Protesty pracowników, w tym środowiska lekarskiego, gwałtowny wzrost płac, a więc i kosztów dla szpitali i poradni, przepisy umożliwiające zatrudnianie kadr medycznych spoza UE, nowe źródła przychodów dla NFZ... Co za 12 miesięcy uznamy za zjawisko, które zdeterminowało rok 2020 w ochronie zdrowia?
Fot. pixabay.com
Czego nie będzie
Łatwiej jest odpowiedzieć na pytanie, czego nie będzie. Po pierwsze, w 2020 roku nie będzie debaty „Wspólnie dla zdrowia” – ani żadnej innej o podobnym charakterze. Było, minęło. Szuflada ministra zdrowia zapełniła się eksperckimi rekomendacjami. Czy i kiedy – oraz w jakim zakresie – minister z nich skorzysta, nie wiadomo. Nie będzie więc – to akurat dobra wiadomość – poczucia traconego przy okazji tego typu przedsięwzięć czasu – w sytuacji, gdy wszystkie znaki na niebie i ziemi wskazują, że czas (na podejmowanie decyzji dotyczących przyszłości systemu) nieuchronnie się kurczy.
Czy takie decyzje zapadną? Część już została zapowiedziana: dość nieoczekiwanie (minister zdrowia długo twierdził, że Polacy nie chcą żadnych nowych obciążeń podatkowych i parapodatkowych) zaczęto głośno mówić, i to z podawaniem terminów, o tzw. podatku cukrowym – obciążeniu napojów słodzonych, ale też tzw. alkoholowych małpek oraz (!) suplementów diety opłatami, które mają zasilić budżet państwa, ale też finanse NFZ. Rząd będzie twierdzić, że nie chodzi o pieniądze, ale o zdrowie społeczeństwa. Bo, padają argumenty, np. producenci napojów będą mogli zmienić receptury i dodawać do swoich produktów mniej cukru, unikając wówczas płacenia podatku od grzechu.
W sytuacji, gdy Narodowy Fundusz Zdrowia nie będzie mógł liczyć na tak wysoką „górkę” ze składki zdrowotnej, jaką odprowadzający składki zafundowali płatnikowi w tym roku (ponad cztery miliardy złotych poza wszelkimi planami), byłby to jednak efekt nie do końca pożądany. Nie od dziś wiadomo, że polscy politycy – również ci, którzy zajmują się ochroną zdrowia – preferują perspektywę krótkoterminową, zwłaszcza gdy chodzi o przychody i wydatki.
Po drugie, nie będzie wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, na pewno zaś takiego, który byłby w stanie zrekompensować gwałtowny wzrost kosztów po stronie placówek medycznych. Czy pula środków nominalnie wzrośnie? Oczywiście. Nie przełoży się to jednak w najmniejszym stopniu na lepsze finansowanie świadczeń zdrowotnych. Przeciwnie – publiczne placówki muszą się liczyć z narastającymi problemami ze zrównoważeniem swoich budżetów. – Będziemy mieć do czynienia z postępującym upadkiem publicznej ochrony zdrowia, gdyż z powodu jej niewystarczającego finansowania oraz wzrostu płacy minimalnej szpitale będą zadłużać się na jeszcze większą skalę. Doprowadzi to do zamknięcia dużej liczby placówek ochrony zdrowia, oddziałów szpitalnych, przychodni – przewiduje Bartosz Fiałek z Zarządu Krajowego OZZL.
Zadłużenie publicznych szpitali będzie narastać. - Na razie nie widać żadnych przesłanek, żeby ten trend mógł być zahamowany. Nie ma też spójnej koncepcji, jak z tym wyzwaniem sobie poradzić. Tymczasem akurat w tym przypadku jedyną drogą jest zwiększenie kompetencji na poziomie podmiotu leczniczego oraz lokalnych i regionalnych samorządów. Trzeba jednak pamiętać, że kwotowo spory udział w generowaniu długów mają szpitale ministerialne i kliniczne – zwraca uwagę dr Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, obecnie zajmujący się problemami ochrony zdrowia w Pomorskim Urzędzie Marszałkowskim.
