Ropiwakaina (opis profesjonalny)

Działanie - Ropiwakaina

Mechanizm działania
Długo działający, słabo rozpuszczalny w tłuszczach amidowy środek znieczulenia miejscowego. Zwiększa potencjał progowy błon komórkowych komórek nerwowych i w ten sposób blokuje przewodzenie potencjału czynnościowego. Działa silniej na włókna przewodzące ból (Aδ, C) niż na włókna ruchowe (Aβ). Duże dawki powodują znieczulenie chirurgiczne, a małe – blokadę czuciową z ograniczoną blokadą ruchową. Wystąpienie znieczulenia i czas jego trwania zależy od miejsca podania. Dodanie leku obkurczającego naczynia (np. epinefryny) nie zmienia tych parametrów.

Farmakokinetyka
Stężenie ropiwakainy w osoczu zależy od unaczynienia miejsca podania, drogi podania i dawki ropiwakainy. Wchłanianie z przestrzeni zewnątrzoponowej jest całkowite i przebiega dwufazowo, t_1/2 wynosi odpowiednio 14 min i 4 h, współczynnik ekstrakcji wątrobowej – 0,4. Ropiwakaina wiąże się z białkami osocza (głównie kwaśną α1-glikoproteiną) w 90–94%. Przenika łatwo przez łożysko. Po podaniu zewnątrzoponowym działanie pojawia się po 10–20 min, po znieczuleniu dużych nerwów – po 10–25 min, po znieczuleniu małych nerwów obwodowych oraz nasiękowym – po 1–15 min. Czas działania wynosi po podaniu zewnątrzoponowym w stężeniu 0,75% 3–5 h, w stężeniu 1% – 4–6 h, po znieczuleniu nerwów obwodowych lub nasiękowym – 2–6 h, po znieczuleniu splotów nerwowych w stężeniu 0,5% – 5–8 h, w stężeniu 0,75% – 6–10 h. Ropiwakaina jest metabolizowana w dużym stopniu w wątrobie w wyniku hydroksylacji pierścieni aromatycznych. 86% dawki jest wydalane przez nerki, w tym 1% w postaci niezmienionej. W metabolizmie ropiwakainy uczestniczą dwa izoenzymy cytochromu P-450; CYP1A2 jest odpowiedzialny za powstanie głównego metabolitu – 3-hydroksyropiwakainy, pozostałymi są: 4-hydroksyropiwakaina, metabolity N-alkilowe i 4-hydroksydealkilowane.

Wskazania do stosowania - Ropiwakaina

Znieczulenie w chirurgii: znieczulenie zewnątrzoponowe do zabiegów chirurgicznych (w tym cięcie cesarskie), blokady dużych i małych nerwów obwodowych.

Zwalczanie ostrego bólu (ciągły wlew do przestrzeni zewnątrzoponowej lub powtarzane wstrzyknięcia, np. w zwalczaniu bólu pooperacyjnego albo porodowego, blokady miejscowe, blokady nerwów obwodowych).

Przeciwwskazania stosowania - Ropiwakaina

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub amidowe leki znieczulenia miejscowego, ogólne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego, odcinkowe znieczulenie dożylne (kardiotoksyczność), znieczulenie okołoszyjkowe w położnictwie, hipowolemia.

Okolice objęte stanem zapalnym, znieczulenia w obrębie głowy i szyi
Nie stosować do znieczulenia okolic objętych stanem zapalnym (zwiększone wchłanianie może powodować zwiększenie toksyczności ropiwakainy z powodu szybkiego zwiększenia stężenia w osoczu), zachować szczególną ostrożność w znieczuleniach w obrębie głowy i szyi.

Dzieci
Nie zaleca się stosowania u dzieci do 12. rż. ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności.

Osoby w złym stanie ogólnym, ciężkie zaburzenia czynności wątroby
Ostrożnie u pacjentów w złym stanie ogólnym (w podeszłym wieku, z zaburzeniami przewodnictwa – częściowy lub całkowity blok przewodnictwa, z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby lub nerek, hipowolemią); w przypadku ciężkiego zaburzenia czynności wątroby może zachodzić konieczność wydłużenia odstępu między dawkami.

Drgawki
Stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego i blokady splotu ramiennego wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia drgawek.

Zatrzymanie czynności serca
W przypadku zatrzymania czynności serca konieczna może być przedłużona resuscytacja.

