Zakażenia RSV – objawy, leczenie, powikłania

RSV to wirus powodujący sezonowe zakażenia dróg oddechowych, szczególnie groźne dla niemowląt i dzieci <2. rż. Nie istnieje przyczynowe leczenie zakażenia RSV, postępowanie ogranicza się do leczenia objawowego oraz czujnej obserwacji pacjenta. Nasilenie się dolegliwości, szczególnie u najmłodszych dzieci, może wymagać leczenia w szpitalu

Wirus RSV

RSV (respiratory syncytial virus) czyli syncytialny wirus oddechowy należy do grupy wirusów wywołujących zakażenia dróg oddechowych człowieka (pneumowirusów). Nazwa pochodzi od specyficznego namnażania się wirusa w komórkach układu oddechowego. Zakażone sąsiednie komórki zlewają się w duże struktury tzw. syncytia.

Zakażenia RSV mają charakter sezonowy. W Polsce i w innych krajach klimatu umiarkowanego sezon zakażeń trwa zwykle od jesieni do wiosny. Szczyt zachorowań występuje najczęściej w styczniu i lutym. Obecnie obserwuje się, że sezon zachorowań zaczyna się wcześniej. Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową (przez kaszel, kichanie). Materiał genetyczny wirusa stwierdzano nawet w odległości 7 metrów od pacjenta. Ponieważ wirus może przeżyć przez kilka godzin na skórze (np. na skórze rąk) i różnych powierzchniach (klamki, poręcze, zabawki) do zakażenia może dojść także drogą kontaktową – poprzez kontakt z zakażoną powierzchnią. Źródłem zakażenia jest osoba demonstrująca objawy choroby, jak również zainfekowana bez widocznych objawów.

Zakaźność RSV jest duża. Szacuje się, że zakażony może zakazić średnio 3 osoby z otoczenia. Okres wylęgania (czyli od kontaktu z wirusem do pojawienia się objawów) jest krótki i wynosi od 2 do 8 dni, średnio 4–6 dni. Przebycie zakażenia RSV nie daje trwałej odporności. Powtórne zakażenia u dzieci starszych mają zwykle łagodniejszy przebieg.

Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że RSV odpowiada za ponad 60% ostrych infekcji dróg oddechowych u niemowląt i małych dzieci na całym świecie. W Polsce od 24.02.2023 roku wprowadzono obowiązkową rejestrację zachorowań wywołanych przez RSV. Do 31.03.2023 roku zgłoszono ogółem 1039 przypadków, co stanowiło zapadalność 2,75 na 100 000. W grupie dzieci do lat 2 zarejestrowano 560 zachorowań. Zapadalność w tej grupie wieku wynosiła 85,03 na 100 000.

Zakażenie RSV – objawy

U większości dzieci starszych i osób dorosłych zakażonych RSV występują objawy zakażenia górnych dróg oddechowych: nieżyt nosa, kaszel, stan zapalny gardła, gorączka, gorszy apetyt. Choroba ma charakter samoograniczający się. Natomiast u niemowląt (nie tylko przedwcześnie urodzonych) zakażenie RSV jest jedną z głównych przyczyn hospitalizacji.

Każde niemowlę może wymagać hospitalizacji już podczas pierwszego zakażenia RSV. Nie można przewidzieć, które niemowlę zachoruje ciężko i będzie wymagało hospitalizacji. Wirus RS jest szczególnie groźny dla niemowląt z niewykształconym jeszcze układem oddechowym (wcześniaki). Powoduje u nich zmiany zapalne w płucach, uszkadza rzęski w nabłonku dróg oddechowych. Rzęski odpowiadają za usuwanie śluzu. Jeśli są uszkodzone upośledzona jest drożność oskrzelików.

Zakażenie RSV – leczenie

Nie istnieje leczenie przyczynowe zakażenia RSV. Stosuje się postępowanie objawowe. W początkowej fazie i łagodnym przebiegu zakażenia dziecko powinno pozostać w domu. Zaleca się:

• przebywanie w chłodnym pomieszczeniu (temperatura 18–20°C)
• oczyszczanie nosa ze śluzowej wydzieliny co poprawia oddychanie
• regularne nawadnianie pacjenta.

Należy pamiętać o konieczności dokładnej obserwacji dziecka. Jeśli pojawi się wysiłek oddechowy (ruch skrzydełek nosa podczas oddychania, wciąganie przestrzeni międzyżebrowych oraz dołków nad- i podobojczykowych, praca dodatkowych mięśni oddechowych, znacznie przyspieszony oddech), nieregularny oddech, trudności w karmieniu, niezbędna jest ponowna kontrola lekarska. W przypadku nasilenia objawów zapalenia oskrzelików lub zapalenia płuc konieczna jest hospitalizacja. Stosuje się wówczas również leczenie objawowe w tym tlenoterapię, przy trudnościach z jedzeniem karmienie prowadzi się przez zgłębnik żołądkowy (sonda). Pomocne są inhalacje z 3% roztworu NaCL.

W przypadku potwierdzenia współistniejącego zakażenia bakteryjnego wprowadza się leczenie antybiotykiem. Ważne jest odpowiednie nawodnienie. Nie zaleca się inhalacji z glikokortykosteroidów ani podawania ich dożylnie. Czasami stosuje się leki rozkurczające oskrzela. W przypadku niewydolności oddechowej niezbędne jest założenie rurki intubacyjnej i wentylacja mechaniczna.

