Do przewozu płuc do przeszczepienia w warunkach normotermii potrzebne są specjalistyczne „pudełka”. Pukamy do resortu zdrowia o środki na ich zakup – mówi prof. Bartosz Kubisa, kierujący Oddziałem Klinicznym Torakochirurgii w Klinice Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii UCK WUM.
Mira Suchodolska: Płuca są bardzo trudnym narządem – zarówno do przeszczepienia, jak i do transportu. Z czego to wynika?
Prof. Bartosz Kubisa: Każdy narząd ma swoje specyficzne właściwości. Może panią zaskoczę, ale płuca są uprzywilejowane, jeśli chodzi o transport, ponieważ – jako jedyne z przeszczepianych narządów – posiadają tlen w pęcherzykach płucnych. Ani wątroba, ani serce, ani nerki nie mają takich warunków.
Z tego powodu płuca są odporniejsze na niedotlenienie: transportując je w temperaturze plus 10 stopni Celsjusza, a nie w temperaturze bliskiej zera stopni Celsjusza, czyli w warunkach skrajnej hipotermii w celu spowolnienia metabolizmu, jak np. serce, mamy do dyspozycji około ośmiu godzin do ich wszczepienia.
To po co, jeśli macie tyle czasu, używać do transportu płuc „pudełka”, czyli drogie urządzenia OCS (Organ Care System) pozwalające na przechowywanie organu poza organizmem do 12 godzin?
Dlatego, że nawet transportując płuca w temperaturze 10 stopni Celsjusza, robimy to w warunkach hipotermii. Może nie tak wielkiej, jak ta wynosząca 0 stopni Celsjusza, ale jednak. A trzeba wiedzieć, że każda hipotermia uszkadza narządy – w mniejszym lub większym stopniu. Przecież ludzki organizm nie funkcjonuje w takiej temperaturze.
Dlatego to „pudełko” jest takie przydatne, po prostu świetne: narządy są transportowane w normotermii i cały czas perfundowane przez własną krew dawcy, ewentualnie przez krew ze stacji krwiodawstwa, o tej samej grupie, a więc nie są narażone na uszkodzenie, na szok metaboliczny czy termiczny, znajdują się w warunkach najbardziej przypominających ludzką fizjologię.
Proszę wytłumaczyć, co to nam daje?
Po pierwsze, przechowywane w normotermii i płukane własną krwią narządy, także płuca, mogą być przechowywane o wiele dłużej, co np. daje nam czas na lepsze dopasowanie biorcy do dawcy. Druga zaleta jest taka, że czas przeszczepienia może być bardziej dogodny: to nie musi być trzecia w nocy, a – powiedzmy – ósma rano, kiedy zespół operacyjny, lekarze i pielęgniarki, są w lepszym stanie psychofizycznym, więc wynik przeszczepienia może być lepszy.
Kolejna ogromna zaleta jest taka, że można pobrać te płuca od tzw. marginalnego dawcy, a więc takiego, który normalnie zostałby odrzucony, gdyż jego płuca gorzej utlenowują hemoglobinę, albo jest w nich jakiś stan zapalny – mając do dyspozycji „pudełko”, zyskujemy czas, żeby te płuca przetestować, a nawet podleczyć, więc decyzję o ostatecznym przeszczepieniu odraczamy w czasie o kilka, a nawet o kilkanaście godzin.
Czy w Polsce zdarzyło się już, że przewoziliśmy płuca do przeszczepienia w „pudełku”?
Nie. Gdyby tak się wydarzyło, to cała Polska by o tym mówiła. Jak na razie do przeszczepień w „pudełku” jeździły tylko serca, ostatnie przyjechało z Kłajpedy na Litwie i uratowało życie 14-letniej dziewczynki, Oliwki.
Płuca jeszcze nie doznały tego zaszczytu, gdyż choć jest to świetna metoda, to bardzo kosztowna, więc jeszcze nie został zakupiony sprzęt do przewożenia płuc ani nie został wyszkolony w tym celu personel.
Pukamy do drzwi Ministerstwa Zdrowia, ale przed nami w kolejce są serca. Być może płuca także doczekają się uwagi.
Tak się głośno zastanawiam: dlatego coś, co na świecie jest normą, u nas musi się poniewierać w resortowych korytarzach?
Wszystko się rozbija o pieniądze i o to, czy jakaś procedura zostanie uznana przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) za pożądaną i zyska finansowanie MZ. Gdyby to sprawniej szło, nie byłoby tylu zbiórek w sieci mających na celu zapewnienie chorym dostępu do najnowocześniejszych procedur medycznych za granicą.