Z wypowiedzi przedstawicieli rządu wynika, że jeśli zaczną się prace nad zakwestionowanym przez Trybunał Konstytucyjny przepisem, obarczającym samorządy wyłączną odpowiedzialnością za sytuację finansową szpitali, na pewno nic się nie zmieni, bo czas jaki dali sędziowie – osiemnaście miesięcy – zostanie wykorzystany do końca. Zmiany przepisów – nie jest przesądzone, w jakim kierunku – można się więc będzie spodziewać dopiero późną wiosną 2021 roku.
Większość osób, którym zadaliśmy pytanie o trendy 2020 roku w ochronie zdrowia, wskazała na rosnącą rolę sektora prywatnego. - Z powodu jeszcze gorszej dostępności do świadczeń zdrowotnych w publicznym systemie opieki zdrowotnej coraz lepsze chwile przeżywać będzie sektor prywatny. Partia rządząca, deklarując, że nie ma możliwości wprowadzania dopłat do świadczeń zdrowotnych, przerzuca tym samym odpowiedzialność za dostępność do leczenia na pacjentów i lekarzy – uważa Bartosz Fiałek.
– Nastąpi jeszcze mocniejszy wzrost znaczenia sektora prywatnego – wtóruje mu Damian Patecki z Porozumienia Rezydentów OZZL. Podobne przewidywania, choć z nieco innym uzasadnieniem, ma Jarosław Kozera, ekspert ds. zarządzania w ochronie zdrowia. – Będzie postępować konsolidacja sektora prywatnego, a Narodowy Fundusz Zdrowia będzie częściej korzystał z oferty tego sektora w celu zmniejszenia kolejek – ocenia. To by oznaczało (już „po trzecie”), że nie będzie – i to dobra wiadomość – postępującej etatyzacji systemu, która w 2015 roku wydawała się wręcz nieuchronna (wobec zapowiedzi i programu PiS).
Czy system przetrwa? Łukasz Jankowski, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie, nie ma wątpliwości: - Wbrew czarnowidztwu system nie upadnie. Będzie kontynuowana strategia gaszenia pożarów. Być może pojawi się refundacja leczenia zgodnego z EBM dla kilku grup pacjentów, ale nie nastąpi szeroka poprawa dostępności do świadczeń ani standardów leczenia – przewiduje, dodając, że jego zdaniem zamkniętych zostanie „na dziko”, bez planu, kilkaset oddziałów szpitalnych.
Co będzie
Nie będzie bizantyjskich debat, spektakularnego i odczuwalnego dla systemu wzrostu nakładów, a etatyzacja systemu mocno wyhamuje, system wpadnie w turbulencje, ale nie upadnie. Co więc będzie?
Tu jest jeden pewnik: nastąpi gwałtowny wzrost płac. Już 1 stycznia rośnie płaca minimalna, a w życie wchodzą przepisy zakazujące wliczania dodatku stażowego do wynagrodzenia zasadniczego. To zaś oznacza, że starsi pracownicy nawet na najgorzej opłacanych stanowiskach otrzymają o kilkaset złotych wyższe pensje. To musi uruchomić lawinę roszczeń, ale i podwyżek – dyrektorzy szpitali wprost przyznają, że nie do pomyślenia jest zburzenie siatki płac w placówkach. Wyższe pensje będą musieli otrzymać wszyscy.
Ciekawostka: o tym, że zaczynająca karierę zawodową pielęgniarka po studiach nie powinna zarabiać mniej, niż otrzymuje salowa bez wykształcenia, ale z 30-letnim stażem pracy, wie każdy dyrektor szpitala. Czy weźmie to pod uwagę Ministerstwo Zdrowia, ustalając wynagrodzenie lekarzy stażystów? No i kwestia absolutnie podstawowa: wzrost płac byłby znakomitą wiadomością na początek roku, gdyby nie fakt, że nie będzie on miał pokrycia w przychodach publicznych placówek. – Pogłębi się kryzys szpitali, zwłaszcza powiatowych – przewiduje Jarosław Kozera.