Wirus RSV u niemowląt

U niemowląt i dzieci do 2. roku życia najczęstszą postacią tego zakażenia jest zapalenie oskrzelików. Choroba jest spowodowana ostrym stanem zapalnym nabłonka dolnych, drobnych dróg oddechowych (oskrzelików) z ich obrzękiem i martwicą. Towarzyszy temu zwiększona produkcja śluzu i skurcz oskrzeli. Powstają nacieki zapalne w miąższu płucnym i okolicy okołooskrzelowej. Złuszczony nabłonek i duża ilość śluzu powodują upośledzenie drożności oskrzelików. Czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia RSV są:

• wcześniactwo
• wiek niemowlęcy (<12. mż.), szczególnie dzieci w pierwszych 6 miesiącach życia
• przewlekłe choroby płuc
• wrodzone wady serca istotne hemodynamicznie, czyli najcięższe
• choroby nerwowo-mięśniowe
• niedobory odporności
• wystąpienie bezdechu (może zaistnieć konieczność leczenia na OIT z wentylacją mechaniczną.

W powyższych grupach może dojść do zapalenia oskrzelików o ciężkim przebiegu z nasiloną dusznością, niedotlenieniem, problemami z karmieniem, odwodnieniem. Mogą pojawić się bezdechy. Rodzice mogą zauważyć trudności w oddychaniu, wciąganie międzyżebrzy, usłyszeć świszczący oddech i postękiwanie.

Zakażenia RSV – powikłania

Ostra faza choroby przebiegająca z zapaleniem oskrzelików jest uważana za wczesne powikłanie zakażenia RSV. O ciężkim przebiegu świadczy narastająca senność, znaczny wysiłek oddechowy (duszność). Liczba oddechów wynosi wówczas powyżej 70/minutę. Pojawia się sinica. Są to bezwzględne wskazania do leczenia szpitalnego. U części dzieci po przebyciu zakażenia rozwija się nadreaktywność oskrzeli prowadząca do nawracających epizodów świszczącego oddechu. Śmiertelność w zapaleniu oskrzelików u dzieci leczonych szpitalnie wynosi około 1%. Dotyczy to dzieci zwłaszcza z niedorozwojem układu oddechowego (dysplazją oskrzelowo-płucną, ciężkimi wadami serca).

Szczepionka przeciwko RSV

W walce z chorobami zakaźnymi najskuteczniejszą bronią są szczepienia ochronne.

Od 2023 roku w krajach Unii Europejskiej zarejestrowano trzy szczepionki przeciwko RSV. W Polsce dostępne są dwie z nich (Arexvy i Abrysvo) – obie to szczepionki podjednostkowe, rekombinowane należące do kategorii szczepionek „nieżywych”. Schemat szczepień przeciwko RSV obejmuje podanie tylko jednej dawki, niezależnie od wybranego preparatu.

RSV – program lekowy

Obecnie u dzieci z grup zwiększonego ryzyka ciężkiego zakażenia RSV stosuje się profilaktykę bierną, czyli podaje się gotowe przeciwciała (paliwizumab, nazwa handlowa Synagis). W Polsce od 2008 roku neonatolodzy realizują program profilaktyki ciężkich zachorowań wywołanych przez RSV u dzieci z grup ryzyka, program został poszerzony w 2023 r. Obecnie obejmuje dzieci, które:

• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 1. roku życia i urodziły się w wieku ciążowym ≤28 tygodni
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 2. roku życia i rozpoznano u nich dysplazję oskrzelowo-płucną
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 2. roku życia – dzieci z hemodynamicznie istotną wadą serca z:
• jawną niewydolnością serca, utrzymującą się pomimo leczenia farmakologicznego lub
• umiarkowanym lub ciężkim wtórnym nadciśnieniem płucnym lub
• siniczymi wadami serca, z przezskórnym utlenowaniem krwi tętniczej <90%
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 6. miesiąca życia i spełniają kryterium:
• wiek ciążowy 29–32 tygodni lub
• wiek ciążowy ≤35 tygodni oraz mała masa urodzeniowa ≤1500 g.

Przeciwciała podaje się domięśniowo raz na miesiąc przez cały okres zwiększonego ryzyka zachorowania (ale nie więcej niż 5 dawek w danym sezonie zachorowań). W Unii Europejskiej zarejestrowano preparat zawierający przeciwciała podawany w 1 dawce na cały sezon. W Polsce jeszcze nie jest dostępny.

Zakażenie RSV – profilaktyka nieswoista

Bardzo ważne w profilaktyce zakażeń RSV są metody nieswoiste zapobiegania zakażeniu. Trzeba pamiętać, że także dzieci zdrowe, urodzone o czasie, które nie mają zagwarantowanej specjalnej profilaktyki (p. wyżej), mają wąskie drogi oddechowe, przez co zakażenie RSV może przebiegać u nich ciężko. Dlatego należy pamiętać o konieczności profilaktyki nieswoistej, czyli o:

• dokładnym myciu rąk przed kontaktem i po kontakcie z chorym
• izolacji dziecka od zakażonych domowników (strategia kokonowa)
• w przypadku choroby opiekuna – zakładaniu maseczek w czasie karmienia i pielęgnacji dziecka
• unikaniu ekspozycji dziecka na dym tytoniowy
• wietrzeniu pomieszczeń
• unikaniu zatłoczonych miejsc
• karmieniu piersią.