×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Bruksizm trzeba widzieć szerzej

Ewa Stanek-Misiąg

Bruksizm to nie tylko problem startych zębów - mówi lek. stomatolog Błażej Szczerbaniewicz. Wydaje się pewnego rodzaju sygnałem alarmowym z autonomicznego układu nerwowego, podobnie jak ból dla obwodowego czy ośrodkowego układu nerwowego.

Ewa Stanek-Misiąg: Czy szczękościsk, zaciskanie zębów, zgrzytanie zębami to zawsze bruksizm?

lek. stom. Błażej Szczerbaniewicz: Bruksizm oznacza mimowolną, powtarzalną aktywność mięśni żucia. Można go podzielić na dzienny i nocny. Dzienny wiąże się z zaciskaniem zębów i jest 2 razy częstszy niż nocny, który cechuje zgrzytanie zębami. Aczkolwiek niektórzy pacjenci twierdzą, że w nocy zaciskają zęby, a nie zgrzytają.
Można też podzielić bruksizm na pierwotny czy idiopatyczny (występuje, odkąd pacjent pamięta, albo nie znamy jego przyczyny) i wtórny (gdy jesteśmy w stanie wskazać czynniki, które za niego odpowiadają). W przypadku wtórnego najczęściej mówimy o triadzie, na którą składają się zaburzenia oddychania, choroby przewodu pokarmowego oraz przewlekłe (przynajmniej kilkunastomiesięczne) przyjmowanie antydepresantów. Leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny oraz serotoniny i noradrenaliny pobudzają korę ruchową, w tym przypadku nerw trójdzielny, zawiadujący mięśniami narządu żucia. Z kolei refluks żołądkowo-przełykowy, gdy substancje drażniące błonę śluzową przewodu pokarmowego przemieszczają się do jamy ustnej, szczególnie w nocy, może wywoływać u chorego zgrzytanie zębami, jako swego rodzaju odruch obronny.
Warto wiedzieć, że tzw. dopalacze i środki odurzające(np. tabletki ekstazy, amfetamina, kokaina) powodują tak silne pobudzenie kory motorycznej, że jej aktywność utrzymuje się jeszcze nawet tydzień po przyjęciu pojedynczej dawki narkotyku/substancji chemicznej.
Zaciskanie zębów, zgrzytanie zębami, utrudnione otwieranie lub zamykanie ust nie muszą być związane z bruksizmem. Dla stomatologa o bruksizmie świadczy zniszczenie zębów.
Tu warto zaznaczyć, że „starte zęby”/„zniszczone zęby” – jak to czasem mówią pacjenci – nie muszą być konsekwencją tylko i wyłącznie mechanicznego ścierania, pocierania między sobą. Do niewspółmiernego do wieku biologicznego zniszczenia zębów prowadzi też działanie różnego rodzaju kwasów zawartych, np. w napojach gazowanych. Nadmiar kwasów w jamie ustnej niszczy szkliwo. Erozja szkliwa oznacza brak ochrony zębiny, a trzeba wiedzieć, że zębina jest 10-krotnie słabsza niż szkliwo, jeśli chodzi o odporność na urazy mechaniczne. Zwróciłbym też uwagę na środki do wybielania zębów, szczególnie pasty wybielające, które zawierają składniki ścierne. Stosowanie takich środków prowadzi do uzyskania lepszego koloru uzębienia, może się jednak okazać, że równocześnie dojdzie do uszkodzenia szkliwa, czyli wierzchniej warstwy ochronnej zębów.

Jak szybko może przebiegać proces ścierania zębów u osoby cierpiącej na bruksizm?

Proces niszczenia zębów, wynikający z ich użytkowania w granicach normy, proces fizjologiczny, przebiega bardzo wolno – żeby stracić 1 mm zęba, trzeba około 100 lat. Ktoś, kto zauważy u siebie starcie – powiedzmy - 1/7 zęba, ale odżywia się prawidłowo i nie występują u niego czynniki odpowiadające za bruksizm, nie musi się obawiać tego, że w ciągu pół roku ubędzie mu następne 1/7 zęba. Znacznie szybciej proces ten przebiega, gdy mamy połączenie bruksizmu (czyli mechanicznego niszczenia zębów na skutek ich mimowolnego/bez kontroli ze strony pacjenta ścierania przez pocieranie między sobą) z chemicznym niszczeniem zębów, do którego prowadzą np. złe nawyki żywieniowe. Wtedy to może być kwestia nawet kilku miesięcy.
Procesowi niszczenia zębów towarzyszy na ogół drażliwość zębów. Są to dolegliwości podobne do tych, które występują przy odsłonięciu szyjek zębów, kiedy podczas jedzenia i picia pojawia się ból. Przyczyną bólu jest odsłonięcie/uszkodzenie zębiny. Zębina składa się z kanalików, w których znajdują się receptory bólowe. Receptory reagują na temperaturę (ciepło/zimno), na smak (słodki, kwaśny).