Naciski na wzrost płac będą mieć miejsce zarówno na szczeblu placówek, jak i centralnie. Wiadomo, że lekarze od kilku tygodni przygotowują się do „renegocjacji” porozumienia z 2018 roku. Skąd cudzysłów? Tak naprawdę nie wiadomo, czy mają to być renegocjacje, czy rozmowy oceniające realizację porozumienia, czy po prostu – wzajemna wymiana ciosów albo litania skarg i zażaleń, zwłaszcza ze strony partnerów społecznych. Renegocjacje sugerowałyby nowe uzyski – tymczasem wiele zapisów sprzed dwóch lat nie zostało zrealizowanych. A jeśli zostały zrealizowane, to w sposób wypaczający intencje tych, którzy z ministrem Łukaszem Szumowskim negocjowali.
Koronny przykład to oczywiście nakłady na ochronę zdrowia, które „rosną” w tempie narzuconym przez regułę N-2, czyli – przynajmniej do 2019 roku – relacja wydatków publicznych do bieżącego PKB nie zmienia się, oscylując wokół 4,5 proc. Można się spodziewać, że jeśli dojdzie do rozmów – na razie Ministerstwo Zdrowia nie wykonało żadnego gestu, który miałby doprowadzić do „renegocjacji” – ta kwestia zostanie podniesiona. I – to również jest pewnik – lekarze usłyszą to, co wszyscy słyszymy już trzeci rok: nakłady na ochronę zdrowia rosną w niespotykanym tempie, szybciej niż PKB, miliardy złotych spływają do NFZ, a płatnik przekazuje je świadczeniodawcom, co powinno skrócić kolejki i poprawić kondycję finansową szpitali. Jeśli tak się zaś nie dzieje, to cóż – widocznie winne jest złe zarządzanie.
Że niemożliwe? Ależ tak – właśnie w ten sposób resort zdrowia tłumaczy już nie tylko kwestię długów szpitali, ale również problemy z dostępem do lekarzy. W wywiadzie dla Telewizji Trwam, w którym minister Łukasz Szumowski uraczył opinię publiczną informacją, że w Polsce z pacjentami pracuje 480 tysięcy lekarzy, powiedział również: - Trzeba zastanowić się, dlaczego taka liczba lekarzy nie przekłada się na taką dostępność, jaką byśmy chcieli. Odpowiedzi jest rzeczywiście wiele, to jest skomplikowany proces. Będziemy tak kierować strumieniem finansowania i regulacji, żeby ta dostępność była coraz większa.
Co minister miał na myśli? Być może dowiemy się już wkrótce.
To, co można uznać za pewnik, to narastająca frustracja środowiska lekarskiego. Widać symptomy. W końcówce 2019 roku ukonstytuowało się Porozumienie Chirurgów OZZL. Struktura pozioma, celująca w specjalistów (i rezydentów) zabiegowych. Trudno nie dostrzegać podobieństwa ze Związkiem Zawodowym Anestezjologów, który dwie dekady temu dał się rządzącym mocno we znaki. Tu „poziomka” zapowiada lojalność wobec OZZL, jednak najwyraźniej chce jeśli nie pokonać, to obejść słabość związku, jaką jest inercja. I – to akurat nie wyłączny problem lekarzy – słabe uzwiązkowienie. Doświadczenie mówi, że nic nie łączy tak dobrze, jak wspólny, dobrze identyfikowalny, interes. Jeśli pomysł wypali, Porozumienie Chirurgów może okazać się skuteczną bronią lekarzy w walce z systemem (i o system).
