Urazy okolicy brody na skutek upadku z roweru czy uderzenia huśtawką bądź piłką wymagają monitorowania nie tylko wtedy, gdy wiążą się z objawami akustycznymi czy problemem z otwieraniem ust bądź przejściowymi dolegliwościami bólowymi, ale również, gdy dostrzegamy zmiany w wyglądzie twarzy czy nieprawidłowy sposób oddychania u dziecka. Każdy taki uraz powinien być odnotowany w wywiadzie rodzinnym – podkreśla lekarz stomatolog Błażej Szczerbaniewicz.
Jakie są najczęstsze dolegliwości związane ze stawami skroniowo-żuchwowymi?
Błażej Szczerbaniewicz: Pacjenci najczęściej skarżą się na ból, opisując go jako „ból okolicy skroni”, „ból w zawiasach” „ból w okolicy ucha/uszu”, „ból połowy twarzy”, „ból połowy głowy”. Jest to ból promieniujący do zębów, do policzka, do odcinka szyjnego kręgosłupa albo w odwrotnym kierunku – od potylicy do czoła czy z szyi do kąta oka. Ból może się nasilać w trakcie jedzenia, przybierać na sile w ciągu dnia, być odczuwany od razu po przebudzeniu – pacjenci mówią zwykle wtedy, że czują jakby mieli przez całą noc zaciśnięte zęby. Ból zawsze, prędzej czy później, skłoni pacjenta do szukania pomocy u lekarza. Ból w obrębie twarzy jest przez człowieka odczuwalny bardziej niż występujący w innych rejonach ciała. Łatwiej jest nam tolerować ból, np. dużego palca u nogi niż ból w obrębie twarzy. Homunkulus czuciowy, czyli reprezentacja poszczególnych obszarów ciała w korze mózgowej pokazuje, że głowa, twarz i język zajmują nawet 50% jego powierzchni. Obszar twarzoczaszki ma specjalne znaczenie, ponieważ to tu zachodzą najważniejsze procesy życiowe – oddychanie, jedzenie, komunikowanie się z otoczeniem.
Drugą pod względem liczebności grupę pacjentów stanowią osoby, u których występują zaburzenia funkcjonowania narządu żucia. Nie mogą otworzyć szeroko ust albo ich zamknąć, a każde zamknięcie ust czy zwarcie zębów do położenia, w którym wszystkie zęby mają ze sobą kontakt powoduje ból. Mają problem z jedzeniem, nie są w stanie gryźć pokarmu. Mają też problemy z mówieniem, śpiewaniem czy ziewaniem.
Trzecia grupa pacjentów zgłasza objawy akustyczne, odgłosy w rodzaju trzeszczenia, pukania, klikania, trzasków. Czasem są one na tyle głośne, że zwracają uwagę otoczenia, np. przy wspólnym posiłku. Nierzadko skarżą się również na szumy, piski, uczucie zapchania ucha.
Czy trzaski w żuchwie są groźne? Czy mogą prowadzić do poważnych komplikacji?
Nie wszystkie dolegliwości zgłaszane przez pacjentów prowadzą do poważnych komplikacji. Holendrzy przeprowadzili badania pacjentów, u których w wieku nastoletnim stwierdzono objawy akustyczne wynikające głównie z nieprawidłowego ułożenia krążka stawowego (czyli chrząstki znajdującej się pomiędzy dwiema powierzchniami stawu). Po 30 latach obserwacji pogorszenie występowało u mniej niż 20% badanych. Polegało ono na zaklinowaniu się krążka, na skutek czego pacjent nie mógł prawidłowo odwodzić/przywodzić żuchwy. Czasem towarzyszył temu ból. Był to jednak stan przejściowy, który ulegał powolnej, ale systematycznej poprawie. W wyniku działania mechanizmów adaptacyjnych tkanki zakrążkowe przejmowały rolę krążka, tworząc tzw. pseudokrążek.
Chciałbym dodać otuchy czytelnikom, podkreślając, że w znakomitej większości przypadków odbywa się to bez udziału lekarza/fizjoterapeuty. Organizm sam rozwiązuje ten problem.