Bruksizm najczęściej występuje wśród dzieci, dlaczego?

Szacuje się, że bruksizm występuje u około 20% dzieci, u 12–15% dorosłych do 50. roku życia i u 5–7% osób 50+. Zagrożone bruksizmem w największym stopniu są osoby, u których występują problemy związane z oddychaniem.
Największą grupę stanowią dzieci. U dzieci kora motoryczna dopiero się kształtuje, wobec czego jest bardzo podatna na różnego rodzaju zmiany środowiskowe, które wpływają na pracę układu autonomicznego. Zaburzając jego równowagę, powodują one przewagę układu współczulnego nad przywspółczulnym. Dzieci, u których występuje bruksizm z reguły się nie wysypiają, chrapią, cierpią na moczenie nocne, mają problemy z nauką.
Druga grupa to młode, wysportowane, szczupłe kobiety. Rozpiera je energia, są cały czas aktywne, a przy tym skarżą się na bóle głowy i na bezsenność.
Trzecią grupę tworzą starsi panowie z nadmierną masą ciała. Nadwaga i otyłość to czynniki zdecydowanie negatywnie wpływające na prawidłowe oddychanie, sen, pracę serca.
Stomatolodzy powinni zwrócić uwagę na pacjentów, którzy mają cofniętą żuchwę. Powstałe na skutek procesu rozwojowego cofnięcie żuchwy może powodować zwężenie dróg oddechowych, zmniejszenie możliwości przepływu powietrza, zwłaszcza gdy pacjent nie oddycha przez nos, tylko przez usta.
Obserwować należy pacjentów z nadmiernie rozrośniętymi migdałkami podniebiennymi. Rolą laryngologa, stomatologa i ortodonty jest dbanie o prawidłowy wzrost szczęki, zapewnienie odpowiedniej ilości miejsca dla języka, przywrócenie oddychania przez nos, a nie przez usta. Proces diagnostyczny powinien rozpocząć się już w momencie narodzin dziecka. Należałoby wtedy od razu podcinać wędzidełko języka ze względu na jego wpływ na ułożenie języka i brak możliwości prawidłowego ssania mleka przez noworodka. Nie wolno przegapić tzw. złotego okresu leczenia dzieci z problemami oddychania, to jest czas między 4. a 11. rokiem życia. Później drogi oddechowe i mechanizm oddychania są już w znakomitej części wykształcone i wymagają znacznie większej ingerencji ze strony lekarzy, logopedów, neurologopedów czy fizjoterapeutów.

Jak bada się bruksizm?

Badaniem, które pozwala potwierdzić bruksizm jest polisomnografia (badanie rejestrujące czynności organizmu ludzkiego podczas snu nocnego). Rytmiczny skurcz mięśni narządu żucia (zaciskanie albo wykonywanie ruchów mimowolnych zębów pomiędzy sobą) i przełknięcie są skorelowane z aktywnością określonych układów. 4–8 minut przed skurczem dochodzi do zwiększenia aktywności części współczulnej układu autonomicznego, włókien nerwów sercowych, 4 sekundy przed skurczem następuje wzrost aktywności mózgu, a 1 sekundę – tachykardia, głęboki wdech, zwiększenie napięcia mięśni nadgnykowych i w konsekwencji mięśni narządu żucia połączone z odgłosem zgrzytania zębów.
Mam nadzieję, że w przyszłym roku dostępne będzie szeroko w Polsce urządzenie do diagnozowania przesiewowego bezdechu i bruksizmu w ramach diagnostyki na odległość, telemedycyny. To przenośny aparat, który poprzez kaniule donosowe mierzy ciśnienie powietrza, stężenie dwutlenku węgla, rejestruje też saturację krwi i inne parametry ogólne, z kolei elektrody zakładane na mięśnie narządu żucia pozwalają na skorelowanie ich pracy z wcześniej wymienionymi parametrami układowymi. Zebrane dane urządzenie przesyła do lekarza.

Czy bruksizm można wyleczyć?

