Ministerstwo Zdrowia pracuje nad przepisami, które mają umożliwić pacjentom refundację części wydatków poniesionych na prywatne leczenie, jeśli kolejka do świadczeń w systemie publicznym okaże się zbyt długa. – Tam, gdzie również w sektorze prywatnym mamy długie terminy oczekiwania na świadczenie, wielkich efektów trudno się spodziewać. Nie mamy „armat”, czyli lekarzy – mówi dr Tadeusz Jędrzejczyk z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.
Dr Tadeusz Jędrzejczyk. Fot. Włodzimierz Wasyluk
Małgorzata Solecka: Ministerstwo Zdrowia pracuje nad przepisami, które mają umożliwić pacjentom refundację części wydatków poniesionych na prywatne leczenie, jeśli kolejka do świadczeń finansowanych w systemie publicznym okaże się zbyt długa. To dobry pomysł?
Dr Tadeusz Jędrzejczyk: Przede wszystkim to pomysł nienowy. O takim rozwiązaniu wspominał już jakiś czas temu obecny szef Funduszu Andrzej Jacyna. W ostatnich miesiącach na sztandary wyciągnęła go Wiosna Roberta Biedronia. Można byłoby powiedzieć zatem, że mamy porozumienie co do kierunku ponad podziałami.
Polska wzorowałaby się na systemie duńskim, w którym pacjent ma gwarancje uzyskania świadczenia w ciągu 30 dni, a gdy w systemie publicznym musi czekać dłużej, może skorzystać z prywatnych usług medycznych, których koszt jest refundowany.
System duński jest systemem budżetowo-samorządowym, zupełnie inaczej skonstruowanym. Ja widzę raczej podobieństwa do rozwiązań francuskich i belgijskich – obydwa kraje stosują je od wielu, wielu lat. Są to systemy oparte na powszechnym ubezpieczeniu, w których generalnie obowiązuje model częściowego refundowania świadczeń medycznych przez ubezpieczyciela, a częściowo – współpłacenia, w dodatku post factum. Pacjent, który korzysta z porady specjalisty, płaci za nią z własnej kieszeni, a następnie rozlicza się z płatnikiem. Zwykle otrzymuje zwrot ok 60-75 proc. kosztów, ale z zastrzeżeniem, że nie może to być więcej niż X euro.
Oczywiście, w grę wchodzą jeszcze różne dodatkowe ubezpieczenia, dzięki którym spora część mieszkańców tych krajów nie odczuwa tak boleśnie ubytku w portfelach po wizycie u lekarza, bo część odzyskują z powszechnego, obowiązkowego ubezpieczenia, część od firmy/ubezpieczalni, w której się ubezpieczają dodatkowo. We Francji można także szukać pomocy u lekarzy udzielających porad według cennika ubezpieczalni.
Może warto więc iść tą drogą. Obydwa systemy plasują się w czołówce światowej – zarówno jeśli chodzi o efektywność, jak i zadowolenie konsumentów. W obu krajach nie ma też, zasadniczo, kolejek do świadczeń.
Na pewno są to systemy prokonsumenckie, ale nie są pozbawione wad. Generalnie wydaje się, że przy ilości środków jakie mamy do dyspozycji – nieporównanie mniejszych niż Francja czy Belgia – znacznie korzystniejszym rozwiązaniem byłoby wprowadzanie rzeczywistych rozwiązań z zakresu opieki koordynowanej, o której się bardzo wiele mówi…
… ale za słowami nie idą czyny?
Słów w naszym kraju nigdy nie brakowało… Tymczasem trzeba byłoby zacząć od podstaw. Czyli po pierwsze „dozbroić” podstawową opiekę zdrowotną, tak by zarówno pod względem kadrowym, finansowym jak i kompetencyjnym rzeczywiście mogła przejąć większość pacjentów i zredukować ich zbyt duży w tej chwili napór na opiekę specjalistyczną. Po drugie, przekierować strumień pacjentów ze szpitali do poradni specjalistycznych.