Zaburzenia czynności nerek
U osób z niewydolnością nerek nie makonieczności zmniejszania dawek lub wydłużania odstępów między dawkami w przypadku stosowania krótkotrwałego lub pojedynczych dawek; często występujące u tych chorych kwasica i zmniejszone stężenie białka mogą zwiększać ryzyko wystąpienia objawów ogólnoustrojowej toksyczności ropiwakainy.

Niezgodności
Preparatu nie należy mieszać z innymi roztworami. Dodanie substancji alkalicznych (np. wodorowęglanów) może spowodować wytrącenie leku.

Interakcje - Ropiwakaina

Inne leki miejscowo znieczulajace, leki o podobnej budowie
Inne leki miejscowo znieczulające oraz leki o podobnej do amidów strukturze chemicznej (m.in. niektóre leki przeciwarytmiczne) mogą nasilać działanie uszkadzające na narządy; zachować szczególną ostrożność.

Leki znieczulenia ogólnego, opioidowe leki przeciwbólowe
Równoległe stosowanie ropiwakainy i leków ogólnie znieczulających lub opioidowych leków przeciwbólowych może nasilać wzajemnie ich działania niepożądane.

Inhibitory CYP1A2
Inhibitory CYP1A2 (enoksacyna, fluwoksamina, werapamil) mogą spowodować gwałtowne zwiększenie stężenia ropiwakainy w osoczu; należy unikać przedłużonego podawania ropiwakainy.

Leki przciwarytmiczne klasy III
U osób stosujących leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron) należy zachować ostrożność i monitorować EKG ze względu na możliwe powikłania kardiologiczne.

Inhibitory CYP3A4
Interakcje z inhibitorami CYP3A4 nie mają znaczenia klinicznego.

Działania niepożądane - Ropiwakaina

Działania niepożądane występują bardzo rzadko, o ile nie dojdzie do przedawkowania lub niezamierzonego podania do naczynia krwionośnego. Zwykle związane są z występującymi podczas blokady zmianami i ze stanem ogólnym pacjenta. Najczęściej występują niedociśnienie i nudności.

Zwykle za istotne klinicznie uznaje się (bez względu na związek przyczynowy) następujące działania niepożądane: bradykardia, wymioty, parestezje, zwiększenie ciepłoty ciała, ból głowy, zatrzymanie moczu, zawroty głowy, nadciśnienie, dreszcze, tachykardia, stany lękowe, osłabienie czucia. Powikłania neurologiczne (neuropatia oraz dysfunkcja rdzenia kręgowego, np. zapalenie pajęczynówki, zespół tętnicy kręgowej przedniej, zespół ogona końskiego) są zwykle przemijające i są związane ze znieczuleniem przewodowym bez względu na zastosowany środek znieczulający. Po przypadkowym wstrzyknięciu do naczynia (najczęściej po znieczuleniu zewnątrzoponowym lub blokadzie splotu ramiennego) mogą wystąpić drgawki.

Przedawkowanie
Przypadkowe podanie donaczyniowe leków znieczulenia miejscowego może powodować wystąpienie natychmiastowych objawów toksycznych. W innych przypadkach (zastosowane duże dawki lub szybkie zwiększenie stężenia ropiwakainy we krwi) objawy toksyczne mogą pojawić się po 1–2 h, w zależności od miejsca podania. Objawy te dotyczą OUN oraz układu sercowo-naczyniowego i zanikają po zmniejszeniu stężenia ropiwakainy w wyniku redystrybucji leku z OUN oraz jego metabolizmu i wydalania. Do objawów ze strony OUN należą: zaburzenia widzenia i słuchu, drętwienie wokół ust, zawroty głowy, mrowienia i parestezje. W następnej kolejności pojawiają się: zaburzenia mowy, sztywność i skurcze mięśni, utrata przytomności, drgawki, zatrzymanie oddechu. W wyniku tego rozwija się kwasica oddechowa i metaboliczna, która nasila działanie toksyczne ropiwakainy na organizm. Do objawów ze strony układu krążenia należą: nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, zaburzenia rytmu, zatrzymanie krążenia. Leczenie objawowe: zapewnienie drożności dróg oddechowych (tlenoterapia, oddech wspomagany lub zastępczy, intubacja), leki przeciwdrgawkowe (tiopental, diazepam) i podwyższające ciśnienie tętnicze (efedryna 5–10 mg i.v. powtarzana co 2–3 min w razie potrzeby, wlew płynów – krystaloidów i koloidów). W fazie pobudzenia należy zastosować barbituran o ultrakrótkim czasie działania w dawkach powtarzanych do momentu ustąpienia objawów. W razie zatrzymania krążenia resuscytacja.

