Cukrzyca – typy cukrzycy, badania i sposoby leczenia

Cukrzyca to choroba metaboliczna, która charakteryzuje się zwiększonym stężeniem glukozy we krwi (hiperglikemią). Wynika to z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy powoduje uszkodzenie, zaburzenie czynności i niewydolność różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Cukrzyca może wystąpić w każdym wieku i zawsze wymaga leczenia.

Co to jest cukrzyca?

Cukrzyca to choroba metaboliczna charakteryzująca się zwiększonym stężeniem glukozy we krwi (hiperglikemią) wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Insulina jest hormonem wydzielanym przez komórki β trzustki, który powoduje m.in. zmniejszenie stężenia glukozy we krwi. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy powoduje uszkodzenie, zaburzenie czynności i niewydolność różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Cukrzyca jest zatem chorobą, która nieleczona może prowadzić do wielu powikłań, dlatego ważne jest jej wczesne wykrycie. Cukrzyca może wystąpić w każdym wieku i zawsze wymaga leczenia.

Główne typy cukrzycy:

1. Cukrzyca typu 1 (potocznie insulinozależna) jest spowodowana zniszczeniem komórek β trzustki przez proces autoimmunologiczny (w większości przypadków) lub nieustalony, co zwykle prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny (insulina musi być dostarczana z zewnątrz, dlatego też ten typ cukrzycy potocznie nazywa się cukrzycą insulinozależną), który jest zapoczątkowany działaniem czynników wyzwalających (środowiskowych) u osób z predyspozycją genetyczną. W rozwoju choroby o podłożu autoimmunologicznym uczestniczą tzw. przeciwciała przeciwwyspowe (przeciwko różnym antygenom, czyli fragmentom komórek β trzustki, które produkują insulinę), które mogą się pojawić na wiele miesięcy, a nawet lat przed wystąpieniem objawów cukrzycy. W tym okresie następuje stopniowa utrata możliwości wydzielniczych komórek β prowadząca do jawnej cukrzycy, którą charakteryzuje bezwzględny niedobór insuliny. Ujawnia się u dzieci i młodzieży oraz u osób poniżej 30. roku życia. Po ujawnieniu się choroby proces niszczenia komórek β trwa jeszcze przez pewien czas, aż do ich całkowitego zniszczenia. Czasem cukrzyca o takim podłożu o początku w wieku dorosłym jest określana jako LADA (latent autoimmune diabetes of adults).
2. Cukrzyca typu 2 to najczęstsza postać (około 80%) cukrzycy i jest spowodowana postępującym upośledzeniem wydzielania insuliny w warunkach insulinooporności, czyli zmniejszenia wrażliwości tkanek na insulinę. Może być uwarukowana genetycznie (najczęściej dziedziczenie wielogenowe), ale decydującą rolę odgrywają czynniki środowiskowe – otyłość (zwłaszcza brzuszna) i mała aktywność fizyczna. Istotny wpływ na powstanie cukrzycy ma nadmiar tzw. tkanki tłuszczowej trzewnej, także u osób bez otyłości definiowanej na podstawie wskaźnika masy ciała. Ten typ cukrzycy nazywa się czasem insulinoniezależną, ponieważ zazwyczaj na początku choroby pacjenci nie muszą przyjmować insuliny, a leczenie polega na modyfikacji stylu życia (zmniejszeniu masy ciała, odpowiedniej aktywności fizycznej) i przyjmowaniu leków doustnych.
3. Cukrzyca o znanej przyczynie obejmuje defekty genetyczne komórek β trzustki (cukrzyca monogenowa, np. cukrzyca typu dorosłego u ludzi młodych [MODY], utrwalona cukrzyca noworodkowa, cukrzyca mitochondrialna), defekty genetyczne działania insuliny, choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki, zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczego (np. zespół Cushinga, akromegalia, guz chromochłonny), cukrzyca wywołana przez leki (np. GKS) lub inne substancje chemiczne, zakażenia (np. różyczka wrodzona), rzadkie postaci wywołane procesem immunologicznym, inne zespoły genetyczne niekiedy związane z cukrzycą (np. zespoły Downa, Klinefeltera, Turnera).
4. Cukrzyca ciążowa lub cukrzyca w ciąży to hiperglikemia po raz pierwszy stwierdzona podczas ciąży. Występujące w czasie ciąży zwiększenie stężeń hormonów o działaniu przeciwnym w stosunku do insuliny prowadzi do insulinooporności (zmniejszenia wrażliwości tkanek na insulinę), wzrostu zapotrzebowania na insulinę i zwiększenia dostępności glukozy dla rozwijającego się płodu – w efekcie tych zmian adaptacyjnych zwiększa się ryzyko zaburzeń gospodarki węglowodanowej u dotychczas zdrowych kobiet.