Interwencja lekarza/fizjoterapeuty jest wymagana rzadko i w głównej mierze polega na uśmierzaniu bólu, okresowym stosowaniu tzw. szyn nagryzowych rozklinowujących zęby czy ćwiczeń mających na celu mobilizację krążka, a więc i stawu.
Jaki jest przekrój pacjentów zgłaszających się z powodu problemów w obrębie narządu żucia niezwiązanych bezpośrednio z zębami?
Ponad 50% pacjentów, u których stwierdzamy choroby narządu żucia cierpi na różnego rodzaju dolegliwości bólowe w obrębie mięśni, 30% zgłasza dolegliwości ze strony mięśni i stawów, pozostali z powodu samych stawów skroniowo-żuchwowych. To może stanowić problem o charakterze wrodzonym, jak np. ankyloza (zesztywnienie stawu w jednej pozycji), czy brak wykształcenia się struktur stawów skroniowo żuchwowych u noworodków albo nabytym (zwłaszcza w okresie rozwojowym), któremu towarzyszą choroby układowe, jak łuszczyca, czy reumatoidalne zapalenie stawów. Każdy z tych stanów może prowadzić do zaburzeń funkcjonowania stawów skroniowo-żuchwowych, co objawia się w głównej mierze ograniczeniem zakresu odwodzenia ust, czy trudnością w spożywaniu pokarmów, rzadziej bólem.
Szczególną uwagę chciałbym zwrócić na konsekwencje urazów w obrębie głowy, które bezpośrednio bądź pośrednio mogą wpływać na stawy skroniowo żuchwowe. Dotyczy to szczególnie dzieci. W im młodszym wieku dojdzie do urazu, tym poważniejsze mogą być jego konsekwencje. Jednostronne, bardzo silne uderzenie w twarz/głowę może zaburzyć prawidłowy wzrost żuchwy. Powstałe na skutek urazu zaburzenie procesów rozwojowych żuchwy często prowadzi do jej asymetrycznego rozwoju, co objawiać się może klinicznie zmianami w zgryzie (zgryz krzyżowy czy przewieszony) albo w morfologii głowy/gałęzi żuchwy, które prowadzą do bocznego przemieszczenia żuchwy (niedorozwój głowy/gałęzi żuchwy po stronie urazu przy prawidłowym wzroście głowy/gałęzi żuchwy po stronie przeciwnej). Zmiany te są często widoczne gołym okiem i skłaniają rodziców do poszukiwania pomocy u ortodontów/chirurgów szczękowo-twarzowych. Często proszą o to same dzieci. Zmianom w wymiarze poprzecznym często towarzyszą nieprawidłowe wzorce oddychania (przez usta, a nie przez nos) związane ze zbyt małą ilością miejsca na język i nieprawidłowym ułożeniem języka. Podsumowując, urazy okolicy brody na skutek upadku z roweru czy uderzenia huśtawką bądź piłką wymagają monitorowania nie tylko wtedy, gdy wiążą się z objawami akustycznymi czy problemem z otwieraniem ust bądź przejściowymi dolegliwościami bólowymi, ale również, gdy dostrzegamy zmiany w wyglądzie twarzy czy nieprawidłowy sposób oddychania u dziecka. Każdy taki uraz powinien być odnotowany w wywiadzie rodzinnym.
Czy przesuwanie zębów w wyniku leczenia ortodontycznego, protetyczne uzupełnianie uzębienia, zakładanie wypełnień (plomb) zmieniających przestrzenne relacje pomiędzy zębami szczęki i żuchwy może mieć szkodliwe konsekwencje dla narządu żucia?