Ale wracając do naszych „pudełek”: oprócz zakupu aparatu (cena ok. 1 mln złotych), który analizuje parametry medyczne przewożonego narządu, w tym przypadku mówimy o płucach, ale dotyczy to także innych narządów, np. serca czy wątroby, do każdorazowego transportu konieczny jest zakup właśnie takiego jednorazowego „pudełeczka”, czyli jednorazowego zestawu transportowego, którego nie da się ponownie wykorzystać, a które kosztuje około 300 tys. zł.
Teraz zestawmy tę cenę z obecną procedurą przeszczepienia płuc: MZ płaci za przeszczepienie oraz okres trzydziestu dni opieki nad pacjentem – transplantację i następujące po niej leczenie – ok. 330 tys. zł. Wystarczy więc sobie to podliczyć, nawet nie potrzebujemy do tego arkuszy Excela.
Ile osób w tej chwili czeka na przeszczepienie płuc?
Ok. 200 osób. W ub. roku wykonaliśmy w Polsce 145 takich przeszczepień.
Ja rozumiem, że jest coś takiego jak ekonomika leczenia, więc może NFZ-towi nie opłaca się ratować w sumie garstki ludzi, którzy potrzebują przeszczepienia płuc, gdyż za tę kwotę można uratować więcej osób z jakimiś mniej kosztownymi chorobami.
To są filozoficzne, etyczne tematy, jako chirurg-transplantolog nie bardzo chciałbym się zagłębiać w tę tematykę.
To zapytam inaczej: czy warto ratować kogoś, kto przez całe dorosłe życie palił papierosy i w ten sposób zafundował sobie nowotwór płuc? Za kwotę wydaną na jego leczenie można by np. uratować dziesięć noworodków?
Nie czuję się upoważniony do tego, żeby orzekać, czyje życie jest ważniejsze i warte finansowania: starszego człowieka czy dziecka. Palącego czy nie.
Osoby aktywnie palące papierosy są dyskwalifikowane od przeszczepienia płuc. Wymagany jest okres 6 miesięcy abstynencji od palenia. Wiem, że w innych krajach wysokość składki zdrowotnej uzależniona jest od stylu życia: palący papierosy płacą wyższą składkę zdrowotną – i to uważam za mądre rozwiązanie. Aktywnie palący człowiek z niewodnością oddechową nie jest kwalifikowany do przeszczepienia płuc. Mamy na to specjalne testy określające stężenie nikotyny w surowicy krwi albo w moczu.
Ktoś może powiedzieć, że dziecko ma przed sobą szersze perspektywy niż człowiek u schyłku wieku, ale my, lekarze, nie jesteśmy od tego, aby nad takimi kwestiami deliberować. My jesteśmy od tego, żeby ratować każde życie, nie patrząc na to, kim jest pacjent.
Kto najczęściej potrzebuje przeszczepu płuc?
Najczęściej pacjenci z włóknieniem płuc – idiopatycznym albo w przebiegu innych chorób, chorzy z alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych, na przykład hodowcy gołębi. Może to także być też włóknienie płuc spowodowane COVID-em czy krzemicą, która jest rodzajem pylicy płuc.
Krzemica?
To choroba górników albo np. piaskarzy w stoczniach, gdzie piaskuje się statki i robotnicy wdychają pył krzemowy. To mogą być także pracownicy cementowni albo innych miejsc związanych z zapyleniem.
A co jest nie tak z palaczami tytoniu?
U nich nie ma krzemicy, ale jest rozedma płuc i nowotwory – mają nawet kilkunastokrotnie większe ryzyko zapadnięcia na raka płuc. Ale ostatnio w światowej medycznej prasie pojawiają się doniesienia, że mały, pojedynczy guzek, w sytuacji, gdy wycięcie płuca będzie jednocześnie związane z leczeniem onkologicznym, niekoniecznie musi być przeciwskazaniem do przeszczepienia płuc.
Co jest głównym problemem, jeśli chodzi o pozyskiwanie płuc do przeszczepienia?
Do niedawna się szacowało, że na stu dawców wielonarządowych dziewięćdziesięciu z nich może oddać nerki, natomiast tylko dwadzieścia do trzydziestu procent może oddać serce i płuca. To wynika z tego, że płuca mają stały kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, w związku z czym łatwiej ulegają zakażeniu, a tym samym uszkodzeniu w ciele dawcy. Dlatego tak niewielu dawców nadaje się do tego, żeby wykorzystać ich płuca w celu transplantacji. To jest główne ograniczenie.