Ponadto wyróżnia się tzw. hybrydowe postaci cukrzycy, czyli wolno rozwijającą się cukrzycę autoimmunologiczną u dorosłych (zamiast LADA) oraz cukrzycę typu 2 z tendencją do występowania ketozy. Jeśli rozpoznanie cukrzycy jest niejednoznaczne, mówimy o cukrzycy niesklasyfikowanej.

Cukrzyca – objawy

Objawy cukrzycy zależą od jej typu oraz stopnia zaawansowania. Cukrzyca może nie dawać żadnych objawów i być przypadkowo wykrywana w badaniach przesiewowych (stężenie glukozy we krwi, doustny test tolerancji glukozy). Typowe objawy cukrzycy pojawiają się częściej w cukrzycy typu 1 niż 2. Do objawów cukrzycy należą: oddawanie dużych ilości moczu, wzmożone pragnienie, osłabienie i senność, a rzadziej chudnięcie. Więcej: Objawy cukrzycy

Rozpoznanie cukrzycy – badania

Podstawowym badaniem przesiewowym, które jest stosowane w diagnostyce cukrzycy, jest badanie stężenia glukozy we krwi (glikemii). Prawidłowe stężenie glukozy we krwi na czczo wynosi <5,6 mmol/l (100 mg/dl). Jeśli wynik mieści się w granicach 5,7–6,9 (100–125 mg/dl), lekarz skieruje pacjenta na doustny test tolerancji glukozy (OGTT). Jeśli glikemia na czczo wynosi 7,0 mmol/l (126 mg/dl) lub więcej, wtedy lekarz ustali rozpoznanie cukrzycy.

Doustny test tolerancji glukozy (oral glucose tolerance test – OGTT, potocznie zwany krzywą cukrową) służy do rozpoznania cukrzycy lub nieprawidłowej tolerancji glukozy i polega na pobraniu krwi na czczo, a następnie kolejnym badaniu krwi po wypiciu 75 g glukozy rozpuszczonej w 300 ml wody i upływie 120 minut. W pobranych próbkach krwi oznacza się stężenie glukozy. Dwugodzinny okres pomiędzy wypiciem roztworu a drugim pobraniem krwi osoba badana powinna spędzić w spoczynku w miejscu wykonania testu. Test wykonuje się 8–14 godzin po ostatnim posiłku, u pacjenta wypoczętego i po przespanej nocy, po 3 dniach spożywania przeciętnej diety o normalnej zawartości węglowodanów.

Wiele przypadków cukrzycy przebiega bezobjawowo, dlatego zaleca się wykonywanie badań przesiewowych (glikemii na czczo lub OGTT) co rok w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2:

• nadwaga (BMI 25–29,9 kg/m²) lub otyłość (BMI ≥30 kg/m²) lub obwód w talii >80 cm u kobiet i >94 cm u mężczyzn,
• cukrzyca występująca u rodziców lub rodzeństwa,
• mała aktywność fizyczna,
• uprzednio stwierdzone zaburzenia gospodarki węglowodanowej – nieprawidłowa tolerancja glukozy lub nieprawidłowa glikemia na czczo,
• przebyta cukrzyca ciążowa,
• urodzenie dziecka o masie ciała >4 kg,
• nadciśnienie tętnicze (≥140/90 mm Hg),
• nieprawidłowe wskaźniki gospodarki lipidowej: cholesterol HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) lub stężenie triglicerydów >1,7 mmol/l (150 mg/dl),
• zespół policystycznych jajników,
• miażdżycowa choroba układu krążenia,
• mukowiscydoza,

Innym ważnym badaniem jest wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Jest to wskaźnik glikemii służący do oceny leczenia cukrzycy u osób z już rozpoznaną cukrzycą albo do jej rozpoznania. Wartość ta odzwierciedla stężenie glukozy we krwi, które utrzymywało się w ciągu 3 miesięcy przed badaniem.

