Choć choroba wywołana przez kryształy pirofosforanu wapnia jest niezwykle częsta, wciąż jeszcze przed nami jest zrozumienie jej klinicznej heterogenności i opracowanie skuteczniejszych metod postępowania – rozpoznawania i leczenia – mówi prof. Ann Rosenthal.
Prof. Ann Rosenthal i prof. Eugeniusz J. Kucharz, Katowice, Hotel Qubus
Prof. Eugeniusz Józef Kucharz, Prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego: Choroba wywołana przez kryształy pirofosforanu wapnia (CPPD) nie jest powszechnie znanym terminem. Czy jest to choroba częsta?
Prof. Ann Rosenthal, Medical College of Wisconsin: CPPD jest chorobą niezwykle częstą i prawdopodobnie niedostatecznie rozpoznawaną. W Stanach Zjednoczonych dotyka około 10 mln osób. Prawdopodobnie jedna czwarta pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów cierpi na CPPD.
Jakie są główne objawy tej choroby?
CPPD daje bardzo różnorodne objawy kliniczne. Po raz pierwszy choroba ta została opisana w latach 60. u pacjentów mających objawy przypominające napad dny moczanowej, u których jednak nie dochodziło do rozpuszczania złogów kryształów pod wpływem urykazy. CPPD może więc występować pod postacią ostrego zapalenia jednego stawu i to jest prawdopodobnie jej najbardziej powszechna prezentacja kliniczna. Ale może również przybrać formę przewlekłej choroby zwyrodnieniowej stawów, bez żadnych objawów zapalnych, a także przypominać reumatoidalne zapalenie stawów.
Jest to w istocie bardzo heterogenna choroba. Jaką diagnostykę należy przeprowadzić, żeby ją rozpoznać?
Najbardziej wiarygodną metodą rozpoznania CPPD jest stwierdzenie obecności kryształów pirofosforanu wapnia w płynie stawowym za pomocą mikroskopu polaryzacyjnego. Kliniczne podejrzenie CPPD nasuwa obecność chondrokalcynozy, czyli linijnego odkładania się wapnia w chrząstce widocznego na zdjęciach radiologicznych.
W Europie mamy do czynienia ze starzeniem się populacji – czy ma to wpływ na zwiększenie zapadalności na CPPD?
Zdecydowanie tak. Wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka tej choroby. W Stanach Zjednoczonych również mamy do czynienia ze starzeniem się populacji, w związku z czym obserwujemy coraz więcej przypadków CPPD. W przeprowadzonych ostatnio badaniach stwierdzono, że kryształy pirofosforanu wapnia są najczęstszymi kryształami obecnymi w płynie stawowym w populacji.
Jak wygląda leczenie tej choroby?
Leczenie CPPD stanowi cały czas wyzwanie. Wiemy dobrze, jak leczyć klasyczną dnę moczanową, niewiele natomiast wiadomo na temat leczenia CPPD. Nie znamy sposobu zapobiegania formowaniu się kryształów pirofosforanu wapnia, które tworzą się w inny sposób niż w dnie – wewnątrz chrząstki, a nie w płynie stawowym. Ni e potrafimy temu zapobiec – możemy jedynie leczyć stan zapalny, gdy już wystąpi.
Czy – tak jak w przypadku dny moczanowej – w przebiegu CPPD mamy do czynienia z uszkodzeniami narządowymi, np. powikłaniami sercowo-naczyniowymi?
Uważam, że nie. Kryształy pirofosforanu wapnia są specyficzne dla chrząstki. Mogą czasami wystąpić w tkankach miękkich wokół zajętych stawów, takich jak więzadła czy ścięgna, ale nie znajdują się w naczyniach krwionośnych i innych tkankach.
Czyli można powiedzieć, że CPPD jest chorobą częstą, ale niedostatecznie diagnozowaną i leczoną?
Tak. Wciąż jeszcze przed nami jest zrozumienie klinicznej heterogenności tej choroby i opracowanie skuteczniejszych metod postępowania.
Jakie są ostatnie osiągnięcia w wyjaśnianiu etiopatogenezy i patomechanizmu CPPD?
Obecnie jest to chyba najistotniejszy cel badań nad CPPD. Wiemy dużo o mechanizmie stanu zapalnego w CPDD, gdy kryształy już powstaną. Wiemy, jak tworzą się cytokiny i reakcje immunologiczne, potrafimy wpłynąć na procesy zapalne. Moje badania koncentrują się natomiast na tym, jak dochodzi do powstania kryształów pirofosforanu wapnia. Prawdopodobnie jest to proces złożony, natomiast uważam, że główną rolę odgrywają w nim chondrocyty, w których dochodzi do nadprodukcji jonowej komponentu kryształów, czyli pirofosforanu. Moje laboratorium stara się wyjaśnić, dlaczego tak się dzieje ostatnio odkryliśmy białko ANK. Niedawno opublikowaliśmy wyniki badania nad probenecydem, lekiem stosowanym w dnie moczanowej, który także potencjalnie hamuje tworzenie pirofosforanu poprzez blokowanie białka ANK. Dane te są bardzo obiecujące, być może niedługo zaczniemy badania kliniczne z probenecydem w leczeniu CPPD.
To bardzo interesujące, zwłaszcza że byłby to zupełnie nowy mechanizm leczenia, związany z usuwaniem kryształów przez nerki.
To prawda. Poza tym jest to stary lek, znany i stosunkowo bezpieczny.
Czy czynniki genetyczne mają związek z rozwojem CPPD?
Tak, znamy postaci rodzinne tej choroby. Część z nich możemy wyjaśnić mutacją DNA, doprowadzającą do zaburzenia funkcjonowania białka ANK, innych natomiast nie rozumiemy.
Czy można w jakiś sposób zapobiec rozwojowi CPPD? Poprzez dietę lub inne zmiany w stylu życia?
Wiele osób mnie o to pyta, jednak nie ma żadnej znanej diety w CPPD. Częstą kontrowersją jest rola suplementów wapnia, które mogłyby sprzyjać rozwojowi CPPD. Nie sądzę jednak, żeby istniały na to dowody naukowe. Natomiast takich pytań bez odpowiedzi dotyczących CPDD jest wiele.
W ostatnim czasie wiele publikacji poświęcono plejotropowemu działaniu witaminy D – czy ma ona związek również z CPPD?
Według mojej wiedzy nie. Nie sądzę, żeby ktoś prowadził na ten temat badania. Próbowano wykazać związek między witaminą D a rozwojem choroby zwyrodnieniowej stawów, prace te przyniosły jednak sprzeczne wyniki.
Czyli jak zwykle, choroba kryje w sobie jeszcze wiele tajemnic.
