Telemedycyna to szansa na znacznie łatwiejszy dostęp do przesiewowych badań okulistycznych dla pacjentów chorych na cukrzycę. Mimo że doświadczenia innych krajów oraz wykonany w Polsce program pilotażowy pokazują ogromne korzyści wypływające z telekonsultacji, nic nie wskazuje na to, abyśmy w najbliższym czasie wprowadzili na szeroką skalę ten model badań.
Prof. Zbigniew Zagórski. Fot. Iwona Burdzanowska / Agencja Gazeta
Powikłania cukrzycowe, czyli retinopatia i makulopatia, to jedne z najczęstszych przyczyn znacznego pogorszenia lub utraty wzroku u Polaków. Zgodnie z międzynarodowymi wskazaniami wypracowanymi przez towarzystwa naukowe zaleca się, by w przypadku cukrzycy typu 2. konsultacja okulistyczna nastąpiła od razu po rozpoznaniu, zaś w przypadku cukrzycy typu 1. – po 5 latach od rozpoznania. Następnie – w obu przypadkach – badania kontrolne powinny odbywać się raz do roku.
- Niektórzy wyedukowani pacjenci z cukrzycą dbają o terminy i przynajmniej raz w roku odwiedzają okulistę – mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. – Decydenci w ochronie zdrowia niestety nie ułatwiają dostępu do badań. Po wprowadzeniu skierowań do okulistów chory musi odstać swoje w dwóch kolejkach: do lekarza POZ po skierowanie, a następnie do okulisty.
Badania pilotażowe z zastosowaniem telekonsultacji przeprowadzone przez okulistów – prof. Zbigniewa Zagórskiego i dr Ludmiłę Popowską – wykazały, że spośród skonsultowanych osób ze zdiagnozowaną cukrzycą jedynie ok. 30 proc. zadbało o badania pod kątem retinopatii i makulopatii cukrzycowej w ciągu ostatniego roku. Warto dodać, że program został przeprowadzony w 2013 i 2014 roku, czyli jeszcze przed wprowadzeniem skierowań do okulisty. Można zatem przypuszczać, że obecnie odsetek ten byłby jeszcze niższy.
Cyfrowe ułatwienie
Rozwiązaniem jest telemedycyna. Należy tylko wykonać zdjęcie dna oka, przesłać do konsultacji do wyspecjalizowanego ośrodka i następnie wychwycić pacjentów do dalszej diagnostyki i leczenia.
- Zdjęcie dna oka może wykonać technik, nie potrzeba wysoko wykwalifikowanego specjalisty. Kamery są wyposażone w taki sposób, że same ustawiają ostrość i nie ma tutaj technicznych problemów – przekonuje prof. Zbigniew Zagórski, okulista, zwolennik telemedycyny.
Jak podkreśla, styczność z telemedycyną ma od lat. Pod koniec ubiegłego wieku był stypendystą w Erlangen w Niemczech u prof. Georga Michelsona, który zbudował program Talking Eyes.
- Dzięki temu wykrywane są nie tylko zmiany okulistyczne, ale na podstawie zdjęcia dna oka można przewidzieć ryzyko wystąpienia udaru czy zawału. Kiedy byłem na stypendium, program dopiero raczkował. Dzisiaj jest mocno rozbudowany i zbiera nagrody. Każdy pacjent może zrobić sobie zdjęcie i otrzymać ocenę ogólnych zmian. Koledzy z Niemiec uważają, że jakość takich badań jest taka sama, a często nawet wyższa niż bezpośrednie badanie przez okulistę. Zdjęcia oceniane są przez specjalistyczne ośrodki, gdzie są przygotowani do tego fachowcy. Natomiast nie każdy okulista specjalizuje się w chorobach siatkówki i potrafi optymalnie postępować przy zmianach ocznych w cukrzycy – przekonuje prof. Zagórski.
Za przykład podawana jest również Wielka Brytania.
- Z racji tego, że brakowało tam okulistów znających się na powikłaniach cukrzycowych, telemedycyna okazała się być strzałem w dziesiątkę. Dzisiaj Wielka Brytania wiedzie w tej dziedzinie prym – przyznaje prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.
- Wszyscy cukrzycy raz w roku mają finansowane w ramach ubezpieczenia zdjęcie dna oka – mówi o modelu brytyjskim prof. Zagórski. - Zdjęcia następnie są oceniane przez specjalistyczne ośrodki. Punkty, gdzie można wykonać taką fotografię, są w bardzo różnych miejscach: w poradniach, szpitalach, a nawet u optometrystów. Dostęp do badań jest zatem bardzo ułatwiony.