Ponadto lekarz może zlecić inne badania, takie jak:

• stężenie fruktozaminy,
• glukoza w moczu – u osób zdrowych glukoza w moczu nie występuje,
• przeciwciała przeciwwyspowe, których oznaczenie służy do potwierdzenia autoimmunologicznej etiologii cukrzycy,
• stężenie peptydu C w surowicy,
• ciała ketonowe w moczu lub we krwi,
• stężenie kwasu mlekowego w surowicy,
• test z glukagonem,
• ocena wrażliwości na insulinę metodą HOMA.

Cukrzycę rozpoznaje się w następujących sytuacjach

1. występowanie typowych objawów hiperglikemii (wzmożone pragnienie, oddawanie większej ilości moczu, osłabienie) i przygodna glikemia, czyli stężenie glukozy pobrane niezależnie od posiłku ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl),
2. glikemia na czczo ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) oznaczona 2-krotnie (w innych dniach)
3. glikemia w 120. min testu tolerancji glukozy (OGTT) ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl),
4. HbA1c (hemoglobina glikowana) ≥6,5% (48 mmol/mol).

Ponadto występują dwa stany przedcukrzycowe, czyli stany zwiększonego ryzyka zachorowania na cukrzycę – nieprawidłowa glikemia na czczo oraz nieprawidłowa tolerancja glukozy.

Stan przedcukrzycowy lub stan zwiększonego ryzyka cukrzycy rozpoznaje się w 2 sytuacjach:

1. nieprawidłowa glikemia na czczo – stężenie glukozy na czczo w przedziale 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl); w takiej sytuacji zazwyczaj lekarz skieruje pacjenta na wykonanie testu tolerancji glukozy,
2. nieprawidłowa tolerancja glukozy – glikemia w 120. min podczas testu tolerancji glukozy (OGTT) w przedziale 7,8–11,0 mmol/l (140–199 mg/dl).

Należy pamiętać, że cukrzyca typu 2 jest związana ze stylem życia (m.in. zwiększoną masą ciała i niedostateczną aktywnością fizyczną), dlatego wystąpienie stanu przedcukrzycowego jest niepokojącym sygnałem i należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy.

Leczenie i leki na cukrzycę

Leczenie cukrzycy jest kompleksowe i wymaga zazwyczaj zastosowania kilku metod jednocześnie. Należą do nich:

1. edukację pacjentów, która jest niezbędna dla powodzenia leczenia, dlatego lekarz tłumaczy choremu postępowanie, zarówno niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne (nie należy tego bagatelizować, ponieważ tryb życia – dieta i aktywność fizyczna mają bardzo duże znaczenie dla skuteczności leczenia cukrzycy),
2. leczenie niefarmakologiczne – prozdrowotny (tzw. terapeutyczny) styl życia, obejmujący urozmaiconą dietę, regularnie podejmowaną aktywność fizyczną, w przypadku nadwagi lub otyłości dążenie do trwałej redukcji masy ciała, unikanie picia alkoholu, niepalenie papierosów, a także dbanie o optymalny czas snu i unikanie przewlekłego stresu,
3. leczenie farmakologiczne: lekami niensulinowymi i insuliną,
4. zwalczanie czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, zwłaszcza leczenie nadciśnienia tętniczego i zaburzeń gospodarki lipidowej,
5. leczenie powikłań cukrzycy.

W cukrzycy typu 1 niezbędne jest stosowanie insuliny.

Cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą, dlatego z upływem czasu trzeba modyfikować leczenie: początkowo stosuje się metforminę (leczenie doustne), a następnie, gdy leczenie przestaje być skuteczne, dołącza się kolejne, indywidualnie dobrane leki, jeśli są nieskuteczne, to w miarę postępu choroby lekarz zaleci insulinoterapię. Wszystkie decyzje terapeutyczne dotyczące leczenia cukrzycy, niezależnie od jej typu, lekarz podejmuje w porozumieniu z pacjentem.