Malaria (zimnica): przyczyny, objawy, leczenie oraz profilaktyka

Malaria, zwana także zimnicą lub – dawniej – febrą, stanowi główną, infekcyjną przyczynę śmierci osób podróżujących do tropiku. Początkowe objawy malarii są zwykle niecharakterystyczne, a brak właściwej diagnostyki i leczenia zarażenia zarodźcem malarii może skutkować zagrożeniem życia.

Co to jest malaria (zimnica)?

Malaria, nazywana także zimnicą, jest chorobą pasożytniczą, wywoływaną przez pierwotniaki (zarodźce malarii). Przenoszona jest przez ukłucia komarów w tropikalnych i subtropikalnych strefach klimatycznych. Malaria jest poważnym problemem zdrowotnym mieszkańców krajów rozwijających się, a zarazem stanowi główną, infekcyjną przyczynę śmierci osób podróżujących do tropiku.

Spośród pięciu gatunków zarodźców chorobotwórczych najgroźniejszym dla człowieka jest zarodziec sierpowaty (Plasmodium falciparum), wywołujący malarię tropikalną. Pierwotniak ten odpowiedzialny jest za większość przypadków śmierci z powodu tej choroby, zarówno wśród ludności zamieszkującej rejony malaryczne, jaki i wśród podróżnych.

Ryc. 1. Zarodziec sierpowaty (Plasmodium falciparum), pierwotniak wywołujący malarię tropikalną (Źródło: phil.cdc.gov)

W ciągu ostatnich lat w Azji Południowo-Wschodniej pojawiły się zachorowania na malarię wywołaną przez Plasmodium knowlesi, drobnoustrój dotychczas uważany za chorobotwórczy wyłącznie u małp (makaków). Ten gatunek zarodźca także może wywołać u człowieka malarię o ciężkim przebiegu.

Kto jest narażony na zachorowanie na malarię?

Na malarię choruje ponad 200 milionów osób rocznie, a liczba zachorowań wśród mieszkańców gorących stref klimatycznych zwiększyła się w okresie pandemii COVID-19 ze względu na ograniczenia w programach zwalczania zimnicy w tym czasie. Spośród wszystkich chorób pasożytniczych malaria wywołuje najwięcej zgonów na świecie: rocznie z jej powodu umiera ok. 600 tys. chorych, głównie dzieci w wieku do 5. roku życia w Afryce Subsaharyjskiej. Na ciężki przebieg malarii szczególnie narażone są małe dzieci, kobiety ciężarne oraz podróżni z naszej strefy klimatycznej (osoby, które nie miały okazji wykształcić mechanizmów częściowej odporności przeciwko zimnicy).

Co roku ponad 10 000 podróżnych choruje na malarię po powrocie z tropików. W Polsce rocznie zapada na tę chorobę do kilkudziesięciu osób. Problemem jest odsetek pacjentów, u których malaria kończy się śmiercią, przewyższający kilka razy średnią europejską. Najczęściej takie sytuacje związane są z niestosowaniem profilaktyki przeciwmalarycznej w podróży oraz zbyt późnym rozpoznaniem i leczeniem zimnicy.

Zarodźce malarii (pasożyty z rodzaju Plasmodium) – cykl rozwojowy

Zarodźce malarii wymagają w swoim rozwoju obecności dwóch żywicieli – komara oraz człowieka. Rozwój płciowy zarodźca malarii zachodzi w ciele samicy komara, natomiast bezpłciowy – w ciele człowieka. Do zarażenia człowieka dochodzi przez ukłucie komara widliszka i przekazanie wraz ze śliną inwazyjnych postaci pasożyta – sporozoitów, które wraz z krwią są przenoszone do wątroby. W komórkach tego narządu zarodźce namnażają się intensywnie, a po od kilku do kilkunastu dni uwalniane są do naczyń krwionośnych, gdzie zarażają ertytrocyty. Na kolejnym etapie rozwoju bezpłciowego pasożyta erytrocyty pękają, a do krwi dostaje się bezpośrednio duża liczba zarodźców, zdolnych do zarażenia kolejnych krwinek czerwonych (ryc. 3). Objawy malarii związane są z fazą krwinkową inwazji, natomiast wczesny rozwój zarodźca w wątrobie przebiega bezobjawowo.