Na pracę narządu żucia składa się przytrzymywanie oraz miażdżenie pokarmu przez zęby na skutek pracy mięśni/więzadeł narządu żucia i stawów. Mięśnie/więzadła to główne elementy strukturalne odpowiedzialne za pracę stawów skroniowo-żuchwowych. Z kolei na pracę mięśni wpływa przyzębie, czyli tkanki utrzymujące ząb w zębodole. Należy docenić rolę przyzębia. Znajdujące się w nim prioprioreceptory od momentu wyrżnięcia się zębów mlecznych uczą nasze mięśnie, jak mają pracować, by położenie głowy żuchwy z krążkiem stawowym względem panewki stawowej kości skroniowej w stawie skroniowo-żuchwowym było optymalne oraz zapewniało powtarzalność i komfort ruchów w obrębie narządu żucia. Dzięki przyzębiu jesteśmy „wyposażeni” w odruchy zabezpieczające, które chronią nas przed tym, żeby nie uszkodzić sobie zębów podczas nagryzania, czy gryzienia. Receptory z przyzębia kontrolują precyzję położenia zębów względem siebie oraz ich ruchów, pozwalając na skuteczne, bezpieczne i komfortowe żucie pokarmów czy prawidłową wymowę.
Każde uzupełnienie stomatologiczne w leczeniu zachowawczym, protetycznym, czy zmiana położenia zęba w leczeniu ortodontycznym, powoduje zmianę w relacji przestrzennej pomiędzy zębami zarówno podczas ich zwierania, jak i ruchów w trakcie żucia. Istotne zmiany, które przeszkadzają w zwieraniu się zębów, wymuszają ich nieprawidłowe położenie lub ruchy podczas żucia skutkują zmianami pracy mięśni lub stawów. Informacja o tym – drogą połączeń nerwowych – trafia do mózgu i jest to dla niego sygnał, żeby szukał rozwiązania problemu. Najczęściej mechanizmy adaptacyjne w takiej sytuacji sprowadzają się do próby zniszczenia powierzchni zęba odpowiedzialnej za zmianę (przez jej starcie) lub jej ominięcia (przez wytworzenie nowych wzorców ruchowych). Jeśli żaden z tych mechanizmów nie zadziała, dochodzi do wytworzenia się całkowicie nowego wzoru pracy mięśni/stawów, najczęściej niesynchronicznego, co w dłuższej perspektywie może prowadzić do braku komfortu podczas żucia, mówienia, blokowania się ruchów żuchwy, czy wreszcie wystąpienia dolegliwości bólowych.
Czy jest zależność między nieprawidłową postawą, chorobami kręgosłupa a chorobami stawów skroniowo-żuchwowych?
Wśród badaczy i klinicystów panuje zgoda co do istnienia bezpośredniego wzajemnego oddziaływania struktur w obrębie twarzy, szyi i obręczy barkowych. W literaturze spotkać można wiele doniesień na temat wpływu postawy ciała na ustawienie głowy, czy występowanie różnych dolegliwości w obrębie narządu żucia. Nie przekreślam obserwacji klinicystów, jednak doniesienia literaturowe mają charakter opisu poszczególnych przypadków klinicznych, których nie można jednoznacznie ująć w zdefiniowane grupy badawcze. To bardzo utrudnia wypracowanie skutecznych metod diagnostycznych i leczniczych, a podstawą naszych działań powinna być przecież medycyna oparta na pracach wiodących ośrodków badawczych, medycyna oparta na dowodach (Evidence Based Medicine – EBM), stomatologia oparta na faktach (Evidence Based Dentistry – EBD).
Być może uda się nam kiedyś rozpoznać czynnik różnicujący, na podstawie którego będziemy mogli stwierdzić, że przy danej postawie ciała u pacjenta wystąpią dolegliwości w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych. Bardziej jednak skłaniałbym się do stwierdzenia, że istnieje istotny związek między oddychaniem a chorobami stawów skroniowo-żuchwowych. Związek ten wynika z tego, że oddychanie wymusza konkretne ustawienie głowy. Przednie ustawienie głowy (forward head posture – FHP), o którym od dawna wiadomo, że jest powiązane z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia, to raczej efekt adaptacji do lepszego oddychania (polepszenia drożności dróg oddechowych) niż konsekwencja dysfunkcji układu kostno-szkieletowego.
Innym aspektem jest przełączanie się impulsów płynących z różnych obszarów ciała. Ponieważ istnieją połączenia pomiędzy nerwami rdzeniowymi szyjnymi (głównie C1-C3) i nerwem trójdzielnym (V), to uszkodzenia czy toczący się proces zapalny w obrębie szyi mogą się objawiać dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów w obrębie stawu, czoła lub kąta oka, które także mogą promieniować do zębów.