Nie widzę, przynajmniej w tej chwili, intensywnych systemowych działań w tym kierunku chociaż trzeba uczciwie zauważyć, że realizowany jest obecnie, za środki unijne, pilotaż POZ Plus, który do pewnego stopnia w tym kierunku zmierza. Chociaż oczywiście podniesienie stawek w POZ podniosło atrakcyjność pracy w przychodniach – i jednocześnie utrudniło funkcjonowanie szpitalom, których kadry zasiliły opiekę podstawową.
Innym przykładem jest premia do ryczałtu szpitalnego pod warunkiem zwiększenia udziału świadczeń ambulatoryjnych. Tu również sprawa rozbija się o niedobór kadr.
Propozycja ministerstwa, jeśli zostanie oficjalnie przedstawiona, ma szansę na pozytywny odbiór wśród pacjentów?
Nie znamy szczegółów, a od nich bardzo wiele zależy. Natomiast już w tej chwili widać wiele znaków zapytania. W jaki sposób miałoby to skrócić kolejki w takich specjalizacjach jak psychiatria dziecięca, gdzie już w tej chwili na prywatną wizytę czeka się nawet kilka miesięcy, czy endokrynologia? Tam, gdzie również w sektorze prywatnym mamy długie terminy oczekiwania na świadczenie – dotyczy to przede wszystkim konsultacji specjalistycznych – wielkich efektów trudno się spodziewać, bo nie mamy „armat”, czyli lekarzy.
Można się zresztą spodziewać, że rozwiązanie, o którym rozmawiamy, zostanie wprowadzone tylko w bardzo wąskich zakresach świadczeń. Na przykład w odniesieniu do świadczeń nielimitowanych – jak uwolnione ostatnio operacje zaćmy, badania TK czy RM. To byłoby zresztą logiczne, bo przecież kolejki do części świadczeń wynikają nie z czego innego, tylko właśnie z limitów, o wysokości których decyduje (a właściwie może do pewnego stopnia decydować o ich profilu) Fundusz.
Załóżmy, że pacjenci zyskują możliwość uzyskania częściowej refundacji operacji zaćmy wykonanej w placówce prywatnej, bo „na NFZ” musieliby czekać za długo.
Już w tej chwili mogą uzyskać taką refundację, jeśli tylko wyjadą za granicę, na przykład do Czech. To na pewno jest nielogiczne, że wykonanie takiej operacji w Polsce w podmiocie prywatnym wiąże się z koniecznością poniesienia pełnych kosztów bez możliwości uzyskania choćby częściowego zwrotu.
Wydaje się, że pomysł ministerstwa przynajmniej częściowo jest związany z chęcią zmniejszenia wyjazdów polskich pacjentów na leczenie za granicę, za które Fundusz musi płacić. Pieniądze zostaną w Polsce.
I tu dochodzimy w sumie do sedna, czyli do pieniędzy. Rozwiązanie propacjenckie i prokonsumenckie, jeśli nie ma być zabiegiem czysto propagandowym, musi kosztować. Limit, do którego pacjent będzie mógł uzyskać refundację, nie może być pozorny.
Czyli?
Dziś na rynku konsultacja specjalisty kosztuje od 150 do nawet 400 złotych. NFZ ma swoje wyceny i za różne rodzaje wizyt płaci różnie. Generalnie za wizyty pakietowe, które obejmują, oprócz porady, również badania diagnostyczne, NFZ płaci stawki niemal zbliżone do rynkowych. Największy rozziew między „rynkiem” a stawkami Funduszu jest w przypadku zwykłych wizyt. W jaki sposób zostanie rozwiązana kwestia ustalenia limitu refundacji? Moim zdaniem powinna się tym zająć AOTMiT.
W medycynie znamy pojęcie skutków ubocznych, działań niepożądanych. Występuje ono również w ochronie zdrowia i podejmując decyzje warto o tym pamiętać. Na pierwszy rzut oka takim działaniem niepożądanym omawianego projektu, czy też raczej pomysłu, jest wykluczenie pacjentów uboższych, których nie stać na wyłożenie gotówki i oczekiwanie na refundację części środków. Będą oni skazani na dłuższą kolejkę. Nie jestem pewny, czy to rozwiązanie jest, krótko mówiąc, konstytucyjne.