Brakuje woli
- Gdybyśmy zechcieli z marszu wprowadzić powszechne badania przesiewowe za pośrednictwem zdjęć cyfrowych, nie byłoby to możliwe. Nie mamy ku temu przygotowania, nie mamy infrastruktury, programu finansowania ani przeszkolonego personelu – przyznaje prof. Zagórski. - Z ekonomicznego punktu widzenia i ze względu na skuteczność zapobiegania chorobom związanym z cukrzycą warto taki model przeprowadzania badań rozważyć. Już 12 lat temu podczas jednej z konferencji dla diabetologów podałem wyniki badań amerykańskich przeprowadzonych przez prof. Lawernce`a M. Merina. Oczywiście na początku wszyscy się zapalili, ale zapał przygasł i się rozproszył. Mam jednak nadzieję, że będą naciski ze strony organizacji pacjentów i w Polsce uda się w przyszłości wprowadzić takie rozwiązania.
W podobnym tonie wypowiada się prof. Zozulińska-Ziółkiewicz. Jej zdaniem stosowanie telemedycyny znosi wiele ograniczeń w dostępie do okulistycznych badań przesiewowych dla osób chorych na cukrzycę.
- Swojego czasu były próby działań w tym kierunku. Znalazła się firma, która chciała wypożyczać sprzęt do robienia cyfrowych zdjęć dna oka. Takie rozwiązanie na szerszą skalę wymaga jednak rozwiązań systemowych i umiejętności dostrzegania celów długofalowych. Tymczasem trudno odeprzeć wrażenie, że polityka zdrowotna opiera się na działaniach doraźnych – mówi wiceprezes PTD.
Leczenie powikłań
Wczesne wykrywanie zmian jest o tyle ważne, że pozwala u 80, a nawet 90 proc. pacjentów na zmniejszenie ryzyka wystąpienia groźnych powikłań. Niegdyś retionopatia i makulopatia były leczone tylko i wyłącznie laserem. Od pewnego czasu są nowe możliwości.
- Najpierw wprowadzono podawanie sterydów do wnętrza oka, które było skuteczne przez pewien czas i wymagało powtórek. Niestety u części pacjentów dochodziło do zwyżek ciśnienia śródgałkowego, co z kolei niosło zagrożenie jaskrą i owocowało koniecznością odstawienia terapii – mówi prof. Zagórski. - Od ponad 10 lat stosowane są leki tzw. anty-VEGF, czyli inhibitory śródbłonkowego czynnika wzrostu, który odpowiada zarówno za zmiany w cukrzycy, jak i w zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem. Początkowo leki te wskazane były właśnie w leczeniu AMD. Teraz zalecenia te zostały również rozszerzone na makulopatię cukrzycową.
Metoda ta ma również minusy – jest dość inwazyjna, bo wymaga nakłucia gałki ocznej, a zabiegi muszą być powtarzane w niektórych przypadkach nawet raz w miesiącu przez okres blisko dwóch lat (czasem musi to być 20 iniekcji). Poza tym są one kosztowne.
- Wprawdzie jest jeden powszechnie stosowany tańszy lek, ale nie jest zarejestrowany. Co do stosowania droższych leków, mam wątpliwości, ponieważ nas na nie po prostu nie stać – mówi prof. Zagórski. – Szpitale, które wcześniej wykonywały 200 iniekcji miesięcznie tańszego leku, wykonują obecnie kilka razy mniej iniekcji lekiem droższym. A potrzeby są ogromne. Na terapię czekają tysiące pacjentów. Są też nowe leki sterydowe, których nie trzeba powtarzać, ponieważ działają przez ponad rok. Problem z nimi jest taki, że również u części pacjentów powodują wzrost ciśnienia śródgałkowego. I są jeszcze zabiegi chirurgiczne. Dobrzy chirurdzy od siatkówki często preferują operacyjne leczenie wczesnych zmian cukrzycowych, bo zamiast dawać kilkanaście zastrzyków, lepiej wykonać jeden zabieg, co jest i tańsze i mniej obciążające dla pacjenta. Tu także jest jedno „ale”: ciągle mamy za mało doświadczonych w tej dziedzinie chirurgów.
