Gdyby porównać transplantacje do fizyki, przeszczepienia dwunarządowe byłyby z pewnością mechaniką kwantową. Dlaczego? Wymagają one dużej wiedzy, doświadczenia, umiejętności i wyobraźni od wykonujących je specjalistów. Jednoczasowe przeszczepienia więcej niż jednego narządu są wykonywane wyłącznie w najbardziej zaawansowanych ośrodkach, takich jak Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, które w tym obszarze jest liderem w kraju.
.JPG){kind=spacer}
Fot. Sylwia Mierzewska / UCK
Chorzy, których dotknęła skrajna niewydolność więcej niż jednego narządu, uniemożliwiająca normalne funkcjonowanie, a nawet zagrażająca życiu, mają ograniczone możliwości terapii. Co więcej, w przeszłości fakt ten odbierał im możliwość skorzystania z transplantacji – niewydolność jednego narządu dyskwalifikowała do przeszczepienia drugiego. Aktualnie, dzięki szybkiemu rozwojowi medycyny, w niektórych ośrodkach wysokospecjalistycznych wykonuje się przeszczepienia dwunarządowe – operacje dużo bardziej skomplikowane od przeszczepień jednonarządowych zarówno pod względem wykonania zabiegu, jak i logistyki.
Jednym z największych w Polsce ośrodków transplantacyjnych jest Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, w którym oprócz tradycyjnych przeszczepień nerek, płuc, wątrób, serc, rogówek oraz szpiku i komórek krwiotwórczych (łącznie 504 tego typu operacji zrealizowanych w 2024 r.), wykonuje się także transplantacje jednoczasowe w konfiguracji: nerka z wątrobą, nerka z sercem, nerka z płucem oraz płuca z sercem. W transplantacji tego typu uczestniczą dwa zespoły, które wchodzą na salę operacyjną po sobie, bardzo często w nocy.
Fot. Sylwia Mierzewska / UCK
Pierwsze jednoczasowe przeszczepienia w gdańskim ośrodku
Dr hab. Piotr Siondalski z Kliniki Kardiochirurgii, koordynujący program transplantacji serca w UCK wspomina pierwszą transplantację serca i nerki pobranych od jednego dawcy, inicjującą przeszczepienia dwunarządowe w UCK: – Taką terapię przeprowadziliśmy po raz pierwszy w roku 2018. Po wszczepieniu serca i stabilizacji chorego przeszczepienie nerki przeprowadził drugi zespół chirurgów. Wcześniej w Polsce jedynie zespół prof. Religi przeprowadził tak złożoną procedurę. Wykonywanie przeszczepień jednoczasowych, wielonarządowych wymaga pokonania wielu barier. Począwszy od właściwej klasyfikacji pacjentów i oceny ryzyka, po pokonanie trudności logistycznych i psychologicznych, lęków, że coś się nie uda na wielu etapach tego leczenia. Wiara w powodzenie i przywrócenie zdrowia pacjentowi jest warunkiem koniecznym w zespole medycznym. Trzeba te wartości umiejętnie przekazać pacjentowi, namawiając go na tak daleką i niebezpieczną wyprawę.
W Uniwersyteckim Centrum Klinicznym wykonano łącznie 3 jednoczasowe przeszczepienia serca i nerki. Natomiast nerkę razem wątrobą przeszczepiono po raz pierwszy w UCK w 2024 roku i odbyły się dotychczas 3 tego typu jednoczasowe przeszczepienia.
Fot. Sylwia Mierzewska / UCK
Szansa dla pacjentów dializowanych
– Jednoczasowe przeszczepienie wątroby i nerki to ogromna szansa dla pacjentów dializowanych, z niewydolnością nerek albo może nawet jeszcze niedializowanych, ale którzy za chwilę będą musieli korzystać z tej formy terapii i jednocześnie mają niewydolność wątroby, czyli mają dwa niewydolne narządy – zaznacza prof. Alicja Dębska-Ślizień, ordynator Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UCK, kierująca programem transplantacji nerek w gdańskim ośrodku.
– Prowadzenie i opieka nad takim pacjentem jest oczywiście bardziej wymagająca. Chory może mieć spadki ciśnienia, może mieć przesunięcia płynowe między łożyskiem naczyniowym a przestrzenią pozanaczyniową, a więc jest dużo trudniejszym pacjentem do prowadzenia – podkreśla dr hab. Piotr Domagała, kierujący programem przeszczepiania wątroby w gdańskim ośrodku. – W przypadku jednoczasowej transplantacji płuc i nerki oraz serca i nerki, często nerka podejmuje funkcję z opóźnieniem kilku dni, a nawet tygodni, czyli wymaga dializowania – dodaje prof. Dębska-Ślizień. – Nieco lepiej jest w przypadku jednoczasowej transplantacji wątroby i nerki kiedy to nerka zazwyczaj podejmuje funkcję tylko z niewielkim opóźnieniem po wątrobie.
