Wprowadzone w marcu 2021 roku rozwiązania w zakresie organizacji teleporad wywołały konieczność ich oceny pod kątem ingerencji w ustawowe prawa pacjenta oraz w uprawnienie (i jednocześnie obowiązek) lekarzy do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie posiadanych kwalifikacji zawodowych.
Fot. pixabay.com
Telemedycyna w Polsce
Komunikacja za pomocą środków porozumiewania się na odległość nieodwracalnie wkroczyła w sferę prywatną jak i publiczną, a co za tym idzie – również w świat medycyny. Już ustawa z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw dopuściła udzielanie świadczeń zdrowotnych za pomocą systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, jednakże dopiero w 2019 roku do katalogu świadczeń gwarantowanych wprowadzono porady i wizyty udzielane na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Rozkwit telemedycyny znacznie przyspieszyła epidemia Sars-Cov-2 – już sama forma teleporady zmniejsza ryzyko zakażenia, stanowiąc dodatkowy element walki z epidemią.Kolejne regulacje dotyczące teleporad zostały wprowadzone Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 12 sierpnia 2020 r. w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (dalej: r.s.o.t.).
Zastosowanie telemedycyny w opiece nad pacjentami jest więc usankcjonowane przepisami polskiego prawa i pozostaje zgodne z aktualną wiedzą medyczną.
Teleporady w POZ
W niniejszym artykule skupimy się na omówieniu funkcjonowania teleporady w POZ w kontekście regulacji wprowadzonych Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 5 marca 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego teleporady w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (dalej: nowelizacja r.s.o.t.), które budzi niemałe kontrowersje w środowisku lekarskim oraz znacząco wpływa na możliwość korzystania z teleporady przez pacjentów.
Wszyscy świadczeniodawcy realizujący umowę o udzielanie świadczeń w rodzaju POZ w zakresach: lekarz POZ, pielęgniarka POZ lub położna POZ oraz nocna i świąteczna opieka medyczna są zobowiązani do udzielania porad na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności w wymiarze nie mniejszym niż dwie godziny tygodniowo dla każdego z rodzajów ww. świadczeń.
Kiedy obowiązkowo wizyta stacjonarna?
W nowelizacji r.s.ot. która weszła w życie z dniem 16 marca 2021 roku, przewidziano że wyłącznie w bezpośrednim kontakcie z pacjentem mają być realizowane świadczenia:
- w przypadku gdy pacjent albo jego opiekun ustawowy nie wyraził zgody na realizację świadczenia w formie teleporady, z wyjątkiem wizyt w zakresie wystawienia recepty niezbędnej do kontynuacji leczenia lub zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne jako kontynuacji zaopatrzenia w wyroby medyczne, a także związanych z wydaniem zaświadczenia,
- podczas pierwszej wizyty realizowanej przez lekarza, pielęgniarkę lub położną POZ, wskazanych w deklaracji wyboru,
- w związku z chorobą przewlekłą, w przebiegu której doszło do pogorszenia lub zmiany objawów,
- w związku z podejrzeniem choroby nowotworowej,
- dzieciom do 6. roku życia poza poradami kontrolnymi w trakcie leczenia, ustalonego w wyniku osobistego badania pacjenta, których udzielenie jest możliwe bez badania fizykalnego.
Powyższe ograniczenia nie dotyczą świadczeń udzielanych pacjentom podejrzanym o zakażenie wirusem COVID-19, co jest uzasadnione zapobieganiem rozprzestrzenianiu się epidemii. Ponadto nowelizacja r.s.o.t. określa wymóg przekazywania przez świadczeniodawców do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia informacji o udzielonej poradzie przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Regulacja ta ma na celu umożliwienie rozróżnienia teleporad od porad udzielanych w bezpośrednim kontakcie z pacjentem, a przez to weryfikowanie prawidłowości realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie POZ.
