacyjnych zwalczania zakażeń szpitalnych. Obecnie trwają nad nim prace. Do rozporządzenia zostanie dołączony załącznik określający standardy organizacyjne zapobiegania zakażeniom szpitalnym.
W odpowiedzi na nasze pytania o podjęte działania w celu ograniczenia zakażeń szpitalnych, resort zdrowia przypomniał, że to kierownicy podmiotów leczniczych zobowiązani są do monitorowania i rejestracji zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, jak również do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Natomiast za monitorowanie aktualnej sytuacji epidemiologicznej w zakresie występowania zakażeń szpitalnych, oraz wzmożenie nadzoru epidemiologicznego poprzez przeprowadzane kontrole odpowiadają powiatowi i wojewódzcy inspektorzy sanitarni.
Ponadto, jak poinformował Krzysztof Jakubiak, rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia, „w celu zwiększenia efektywności działań przeciwepidemicznych podejmowanych w szpitalach poprzez nadzorujące je organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej przekazano wytyczne dotyczące aktualnych zasad higieny rąk, zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji szczepów bakteryjnych pałeczek Gram (-) z rodzaju Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu, NDM, KPC, OXA – 48, oraz kryteria rozpoznawania w szpitalu ogniska epidemicznego powodowanego przez szczepy pałeczek jelitowych Enterobacteriaceae produkujące karbapenemazy - opracowane przez krajowego klonsultanta w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Zalecenia te są aktualne również w odniesieniu do ogółu zakażeń szpitalnych wywołanych przez pałeczki z rodzaju Enterobacteriaceae, a także przez inne pałeczki G (-) np. Acinetobacter i Pseudomonas”.
Dostaliśmy również informację, że przy udziale konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej powołano na terenie województwa mazowieckiego m.in. zespół doradczy ds. ograniczenia rozprzestrzeniania się szczepów Klebsiella pneumoniae wytwarzających karbapenemazy.
Wzmożone kontrole
Dodatkowo przeprowadzane są wzmożone kontrole organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej w szpitalach, które weryfikują wdrażanie i stosowanie przez zespoły ds. zakażeń szpitalnych aktualnych zaleceń i wytycznych.
- Jednym z najczęściej wydawanych zaleceń jest wprowadzenie ścisłego nadzoru nad procedurami higieny rąk i prowadzenie analiz zużycia preparatów dezynfekcyjnych do rąk. Należy podkreślić, że osoby realizujące świadczenia zdrowotne zobligowane są przepisami prawa do należytego i starannego ich wykonania, natomiast sposób ich realizacji leży w obszarze wiedzy medycznej i epidemiologicznej – przestrzega rzecznik prasowy MZ.
Dodaje on, że dużą rolę w zakresie ograniczania skali zjawiska występowania zakażeń szpitalnych odgrywają organy założycielskie i kierownictwo placówek, a także NFZ, które muszą uwzględnić nowe wymagania związane z walką z lekoopornymi patogenami, w tym w szczególności zapewnienie możliwości izolacji, odpowiedniej ilości preparatów dezynfekcyjnych, środków ochrony indywidualnej oraz badań mikrobiologicznych.
- Najtrudniejsza sytuacja ciągle dotyczy szpitali o przestarzałej infrastrukturze, w których m.in brakuje izolatek, a w wieloosobowych salach nie ma osobnych łazienek. Kolejny problem to niedobór personelu medycznego. Zarówno służby epidemiologiczne, jak i szpitale nie bagatelizują problemu, co wyrażone jest skalą badań przesiewowych i wzmożonymi kontrolami oraz szkoleniami z zakresu procedur higienicznych. Najważniejsze wydaje się zwrócenie szczególnej uwagi, także poprzez szeroko zakrojone działania informacyjno-edukacyjne mediów, na problem higieny i dezynfekcji rąk personelu szpitalnego, jak i samych pacjentów i ich bliskich – przekonuje K. Jakubik.
Jakubik wskazuje również na Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. - Zgodnie z jego założeniami i harmonogramem realizowane są zadania, mające na celu wzmocnienie systemów monitorowania zakażeń, w tym szczepów NDM oraz rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej Polski. Skupienie uwagi na ciągłym podnoszeniu wiedzy personelu medycznego w obszarze zakażeń inwazyjnych, ich zwalczania, kontroli oraz leko- i antybiotykoporności pozwala prowadzić skuteczny nadzór nad zakażeniami inwazyjnymi i eliminować ich rozprzestrzenianie – kończy optymistycznie rzecznik prasowy Ministerstwa Zdrowia.
Mniejszym optymistą jest dr Tomasz Ozorowski. Uważa on, że Polska stanowi pole wielu zaniedbań, jeśli chodzi o eliminację zakażeń NDM. I porównuje sytuację polską do brytyjskiej.
- Spotykamy się z opinią, że taki sam problem istnieje we wszystkich krajach. To nieprawda. Sytuacja w Polsce jest bezprecedensowa. Okazuje się np., że cała Wielka Brytania miała mniej zachorowań niż sama Warszawa. Poza tym przeprowadziliśmy badania genetyczne i wiemy, że w kraju mamy do czynienia głównie z jednym szczepem. W Wielkiej Brytanii jest ich wiele. Oznacza to tyle, że tamtejsze szpitale szybciej i skuteczniej radzą sobie z tym problemem. U nas jest to przede wszystkim jedna bakteria, która została przeniesiona między miastami. Śledziliśmy, w jaki sposób Klebsiella przenosi się między szpitalami. Okazuje się, że mamy do czynienia z potworem, który bardzo szybko się przenosi, jest odporny na wszystkie antybiotyki i może przenosić gen oporności na inne drobnoustroje – zauważa ekspert.