Nie ma dzisiaj skutecznej metody, która by pozwoliła wyleczyć z bruksizmu, wpłynąć na mechanizmy adaptacyjne, które powstały w okresie rozwojowym, albo wyłączyć element sprawczy. W przypadku bruksizmu związanego ze stosowaniem antydepresantów wiążemy pewne nadzieje z buspironem, który potrafi zmniejszyć aktywność bruksizmu.
To, czym dysponujemy obecnie, to prostowanie przegrody nosa, reedukacja oddychania i połykania oraz takie stomatologiczne prowadzenie pacjenta, by zabezpieczyć jego zęby przed dalszym zniszczeniem.
Trzeba sobie uświadomić dlaczego w bruksizmie dochodzi do starcia zębów. Dzieje się tak, ponieważ znalazły się one w miejscu, w którym być nie powinny z punktu widzenia nowego wzorca ruchu – pacjent, który do tej pory wykonywał głównie ruchy w płaszczyźnie pionowej (ruchy otwierania i zamykania), zaczyna wykonywać ruchy w płaszczyźnie poziomej, czyli na boki.
Stomatolog jest w stanie odtworzyć kształt zęba, wpasowując swoją pracę stomatologiczną na zębie w nowo nabyty lub już występujący wzorzec ruchowy pacjenta.
Należy podkreślić, że wykonanie nieprawidłowej pracy stomatologicznej dopasowanej do istniejącego wzorca żucia pacjenta czy parafunkcji jest najczęstszym źródłem komplikacji w leczeniu odtwórczym na zębach bądź implantach i może prowadzić do różnego rodzaju dolegliwości bólowych w obrębie twarzy, niszczenia prac protetycznych lub nawrotu wady po leczeniu ortodontycznym.
Dzięki dopasowaniu pracy stomatologicznej do aktualnie występującej czynności narządu żucia, pacjent może nadal zgrzytać zębami bądź zaciskać zęby, ale nie będzie to powodować ich niszczenia, bo zamiast tarcia, zęby będą się po sobie ślizgać. W ten sposób można też uniknąć łamania się albo pękania zębów, występowania recesji dziąseł, nadmiernych naprężeń tkanek miękkich. Nie ma gwarancji, że nie będzie dochodziło do ścierania materiału na odbudowanym zębie, jednak na pewno w mniejszym stopniu niż gdyby zęby nie miały żadnego zabezpieczenia. Również mięśnie narządu żucia czy stawy skroniowo-żuchwowe będą – dzięki odpowiednio dopasowanej pracy stomatologicznej – pracować zgodnie z pobudzeniami kory motorycznej na skutek zwiększonej aktywności układu współczulnego, nie ulegając zmęczeniu czy przeciążeniu.
Starte zęby najlepiej odbudować w postaci leczenia adhezyjnego. Nie zalecałbym szlifowania zębów. Szlifowanie zębów, robienie koron prowadzi do tego, że pacjent traci jeszcze więcej zęba.
Oczywiście czasem nie ma innego wyjścia, jak odbudować ząb w postaci korony. Natomiast większość pacjentów ma zniszczone zęby w granicach 1/5–1/3 i wtedy szlifowanie uważam za podejście zbyt agresywne. Szedłbym raczej w kierunku licówek, które będą odtwarzały brakujący fragment zęba. Techniki cyfrowe pozwalają dziś na wykonanie bardzo dokładnej odbudowy zęba, uzyskanie jego odpowiedniego kształtu. Kluczowe jest to, na ile praca potrafi wkomponować się w ruchy, które pacjent mimowolnie wykonuje. Niestety stomatologia odtwórcza bywa kosztowna, ponieważ procesy bardzo często dotyczą większości zębów górnego i dolnego łuku. Zwykle nie da się ograniczyć odbudowy do jednego zęba bądź dwóch zębów.

Czy szyna jako ochrona zębów w bruksizmie nie wystarczy?