Katalog wykluczeń uwzględnia więc możliwość nie wyrażenia zgody na teleporadę przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Kolejne wymienione w nowelizacji r.s.o.t. przypadki obligatoryjnego wyłączenia z realizacji teleporady zostały opracowane (zgodnie z treścią uzasadnienia do przedmiotowej nowelizacji), „celem dodatkowego zabezpieczenia grup pacjentów o najbardziej zróżnicowanych i zintensyfikowanych potrzebach zdrowotnych”.
Uwagi do założeń ostatniej nowelizacji standardu organizacyjnego teleporady w ramach POZ
Pierwszą refleksją, która nasuwa się po przeczytaniu nowelizacji r.s.o.t. jest wrażenie niespójności i chaotyczności regulacji. Projekt tej nowelizacji przewidywał ograniczenie teleporad dla dzieci do ukończenia 6. roku życia oraz osób powyżej 65 z wyłączeniem przedłużania recept, wystawiania zaświadczeń. Po fali krytyki jaka spadła na ustawodawcę w związku z tworzeniem kryteriów oderwanych od wskazań medycznych, arbitralnym ingerowaniem w kompetencje lekarzy i ograniczeniem konstytucyjnych praw gwarantujących równość dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, projekt uległ zmianie poprzez rezygnację z górnej granicy wiekowej dla teleporady i dodanie szeregu wyłączeń. Zmiany te jednak wprowadzono w sposób nieuporządkowany, bez publicznych konsultacji ich zakresu i de facto – większość zarzutów podniesionych w kierunku projektu nowelizacji r.s.o.t. – pozostaje nadal aktualna.
Wśród głosów krytycznych należy zwrócić uwagę na stanowisko Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie, która słusznie zwróciła uwagę, iż . „dotychczasowe zapisy r.s.o.t. w § 3 pkt 1) lit. e) i pkt 7) [ ustalanie przez lekarza konieczności porady w bezpośrednim kontakcie w oparciu o analizę problemu zdrowotnego i w porozumieniu z pacjentem ] stanowią wystarczającą gwarancję bezpiecznego przyjmowania pacjentów we wszystkich grupach wiekowych i wystarczy tylko je odpowiednio wyegzekwować a nie tworzyć dyskryminujące zapisy, które utrudnią życie wielu pacjentów, którzy i tak już mają trudność w uzyskaniu świadczeń medycznych ze względu na swoją ograniczoną sprawność”. Opinii tej nie można odmówić racji – wydaje się iż problem związany z zakresem stosowania teleporad tkwi nie w wadliwej konstrukcji przepisów, a w ich faktycznej realizacji. Jeżeli lekarz, pielęgniarka czy położna postępuje niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną i nie dokłada należytej staranności podczas teleporad to nie wydaje się racjonalne oczekiwanie, iż będzie to czynione podczas wizyty w gabinecie w podmiocie leczniczym.
Pacjent ma prawo zażądać wizyty stacjonarnej…
Pierwsze z wprowadzanych nowelizacją r.s.o.t. ograniczeń (wizyta w bezpośrednim kontakcie na żądanie pacjenta lub przedstawiciela ustawowego) w powiązaniu z uprawnieniami lekarza do ustalenia, czy teleporada jest wystarczająca dla problemu zdrowotnego będącego jej przedmiotem (§ 3 pkt 7 r.s.o.t.) wyczerpuje katalog sytuacji, w których pacjenta należy obligatoryjnie umówić w placówce stacjonarnej. Pacjent, który wyraża wolę skorzystania ze świadczenia w kontakcie bezpośrednim powinien mieć zapewnioną taką możliwość.
A co z prawem do teleporady?