Można oczywiście uniknąć tego zarzutu poprzez dodatkowe zasilenie jednostek pomocy społecznej, mających najlepsze rozeznanie i narzędzia wsparcia najuboższych, które w takich sytuacjach dodatkowo wspierałyby pacjentów.
Czy stawki w placówkach prywatnych pójdą w górę, skoro do części wizyt dopłacałby NFZ? A co z placówkami publicznymi? Może ministerstwo chce, by to rozwiązanie było swoistym biczem na publicznych świadczeniodawców? Motywującym do lepszej organizacji pracy, większej wydajności?
Taki efekt jest nieunikniony z dwóch powodów. Po pierwsze, wspomniane już braki kadrowe, które nie są pustym frazesem tylko codziennością wielu szpitali i poradni. Naprawdę trudno o pozytywne działanie takiego motywatora. Bo, wbrew temu, co mogą sądzić politycy, część szpitali nie dlatego zlikwidowała poradnie AOS, bo taki był kaprys dyrektora, ale dlatego, że zwyczajnie brakuje lekarzy do obsady dyżurów na oddziałach. Utrzymanie oddziałów jest dla szpitala priorytetem. Kółko się zamyka.
Druga przyczyna jest równie istotna. Wysoki społeczny prestiż innych niż lekarze rodzinni specjalistów oznacza, przy dopłatach, dalszy wzrost popytu. Od razu uprzedzam specjalistów, że po naturalnym, „rynkowym” podniesieniem cen na skutek tego zwiększenia, szybko mogą też przyjść oskarżenia o... spekulację na zdrowiu pacjentów. Jest też całkiem prawdopodobny powrót do pomysłu silniejszego rozdziału rynku publicznego od prywatnego, to znaczy – lekarz będzie musiał wybrać, na którym chce działać.
Oczywiście najwięcej na zmianach zyskają podmioty komercyjne, które – w przeciwieństwie do małych praktyk – mogą sprawniej przygotować szeroką ofertę. Proszę przy tym mnie źle nie zrozumieć – to nie jest ocena etyczna. Po prostu część pieniędzy zacznie trafiać do podmiotów prywatnych, zmniejszy się proporcjonalnie strumień finansowy płynący do szpitali i innych placówek działających na podstawie kontraktu. To będzie się musiało odbić na ich sytuacji finansowej, która już obecnie, z innych powodów, jest trudniejsza, a ich zadłużenie już wzrosło w ciągu kilku lat o (nominalnie) 30 proc.
Ministerstwo Zdrowia bierze to pod uwagę?
Niedługo zapewne będziemy z uwagą czytać Ocenę Skutków Regulacji dołączoną do projektu, o którym rozmawiamy. Oczywiście formalnie „mamy” pieniądze w ustawie 6 proc., a jeszcze istotniejsze, od czterech lat sytuacja i budżetu państwa i NFZ jest bezprecedensowo dobra dzięki szybkiemu wzrostowi gospodarczemu, rekordowo niskiemu bezrobociu oraz pracownikom zza granicy.
Jednocześnie mamy też ryzyko nie tylko w postaci nieuniknionego spowolnienia wzrostu, ale też zgody, prawdziwie „ponad podziałami”, na dalsze podnoszenie wydatków socjalnych.
Ta „zgoda ponad podziałami”, jak rozumiem, to po prostu rozbudzone oczekiwania co do wzrostu wydatków?
Tak. Jednocześnie uderzająca jest absolutna cisza, jeśli chodzi o nieuniknione w takim przypadku podnoszenie podatków. Innymi słowy, jak zwykle, prawdziwe rozwiązania są na ulicy Świętokrzyskiej, a nie Miodowej. W Ministerstwie Finansów, nie Ministerstwie Zdrowia.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
