O malarii można mówić w kategoriach plagi. Tylko w minionym stuleciu mogło na nią umrzeć nawet 300 mln ludzi. Ostatni raport sporządzony przez WHO pod koniec 2018 roku pokazuje zwiększenie zachorowań: 212 mln przypadków w 2015, 217 mln w 2016, 219 mln w 2017 r..
Malaria występuje w 87 krajach. Połowa zachorowań przypada na Nigerię, Demokratyczną Republikę Konga, Mozambik, Indie i Ugandę. Odsetek zgonów utrzymuje się w ostatnich latach na zbliżonym poziomie, ok. 435 tys. osób rocznie. Na malarię umierają głównie afrykańskie dzieci do 5. roku życia (w 2017 r. to było 266 tys. dzieci). W grupie największego ryzyka są też kobiety w ciąży oraz turyści.
Polskie dane mówią o 27 chorych w 2017 r., 30 w zeszłym roku, a w tym – do 15 kwietnia – odnotowano 5 przypadków.
25 kwietnia to Światowy Dzień Malarii, najpowszechniejszej choroby pasożytniczej na świecie.
dr n. med. Anna Kuna
Ewa Stanek-Misiąg: Skąd najczęściej przywożą malarię Polacy? Czy jest to przede wszystkim import turystyczny?
dr n. med. Anna Kuna: W analizie pacjentów Instytutu Medycyny Tropikalnej w Gdyni okazało się, że większość (75%) chorych na malarię wróciła z Afryki, co pokrywa się z największym ryzykiem zarażenia właśnie na tym kontynencie. Malaria występuje również w Ameryce Środkowej i Południowej oraz Azji, ale ryzyko zachorowania jest tam mniejsze. Z tego wynika, że właśnie przed podróżą do Afryki, szczególnie Subsaharyjskiej, trzeba przygotować się pod względem profilaktyki malarii szczególnie starannie, nie tylko zaopatrując się w środki odstraszające komary, ale też stosując chemioprofilaktykę malarii.
Nasi pacjenci w większości wyjeżdżali służbowo, ale procent był większy z uwagi na sporą grupę misjonarzy diagnozowanych i leczonych zwyczajowo przez lata w ośrodku gdyńskim. W ostatnim czasie coraz więcej pracodawców zwraca uwagę na zabezpieczenie medyczne pracowników w tropiku. Wcześniej nie było to tak częste i oczywiste. Z drugiej strony, osoby wyjeżdżające zawodowo bywają zakwaterowane w miastach, w dobrych warunkach, w domach czy hotelach z klimatyzacją i wtedy ich narażenie na pokłucie przez komary jest mniejsze niż podróżników nocujących w warunkach wiejskich, w buszu czy pod namiotem.
Czy są w Polsce chore na malarię dzieci?
Znam pojedyncze zachorowania na malarię u dzieci, ale co pokaże przyszłość, to trudno przewidzieć. Wiadomo, że ok. 10% wyjeżdżających na świecie to maluchy, więc ta grupa też bywa narażona na zachorowanie.
Jedne miejsca są mniej ryzykowne, inne bardziej, ale kto by się spodziewał przywiezienia malarii z Grecji? Czy lekarze obserwują, jak powiększa się obszar zagrożenia?
Ryzyko zachorowania w danym miejscu można oszacować na podstawie warunków epidemiologicznych, liczby zarażonych komarów, czyli ryzyka ukłucia przez komara – przenosiciela malarii, a także od poziomu służby zdrowia. Z pomocą przychodzi na przykład portal CDC (Centers for Disease Control and Prevention), czyli Centrum Kontroli i Prewencji Chorób Zakaźnych, który podaje ryzyko zachorowania na malarię dla podróżnika w każdym kraju świata. Najbardziej złowieszcza jest, jak mówiłam, Afryka Subsaharyjska, gdzie utrzymuje się wysoka transmisja i dominuje gatunek zarodźca Plasmodium falciparum, najgroźniejszego wśród 5 gatunków pasożytów wywołujących malarię. Na pozostałych kontynentach malarii jest mniej (transmisja jest niższa), ale zawsze trzeba sprawdzić, co aktualnie dzieje się w rejonie docelowym. Mam nadzieję, że wszyscy tropikaliści i zakaźnicy śledzą doniesienia epidemiologiczne, nie tylko dotyczące malarii. Rynek turystyczny rozwija się bardzo dynamicznie i – jak w każdej dziedzinie medycyny – trzeba na bieżąco analizować dane, aby podążać za potrzebami pacjentów. Malaria w Grecji dotyczyła kilkunastu osób i nie wpłynęła na zalecenia dla podróżujących. Będziemy jednak obserwować, co dzieje się dalej.
Co powinien zrobić rozsądny człowiek przed udaniem się w rejony malaryczne? I dlaczego często tego nie robi?
Uważam, że aktualnie najważniejsze przed każdym wyjazdem jest uzupełnienie szczepień, nauczenie się zasad higieny żywienia oraz zaopatrzenie się w środki przeciw owadom, przede wszystkim skuteczne repelenty. Leki przeciw malarii należy rozważyć w każdej sytuacji, gdy ryzyko zachorowania dla podróżujących określane jest jako wysokie. Myślę, że podróżnicy są coraz bardziej świadomi, jak zorganizować bezpieczną podróż, z drugiej strony wciąż wiele jest osób, które mają własne „przepisy” na zdrowie, niekoniecznie zgodne z EBM (Evidence-Based Medicine, medycyna oparta na faktach/dowodach), boją się chemioprofilaktyki lub podejrzewają spisek firm farmaceutycznych, żywią przekonanie o groźnych działaniach leków profilaktycznych, choć te dawki są kilkukrotnie mniejsze niż lecznicze, a sama malaria potrafi zabić człowieka. I zabija. Od wieków.