Jednym z najczęstszych powodów źle postawionej diagnozy jest błędne rozpoznanie struktury, która jest przyczyną dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. Struktura ta wcale nie musi znajdować się w obszarze wskazywanym przez pacjenta. Należy ją zawsze jednoznacznie potwierdzić badaniem klinicznym (używając testu prowokacyjnego, czy znieczulenia diagnostycznego).
Czy bruksizm prowadzi do dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych?
Bruksizm to nieświadomy, wynikający prawdopodobnie głównie z nieprawidłowego oddychania brak kontroli nad zaciskaniem zębów. Z mojego doświadczenia wynika, że najczęściej pacjentami są osoby, u których w okresie rozwojowym doszło do urazu (różnego stopnia i rodzaju) bądź procesu zapalnego lub obu naraz, co spowodowało zmianę/zahamowanie wzrostu szczęki i żuchwy, a to mogło się przełożyć na nieprawidłowy wzorzec oddychania i następnie doprowadziło do zaciskania od dzieciństwa bardzo mocno zębów i powstawania przeciążeń. Przeważnie są to pacjenci, u których na podstawie wywiadu, badania klinicznego stwierdza się współistniejące: nieprawidłowy, utrwalony wzorzec oddychania, bruksizm, zwężenie szczęki i/lub żuchwy oraz przeoczony w przeszłości uraz w obrębie twarzoczaszki.
Jakie problemy w funkcjonowaniu narządu żucia mogą wynikać z urazu doznanego w wypadku komunikacyjnym?
Najczęściej mamy do czynienia z pasażerami pojazdów uderzonych w tył. U tych osób na skutek gwałtownej zmiany położenia głowy (doprzednie/dotylne przyśpieszenie) dochodzi do urazu typu whiplash (smagnięcie biczem), w konsekwencji którego rozwija się - w przeciągu tygodni, czy miesięcy – proces chorobowy polegający na niestabilnej pracy struktur w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych. Dotyczy to zwłaszcza osób, u których w wywiadzie i badaniu klinicznym można potwierdzić triadę dolegliwości: nadmierną ruchomość małych stawów, zaciskanie/zgrzytanie zębami oraz ból w trakcie pracy narządu żucia.
Drugą grupę pacjentów stanowią osoby, które podczas jazdy na rowerze czy biegania, co jest ostatnio bardzo popularne, upadły na twarz, w wyniku czego doszło u nich do złamania wyrostków kłykciowych żuchwy. W przypadku tego typu urazu organizm może sobie poradzić sam, przystosowując się do nowej sytuacji zmianą ustawienia głowy żuchwy w stawach skroniowo-żuchwowych. Ale może się też okazać, że wobec dolegliwości bólowych czy braku możliwości prawidłowego żucia pokarmów, trzeba będzie rozważyć zabieg chirurgiczny. Są tu dwa rozwiązania. Można usunąć uszkodzony fragment głowy żuchwy i wytworzyć tzw. staw rzekomy albo zastąpić go sztucznym stawem poprzez wszczepienie gotowych elementów, zaplanowanych indywidualnie techniką CAD (Coordinated Arch Development – wielokierunkowa jednoczesna rozbudowa łuków zębowych). Oba rodzaje zabiegów przeprowadza chirurg szczękowo-twarzowy, w warunkach szpitalnych. Wykonuje się je głównie wtedy, gdy na skutek urazu doszło do zrostu złamanych fragmentów głowy żuchwy, a także u pacjentów z wadami rozwojowymi (przede wszystkim dzieci), by umożliwić prawidłowy rozwój stawów skroniowo-żuchwowych.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Lekarz stomatolog Błażej Szczerbaniewicz specjalizuje się w zaburzeniach czynnościowych narządu żucia, przewodniczy Sekcji Bólu Jamy Ustnej i Twarzy Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, przyjmuje w Przychodni Stomatologicznej KODENT w Częstochowie.
http://startezeby.pl/