Ostatnio pojawiły się doniesienia, że niektóre narządy, na przykład trzustkę, będzie można drukować na specjalnych drukarkach 3D. Czy płuca też wchodzą w grę?
Jeśli można wydrukować trzustkę, to dlaczego by nie można było wydrukować płuc?
W tym drukowaniu chodzi o stworzenie szkieletu z jakiejś substancji i ten szkielet należałoby zasiedlić komórkami danego narządu – trzustki, płuc albo serca. Kolejnym problemem do rozwiązania jest to, aby powstały w tych komórkach naczynia krwionośne, poprzez które będzie przepływała krew odżywiająca te narządy. Tyle że płuca będzie o tyle trudniej „skonstruować” niż np. wątrobę, że one podczas pracy zmieniają swoją objętość. Mam nadzieję, że wkrótce drukowane narządów będzie możliwe, choć dziś takie rozmowy brzmią trochę jak scenariusze do filmów SF.
Co nie oznacza, że nie powinniśmy ich prowadzić.
Oczywiście, że powinniśmy. Rozwój bez marzeń i porywania się na niemożliwe by nie istniał.
Wróćmy do naszych „pudełek”. Dlaczego to dziś tak ważny temat?
Dlatego, że już najwyższy czas, abyśmy – jak to mówi dr n. med. Zygmunt Kaliciński, transplantolog, który w Kłajpedzie pobierał serce dla umierającej w Warszawie Oliwki – odeszli od „epoki lodowcowej”.
Już najwyższy czas, żebyśmy przestali przechowywać i transportować narządy do przeszczepienia w warunkach hipotermii, która je uszkadza i daje mniejsze szanse na przyjęcie transplantu. Normotermia pozwala na wykorzystanie większej liczby różnych organów, a więc na uratowanie znacząco większej liczby istnień ludzkich.
Jaka transplantacja trwa dłużej – serca czy płuc?
Oczywiście, że płuc. Serce jest jedno i w jego przypadku mamy do wykonania trzy lub cztery zespolenia. Jeśli chodzi o przeszczepienie płuc (sześć zespoleń) sekwencja zdarzeń jest następująca: wycinamy pierwsze płuco, wszczepiamy na jego miejsce nowe pierwsze płuco, przechodzimy na drugą stronę klatki piersiowej, wycinamy drugie płuco i zamieniamy je na nowe.
Więc jeśli przeszczepienie serca trwa 2-3 godziny, to proszę sobie przemnożyć ten czas dla płuc przez dwa.
Wiem, że przygotowujecie się do jednoczesnego przeszczepienia płuc i serca.
To prawda, nawet bardzo intensywnie, ale na razie nie mogę podać szczegółów.
Pamiętam, jak rozmawiałam w 2013 r. z prof. Adamem Maciejewskim, który wraz ze swoim zespołem wykonał w gliwickim Centrum Onkologii pierwsze na świecie przeszczepienie twarzy przeprowadzone dla ratowania życia. Opowiadał, że razem z ekipą medyczną siedzieli wcześniej miesiącami w piwnicy i trenowali takie operacje na świniach. Jak wyglądają wasze przygotowania?
Zanim zacząłem przeszczepiać same płuca, też spędziłem kilka wieczorów w prosektorium, żeby poćwiczyć. Także wiele lat temu przeprowadzałem w Szwajcarii, a potem w Szczecinie przeszczepienia płuc na gryzoniach w celach naukowych oraz dla lepszego poznania fizjologii płuc, które przecież u ssaków są podobne. Badania były zatwierdzone przez komisję bioetyczną. Wszyscy tak robią, bo na żywym pacjencie nie powinno się trenować. Na razie skupiamy się na dobrych przeszczepieniach serca i dobrych przeszczepieniach płuc.
Ile jest w Polsce osób, które potrzebują jednoczesnego przeszczepienia serca i płuc?
Nie jest ich wielu, do tej pory prof. Jacek Wojarski z Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku wykonał bodajże trzy takie przeszczepienia. Światowe statystyki są takie, że na sześć tysięcy przeszczepień płuc rocznie, jednoczesne przyczepienia płuc i serca stanowią zaledwie 50-60 przypadków. Można więc oszacować, że jeśli w Polsce jest rocznie zapotrzebowanie na transplantację ok. 300 płuc, to te łączone wyniosłyby może trzy lub cztery przypadki rocznie.
Rozmawiała Mira Suchodolska