Ciąża i laktacja - Ropiwakaina

Nie ma odpowiednich danych dotyczących stosowania ropiwakainy u kobiet w ciąży. Stosowanie w zalecanych dawkach w czasie porodu nie wykazało dotychczas żadnych działań niepożądanych. Badania przeprowadzone u zwierząt nie potwierdzają występowania bezpośrednich lub pośrednich działań szkodliwych.

Brak danych dotyczących wydzielania do pokarmu kobiecego.

Dawkowanie - Ropiwakaina

Do znieczulenia do zabiegów chirurgicznych stosuje się większe dawki preparatów o stężeniu 7,5–10 mg/ml, a do leczenia bólu, w tym bólu porodowego, aby osiągnąć blokadę głównie włókien czuciowych – mniejsze dawki o stężeniu 2–7,5 mg/ml. W razie potrzeby całkowitego wyłączenia nerwów ruchowych i czuciowych do zabiegu operacyjnego zalecane jest podanie preparatu o stężeniu 10 mg/ml. Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego zalecane jest podanie dawki próbnej 3–5 ml 2% roztw. lidokainy z epinefryną w celu upewnienia się, czy lek nie zostanie podany do przestrzeni podpajęczynówkowej (wskazuje na to szybkie wystąpienie objawów znieczulenia podpajęczynówkowego) lub do naczynia krwionośnego (wskazuje na to przejściowe zwiększenie częstotliwości rytmu serca). Lek należy wstrzykiwać powoli, do 25–50 mg/min, powtarzając aspirację w trakcie podawania leku i nie przekraczając dawki 250 mg. Podczas długotrwałych blokad ciągłych dobrze tolerowane przez osoby dorosłe były dawki do 675 mg/d, a po dawce 800 mg/d rzadko obserwowano powikłania.

Znieczulenie do zabiegów chirurgicznych: zewnątrzoponowe z dostępu lędźwiowego 15–25 ml ropiwakainy w stężeniu 7,5 mg/ml lub odpowiednio 15–20 ml w stężeniu 10 mg/ml; do cięcia cesarskiego – 15–20 ml 7,5 mg/ml; zewnątrzoponowe z dostępu piersiowego w celu leczenia bólu pooperacyjnego 5–15 ml (w zależności od miejsca podania) w stężeniu 7,5 mg/ml, blokady nerwów obwodowych 1–30 ml w stężeniu 7,5 mg/ml, blokada splotu ramiennego 30–40 ml w stężeniu 7,5 mg/ml.

Do leczenia ostrego bólu pooperacyjnego lub porodowego stosuje się ropiwakainę w małym stężeniu – 2 mg/ml. Do podania zewnątrzoponowego z dostępu lędźwiowego 10–20 ml w bolusie, z następującymi wstrzyknięciami po 10–15 ml (najkrótszy odstęp między wstrzyknięciami wynosi 30 min) lub wlewem ciągłym (6–10 ml/h w przypadku porodu lub 6–14 ml/h w przypadku leczenia bólu pooperacyjnego). W przypadku podania zewnątrzoponowego z dostępu piersiowego (leczenie bólu pooperacyjnego) stosuje się wlew ciągły z szybkością 6–14 ml/h. W blokadzie nerwów obwodowych (blokada udowa lub z dostępu pomiędzy mięśniami pochyłymi w leczeniu bólu pooperacyjnego) stosuje się 5–10 ml/h we wlewie ciągłym lub w powtarzanych wstrzyknięciach. Znieczulenie zewnątrzoponowe do leczenia bólu można prowadzić maks. przez 3 dni. W celu znieczulenia nasiękowego lub małych nerwów można podać od 1 do 100 ml roztworu o stężeniu 2 mg/ml.

Uwagi dla Ropiwakaina

Środki miejscowo znieczulające mogą wywierać w zależności od dawki łagodny wpływ na czynności psychiczne i koordynację ruchową. Brak uszkodzeń neurologicznych nie wyklucza zaburzeń czynności psychomotorycznych. Należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługi urządzeń.

Warunki przechowywania
Przechowywać w temp. <30°C, nie zamrażać.

Przeczytaj też artykuły

• Sedacja i krótkotrwałe dożylne znieczulenie ogólne

Preparaty na rynku polskim zawierające ropiwakaina