O szynach ochronnych mówi się, że są rodzajem kompromisu albo polisą ubezpieczeniową dla lekarza. Szyny ochronne należy traktować jako pomoc w łagodzeniu dolegliwości bólowych, z zastrzeżeniem, że mają one ograniczony czas działania. Badania pokazują skuteczność w okresie 3–6 miesięcy. Najlepszą szyną, jaką może mieć pacjent, są jego własne zęby pracujące w prawidłowy sposób, dlatego szynę uważam za element terapii wstępnej.
Prawidłowo dopasowana szyna to taka, która powoduje, że zęby pacjenta się po niej ślizgają. Jeśli po miesiącu szyna nie nosi śladów zniszczenia, należy ten sam wzorzec przenieść na zęby pacjenta. Jeśli na szynie są wyżłobienia, to znaczy, że kształt powierzchni prowadzącej jest albo źle wykonany, albo niezgodny ze wzorcami ruchowymi pacjenta i trzeba go poprawić.
Doświadczenie pokazuje, że sama szyna nic nie zmieni, ponieważ pacjenci, którzy zgrzytają zębami, nie niszczą pracy wykonanej przez stomatologa w nocy, tylko najczęściej w ciągu dnia – zniszczone zęby pękają np. podczas jedzenia.
W prowadzeniu pacjenta z bruksizmem zasadniczą rolę odgrywa to, czy pacjent ma własne zęby, czy implanty. W przypadku implantów mózg jest pozbawiony płynącej z przyzębia informacji o tym, jak ząb powinien pracować w kości i pod obciążeniem. Sprowadza się to do tego, że pacjent nie jest w stanie kontrolować wykonywania ruchów, a stomatolog nie ma pewności, jak będą pracować elementy przykręcone do implantów, czy zęby będą się przesuwać płynnie, czy nie dojdzie do przeciążenia, którego konsekwencją jest drżenie koronowe, nadmierna ruchomość zęba w kości będąca jednoznacznym objawem tzw. zgryzu urazowego.
Trzeba jeszcze wziąć pod uwagę coraz powszechniejsze leczenie ortodontyczne. Ono wiąże się ze zmianą położenia zębów, ale ma także wpływ na kształt zębów. Jak wiemy, kształt zęba ma związek z miejscem, w którym ząb się znajduje. Dotychczasowe położenie zęba mogło nie być korzystne z estetycznego punktu widzenia, ale nie kolidowało z ruchami żucia. Przesunięcie zęba może poprawić wygląd uzębienia, a tym samym spowodować problemy narządu żucia nastawionego na wykonywanie określonych ruchów. Należy mieć tego świadomość. Po zakończonym leczeniu ortodontycznym wzorzec pracy zębów między sobą powinien być gładki i płynny w największym możliwym stopniu. Dzięki temu łatwiej będzie mu wkomponować się w ewentualne nowe wzorce, gdyby pacjent nabył niekontrolowane ruchy.

W leczeniu bruksizmu wykorzystywany jest botoks, pacjenci szukają też pomocy u fizjoterapeutów. Co jeszcze można by im podpowiedzieć?

Toksyna botulinowa jest w przypadku bruksizmu stosowana poza zarejestrowanymi wskazaniami. Podanie botoksu na pewno przyniesie ulgę pacjentowi, który zgłasza się z powodu bólu mięśni, szczękościsku. Z tym, że nie od razu – dopiero po 2–3 tygodniach i nie na długo. Procedurę należałoby powtarzać co 3–6 miesięcy.
W przypadku napiętych mięśni, szczękościsku pacjenci mogą korzystać z terapii manualnej, samodzielnie lub we współpracy z rehabilitantem lub fizjoterapeutą. Pomocne bywają różnego rodzaju masaże oraz ciepłe, wilgotne okłady. Wielką rolę odgrywa prowadzona we wczesnym okresie rozwojowym (od 1. rż.) przez logopedów terapia miofunkcjonalna (korygująca nieprawidłową pracę mięśni języka, ust oraz gardła).
Bruksizm to nie tylko problem startych zębów. Trzeba go widzieć szerzej - jako informację o zaburzeniu czynności układu autonomicznego. Wydaje się pewnego rodzaju sygnałem alarmowym z autonomicznego układu nerwowego, podobnie jak ból dla obwodowego czy ośrodkowego układu nerwowego. To oznaka braku równowagi w układzie autonomicznym, zwiększenia aktywności układu współczulnego (odpowiedzialnego za walkę i ucieczkę) i zmniejszenia aktywności układu przywspółczulnego (odpowiedzialnego za odpoczynek). Można to opisać jako stan, w którym jesteśmy non stop aktywni, non stop pobudzeni, nie mamy czasu na regenerację, na „reset”.

Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg

Lekarz stomatolog Błażej Szczerbaniewicz specjalizuje się w zaburzeniach czynnościowych narządu żucia, przewodniczy Sekcji Bólu Jamy Ustnej i Twarzy Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, przyjmuje w Przychodni Stomatologicznej KODENT w Częstochowie.
https://startezeby.pl/

24.06.2021

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Covid - aktualne dane

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.