Jednakże z drugiej strony nie można odmówić pacjentowi prawa wolnego wyboru formy teleporady, jeżeli w jego przypadku jest to celowe, a lekarz nie dostrzega przeciwwskazań medycznych do udzielenia teleporady. Katalog sytuacji, gdzie wprowadzone ograniczenia mogę ingerować w preferencje pacjenta (lub jego przedstawiciela ustawowego) lub ograniczać dostępność do świadczeń gwarantowanych oraz jest bardzo szeroki. Począwszy od sytuacji gdy zachodzi potrzeba konsultacji kwestii pielęgnacyjnych niemowlaka czy wysypki po zjedzeniu truskawek u przedszkolaka, a kończąc na pacjencie, który kilka dni po złożeniu deklaracji wyboru nabawił się rozstroju żołądka. Oczywiście pewne założenia ustawodawcy zasługują na aprobatę – osobisty kontakt z nowym pacjentem jest jak najbardziej pożądany, niemniej nie we wszystkich przypadkach będzie celowy. Wydaje się, iż ustawodawca wprowadzając obowiązek przeprowadzenia pierwszej porady/wizyty poz w bezpośrednim kontakcie kierował się przekonaniem, iż pozwoli to na lepsze poznanie potrzeb pacjenta i co za tym idzie – bardziej kompleksowe, fachowe udzielanie kolejnych świadczeń. Tymczasem w praktyce lekarz który ma pod opieką około 2500 pacjentów (tyle wynosi zalecana liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez jednego lekarza poz), nie ma fizycznej możliwości w przypadku jednorazowego kontaktu osobistego z pacjentem zapamiętania tej bezpośredniej wizyty i uwzględniania jej przebiegu w procesie leczenia pacjenta. W praktyce może okazać się, iż wprowadzone ograniczenie dla „pierwszorazowych” porad będzie stanowić utrudnienie dla pacjentów nowych, którzy potrzebują szybkiej konsultacji, mieszkają w znacznym oddaleniu od przychodni POZ, borykają się z problemami natury psychicznej i potrzebują pilnego wsparcia lub chcieliby zmienić lekarza, pielęgniarkę lub położną POZ.
Czy lekarz może odmówić pacjentowi świadczenia zdrowotnego w trybie teleporady?
Kolejną kwestią na którą należy zwrócić uwagę jest fakt, iż aktem rangi rozporządzenia wprowadza się przepisy pozostające w sprzeczności z ustawą z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza i dentysty, która wprowadza samodzielność lekarza w zakresie orzekania o stanu zdrowia chorego i wybranego sposobu leczenia jak również obowiązek niesienia pomocy lekarskiej. Idąc dalej tym tropem powstaje pytanie czy lekarz (i odpowiednio pielęgniarka, położna na podstawie ustaw regulujących wykonywanie zawodu) może pacjentowi odmówić świadczenia w formie teleporady w sytuacji gdy pacjent wyraźnie się jej domaga w jednym z przypadków ograniczenia wprowadzonego nowelizacją r.s.o.t.? Wydaje się, iż przy uwzględnieniu zdrowia i bezpieczeństwa pacjenta jako celu nadrzędnego oraz wiedzy medycznej lekarza, który dopuszcza możliwość konsultacji za pośrednictwem środków komunikacji na odległość w konkretnym przypadku – świadczenia należy udzielić, a przypadek odpowiednio opisać w dokumentacji medycznej.
Formuła standardu udzielenia świadczenia
Jeszcze na koniec warto wspomnieć, iż z czysto formalnoprawnego punktu widzenia zapisy wprowadzające ograniczenia w udzielaniu teleporad przybrały formę określenia zakresu informacji, jaką świadczeniodawca ma obowiązkowo przekazać pacjentowi. Taka technika określania standardu teleporady nie wydaje się być właściwa w przypadku formułowania katalogu przypadków wyłączeń dla świadczeń gwarantowanych. De lege ferenda zasadnym wydaje się więc również sformułowanie przepisów tak, aby wprost określały zasady udzielania teleporad.
Ochrona zdrowia przede wszystkim
Podsumowując - sam zamysł uregulowania nadużyć w leczeniu pacjentów za pomocą teleporad jest oczywiście godny aprobaty, jednak wprowadzenie kryteriów administracyjnych (pozamedycznych) oraz medycznych, ale w oderwaniu od uprawnień lekarza, pielęgniarki czy położnej do oceny stanu zdrowia pacjenta i preferencji samego pacjenta może powodować negatywny wpływ na jakość oraz dostępność świadczeń udzielanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i doprowadzić do ograniczenia pacjentom możliwości wyboru teleporady nawet w sytuacjach, w których taka forma udzielenia świadczenia jest najbardziej odpowiednia i bezpieczna dla pacjenta.