Duże nadzieje budzi „praca u podstaw”. Przez całe lata tolerowana sytuacja, w której lekarz-specjalista tracił – mniej lub bardziej bezpośrednio – finansowo na dokładnej diagnostyce pacjenta, właśnie zmierza do szczęśliwego finału. Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że Fundusz zmieni zapisy w umowach, by ukrócić proceder. Nie byłoby zmiany, gdyby nie znalazł się odważny lekarz (Bartosz Fiałek), który powiedział: „Król jest nagi”. Czas pokaże, czy takie – wydawałoby się niewielkie – impulsy przełożą się w większą zmianę systemu.
Czas pokaże również, czy faktem staną się zapowiedzi, które trudno dziś uznać za pewnik. Wśród nich na pierwszy plan wysuwa się oczywiście jeśli nie zapowiadany, to na pewno brany pod uwagę protest lekarzy. Tu rokowania, by użyć medycznej nomenklatury, są pesymistyczne. Rok 2019 pokazał raczej, że mobilizacja środowiska jest śladowa. Po entuzjazmie z 2017 roku (który też nie przełożył się na wielkie liczby, gdy przyszło do konkretów, czyli wypowiadania klauzuli opt-out), nie ma śladu. Zaś Ministerstwo Zdrowia może mieć w zanadrzu kontrargumenty. Może zaoferować podwyżki (raczej niewielkie) rezydentom i specjalistom. Może wreszcie do woli grać ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, którą mijający rok zostawia w spadku swojemu następcy.
Minister zdrowia w tej sprawie wydaje się rozgrywać partię szachów sam ze sobą. Z jednej strony – projekt ustawy otwierający rynek pracy dla specjalistów ze wschodu, z drugiej – zapewnienia, że w Polsce lekarzy nie brakuje, ba – mamy ich pod dostatkiem.
Grając samemu przeciw sobie łatwo popełnić błąd. Lekarze mogliby przynajmniej spróbować przejąć miejsce przy szachownicy, stwierdzając, że ustawę – z otwarciem rynku pracy włącznie – przyjmują z otwartymi ramionami. Wydaje się bowiem, że resort zdrowia tym otwarciem rynku pracy (a więc, w perspektywie, osłabieniem pozycji negocjacyjnej polskich lekarzy) chce trzymać w szachu tych, którzy byliby w stanie zagrać ostrzej. Tymczasem wszystkie znaki na ziemi i niebie wskazują, że jeśli znajdą się chętni do pracy w Polsce, będzie ich raptem kilka tysięcy. To nie jest liczba, która rozwiąże problemy kadrowe. To nie jest liczba, która przechyli szalę na korzyść resortu zdrowia, która cokolwiek zmieni w układzie sił.
W kategorii „może się stanie, choć niekoniecznie” trzeba też wskazać plany i ambicje Senatu, którym rządzi opozycja. Są, w obszarze ochrony zdrowia, znaczące. Czy jednak wytrzymają w starciu z codziennością machiny legislacyjnej? Na dziś widać, że przynajmniej początek kadencji nie będzie dynamiczny. Rząd i partia rządząca wstrzymują ofensywę legislacyjną – i takiego stanu rzeczy można spodziewać się aż do wyborów prezydenckich. W pierwszych miesiącach roku zaplanowano po jednym posiedzeniu Sejmu. Mało. Bardzo mało. Wcale nie dlatego, że nie ma projektów, które PiS chciałby przeprowadzić. Po co jednak dawać paliwo opozycji, zwłaszcza Lewicy, dysponującej bronią atomową w postaci Adriana Zandberga, który w debacie nad exposé przyćmił nie tylko premiera Mateusza Morawieckiego, ale wszystkich innych mówców razem, nomen omen, wziętych.
Dynamika wydarzeń 2020 roku – nie tylko w ochronie zdrowia oczywiście – zależy od wyniku wyborów prezydenckich. Jeśli wygra Andrzej Duda, rządowi będzie łatwiej przeprowadzać swoje projekty. Jeśli „żyrandol” przejmie opozycja, PiS znajdzie się w wyjątkowo trudnym położeniu. Do późnej wiosny w interesie partii rządzącej jest więc łagodzenie sporów, wręcz – niedopuszczanie do nich. Wnioski, dla ochrony zdrowia, nasuwają się same.