Opiszmy zagrożenie: co oznaczać może zachorowanie na malarię, oprócz tego, że nawet śmierć?
Malaria polega na zarażeniu krwinek czerwonych przez pasożyty, czyli zarodźce malarii. Cykl rozwojowy u człowieka dotyczy wątroby i krwi, a kolejne epizody namnażania się zarodźców wywołują objawy choroby. Wspomniany już najgroźniejszy gatunek, zarodziec sierpowaty (Plasmodium falciparum), prowadzi do zmian w szeregu narządów wewnętrznych, powodując „zatkanie” naczyń krwionośnych i niewydolność wielonarządową. U dorosłych najczęstsze powikłania to niewydolność nerek, wątroby, kwasica metaboliczna, a także zaburzenia świadomości (malaria mózgowa). Wiadomo też, że malaria „toruje” drogę innym zakażeniom, więc częste jest na przykład towarzyszące zapalenie płuc.
Od czego zależy czy choroba ma łagodny przebieg, czy ciężki?
Wiadomo, że w patofizjologii malarii ważna jest odpowiedź immunologiczna. Po przechorowaniu nie występuje trwała odporność, ale po epizodach zachorowania zmienia się obraz kliniczny choroby. Tubylcy w krajach endemicznych, od późnego dzieciństwa począwszy, chorują coraz lżej i rzadko dochodzi do ciężkiego przebiegu choroby u dorosłych. Chorzy nieimmunizowani (czyli osoby, których układ odpornościowy nie miał wcześniej styczności z zarodźcem malarii – przyp. red.), czyli na przykład nasi podróżnicy, których przygotowujemy do wyjazdu, są narażeni na ciężką malarię o wiele bardziej niż tubylcy. Poza immunologią, kluczowe jest szybkie rozpoznanie choroby i szybkie włączenie leczenia przyczynowego. Im dłuższy czas od objawów do diagnozy, tym malaria ma – obrazowo ujmując – więcej czasu na namnażanie się w człowieku i wyrządzanie szkód. W pewnym zaś momencie uszkodzenie narządów staje się nieodwracalne. Zwykle ciężej chorują też małe dzieci i osoby starsze.
Jak długo trzeba się sobie po powrocie z podróży przyglądać uważniej, niż zwykle i co powinno nas zaalarmować?
W literaturze medycznej istnieje wiele prób opracowania algorytmu diagnostycznego do rozpoznawania malarii na podstawie objawów klinicznych. Niestety, żaden nie jest wystarczająco skuteczny. Wiadomo, że osoby niezimmunizowane chorują najczęściej w sposób rzekomo grypowy, czyli prezentują gorączkę, dreszcze, osłabienie, bóle mięśniowo-stawowe, bóle głowy. Jednak żaden objaw kliniczny ani w sposób pewny nie potwierdza podejrzenia malarii, ani go nie wyklucza. Podstawą pozostaje badanie laboratoryjne krwi – mikroskopowe rozmazu krwi obwodowej (ocena krwinek czerwonych). Są także szybkie testy diagnostyczne i badania molekularne. Z powodu „podstępnego” przebiegu malarii pacjenci niekiedy wyczekują poprawy stanu zdrowia, a lekarze zaczynają leczyć grypę czy zapalenie płuc. Zawsze alarmujące jest jest złe samopoczucie, objawy chorobowe – najczęściej, ale nie zawsze – objawy grypy po powrocie z rejonu występowania malarii.
Nie wiadomo, kiedy można spokojnie wykluczyć ewentualność wystąpienia malarii po powrocie z tropików, przyjmuje się, że ogromna większość zachorowań pojawi się w pierwszych 3 miesiącach po przyjeździe. Im dłuższy czas mija, tym prawdopodobieństwo malarii mniejsze. Trochę inaczej wygląda to w przypadku malarii trzeciaczki, z uwagi na formy przetrwalne w wątrobie, ale to temat na dłuższą opowieść.
Czy można przechorować malarię bez pobytu w szpitalu?
W Polsce, z uwagi na prawdopodobny cięższy przebieg malarii u osób niezimmunizowanych oraz brak dostępności większości leków przeciwmalarycznych (poza atowakwonem z proguanilem, pozostałe nie są zarejestrowane w naszym kraju) zwyczajowo chorych zatrzymuje się w szpitalu. W krajach tropikalnych leczy się pacjentów przede wszystkim ambulatoryjnie, leki są dostępne, a malaria przebiega lżej, jeśli zachorowania występowały już wcześniej. W szpitalu zatrzymuje się najciężej chorych, szczególnie małe dzieci.
Czy z malarii można się wyleczyć bez śladu?
Tak, jak najbardziej możliwe jest zarówno wyeradykowanie (czyli całkowite zwalczenie) pasożytów z organizmu człowieka, jak i wyleczenie większości powikłań, jeśli wystąpią. Komplikacje w postaci choćby trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego czy nerek nie występują zbyt często. Kluczową kwestią jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia przyczynowego. Natomiast wspomniana już malaria trzeciaczka, którą wywołują 2 gatunki pasożyta, zarodziec ruchliwy i owalny, może nawracać nawet po latach, ponieważ wytwarzane są hipnozoity (formy przetrwalnikowe), mogące bezobjawowo trwać w wątrobie przez długi czas. Jeśli wiadomo, że malarię wywołują te właśnie gatunki, do leczenia dołącza się leki usuwające te przetrwalniki.
Dr n. med. Anna Kuna, adiunkt w Klinice Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, jest autorką książki-poradnika dla rodziców planujących podróż z dziećmi w tropiki. Książka jest polecana także lekarzom rodzinnym.