Czas niedokrwienia narządu to kluczowa kwestia w transplantacji
Sam proces przeszczepienia jednoczasowego nerki i wątroby trwa dłużej niż pojedynczy zabieg – ok. 9-10 godzin. Po wszczepieniu wątroby następuje zmiana ułożenia pacjenta i dopiero wtedy chirurg przystępuje do wszczepienia nerki. Kluczową kwestią w przeszczepieniach dwunarządowych jest czas niedokrwienia wykorzystywanych w operacji narządów, mówiący o tym, jak długo dany organ może przebywać poza organizmami dawcy i biorcy. Nerki lepiej tolerują dłuższy czas niedokrwienia od wątroby, która może przebywać poza organizmem maksymalnie około 8-12 godzin. W przypadku nerek czas ten wynosi 24 godziny lub nawet 48 godzin, kiedy skorzystamy z maszyny do perfuzji nerek, którą dysponuje UCK. Zdarzają się sytuacje, że przeszczepienie nerki jest odroczone, jednak w Polsce zwykle wszczepienia następują jedno po drugim.
Fot. Sylwia Mierzewska / UCK
W Uniwersyteckim Centrum Klinicznym nerki przeszczepia się również z płucami – pierwszy zakończony sukcesem tego typu przeszczep w Polsce odbył się właśnie w gdańskim ośrodku w 2023 roku (w sumie wykonano w UCK 2 tego typu przeszczepienia). Płuca w tym przypadku wszczepiane są jako pierwsze. Wynika to z faktu, że maksymalny czas niedokrwienia płuc wynosi 6 godzin, czyli jest dużo krótszy niż nerek. Jeśli chodzi o inne transplantacje w konfiguracji z płucami, wykonano dotychczas w UCK trzy jednoczasowe przeszczepienia serca i płuc – po raz pierwszy w 2022 r. Warto podkreślić, że były to pierwsze tego typu udane od 20 lat operacje w Polsce. W tym zestawieniu to płuca są bardziej odporne na brak aktywnego ukrwienia.
– Prowadzimy operację w ten sposób, żeby serce nie miało dłuższego czasu niedokrwienia niż cztery, cztery i pół godziny – mówi dr hab. Jacek Wojarski z Kliniki Kardiochirurgii, koordynator programu przeszczepienia płuc w UCK. – Jeżeli mamy komfort czasowy, to najpierw staramy się zrobić to, co jest trudne technicznie po przyszyciu serca, czyli zespolenia oskrzelowe. Łatwiej je wykonać, jeżeli serce nie zostało jeszcze przyszyte. Ale jeśli czas goni, to trzeba najpierw wszczepić serce i je uruchomić i dopiero później, mimo że jest to trudniejsze rozwiązanie, zająć się zespoleniami na drzewie oskrzelowym.
Dużym wyzwaniem w tym przypadku jest kwalifikacja. Dawca musi zostać dobrany w ten sposób, by zarówno płuca, jak i serce były odpowiedniej wielkości, pasujące do biorcy.
Transplantacja to praca zespołowa
Mówi się, że transplantacja to praca zespołowa, która angażuje czasem nawet setkę osób, jednak w tym przypadku ta liczba jest jeszcze większa. Nad całym procesem czuwają koordynatorzy transplantacyjni. Podczas wielogodzinnych zabiegów transplantacji wielonarządowych na sali operacyjnej pracuje liczny zespół lekarzy chirurgów i anestezjologów, pielęgniarek instrumentacyjnych i anestezjologicznych oraz zespół perfuzjonistów obsługujących aparaturę do krążenia pozaustrojowego. Przed i po operacji niezbędne jest wsparcie fizjoterapeutów i psychologów. Jednak transplantacja nie doszłaby do skutku, gdyby nie ekipy pobierające narządy i gdyby specjalista w danej dziedzinie nie zakwalifikował konkretnego biorcy do przeszczepienia. Dawca i biorca łączeni są ze sobą dzięki systemowi Poltransplantu.
Chorzy zakwalifikowani do przeszczepienia dwunarządowego znajdują się wysoko na liście oczekujących. Kwalifikacja do tego typu operacji jest dużo bardziej wymagająca niż do transplantacji jednonarządowej. Pomijając już wspomnianą specyfikę konkretnych narządów i kryteria doboru, dodatkowo pacjent musi być w na tyle dobrym stanie, by jego organizm poradził sobie z podwójnym przeszczepieniem. I mimo że operacje tego typu są dużo trudniejsze, to fakt, że często jest to ostatnia możliwość terapii i jedyna szansa na uratowanie życia chorego, sprawia, że warto podjąć to ryzyko. Oczywiście, nie zawsze udaje się znaleźć jednego dawcę dwóch narządów. Pacjenci w tej sytuacji mogą mieć doszczepiony drugi narząd w późniejszym terminie. Dotyczy to chorych, którzy otrzymali jako pierwszy narząd wątrobę, serce lub płuco i wymagają dalszego dializowania z powodu niewydolności nerek.
– Należy jednak dodać, że przeżywalność chorych po jednoczasowym przeszczepieniu dwóch narządów jest lepsza – wskazuje prof. Dębska-Ślizień. – Biorca otrzymuje narządy od tego samego dawcy, czyli z tymi samymi antygenami zgodności tkankowej. Zmniejsza to ryzyko immunologiczne i działań niepożądanych leczenia immunosupresyjnego.
Łącznie w UCK wykonano 11 dwunarządowcyh transplantacji. Aktualnie trwają przygotowania do przeszczepienia wątroby z płucami. Transplantacje jednoczasowe wykonuje się także w ośrodkach w Warszawie, Szczecinie, Katowicach i Zabrzu.