Ryc. 2. Cykl rozwojowy malarii

Miejsca występowania malarii

Malaria występuje powszechnie w ok. 100 krajach tropikalnych i subtropikalnych (zobacz mapę występowania malarii na świecie).

Ryc. 3. Zasięg geograficzny występowania zarodźców malarii (na całym terytorium lub jego części)

Malaria - objawy

Minimalny okres wylęgania malarii wynosi ok. 7 dni od ukłucia przez zarażonego komara. W tym czasie chora osoba może nie zauważyć żadnej zmiany w stanie swego zdrowia.

Do pierwszych objawów malarii należą m.in.:

• gorączka z dreszczami oraz potami
• ból głowy i mięśni
• osłabienie i ogólne, złe samopoczucie.

U chorego mogą wystąpić nudności i wymioty, biegunka, żółtaczka. Nie istnieją dolegliwości typowe dla malarii, a początkowe objawy u zarażonego turysty zwykle nie są charakterystyczne. Dlatego niekiedy łatwo pomylić dolegliwości wywołane przez zarodźce malarii z grypą czy innymi infekcjami wirusowymi, powszechnymi w naszej strefie klimatycznej. Ataki gorączki spowodowane malarią mogą pojawiać się regularnie, co dwa lub trzy dni, jednak najczęściej nie obserwuje się tego zjawiska.

Ciężkie postacie zimnicy prowadzą do uszkodzenia licznych narządów wewnętrznych oraz poważnych zaburzeń metabolicznych z koniecznością leczenia w warunkach intensywnej terapii. Malaria tropikalna może przejawiać się m.in. śpiączką wywołaną zajęciem ośrodkowego układu nerwowego przez pasożyty. Taki przebieg malarii nazywany jest malarią mózgową. Wśród dorosłych podróżnych dość często dochodzi do ostrej niewydolności nerek, wymagającej leczenia dializami do czasu wyzdrowienia.

Co robić w razie wystąpienia objawów malarii?

Jeśli po powrocie z rejonu malarycznego pojawi się gorączka i jakiekolwiek inne niepokojące objawy, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem!

Jest to konieczne, nawet jeżeli dolegliwości wydają się podobne do grypy lub innych, powszechnych w Polsce infekcji. Niekiedy opóźnienie diagnozy nawet o dobę może się przyczynić do znacznego pogorszenia rokowania, a nawet zagrożenia życia.

Objawy zwykle pojawiają się ok. 10–14 dni po zarażeniu, a ponad 90% chorych choruje w ciągu miesiąca po podróży. Malaria może jednak ujawnić się nawet kilka miesięcy po powrocie do kraju, a nawet jeszcze później. Z tego powodu zawsze warto informować lekarza o swoim wcześniejszym pobycie w tropikach, niezależnie od tego, czy w podróży stosowano środki zapobiegające malarii.

W razie podejrzenia malarii najlepiej skontaktować się z jednym ze specjalistycznych ośrodków zajmujących się medycyną tropikalną w Polsce lub z najbliższym szpitalem zakaźnym. Do rozpoznania tej choroby konieczne są badania laboratoryjne, które nie są dostępne w przychodniach.

Objawy malarii mogą pojawić się jeszcze w podróży, w takiej sytuacji również nie wolno zwlekać z konsultacją medyczną.

Zimnica - diagnoza

Lekarz może podejrzewać malarię na podstawie badania chorego i informacji o podróży uzyskanych podczas wywiadu medycznego. Potwierdzeniem rozpoznania są jednak badania laboratoryjne, przede wszystkim mikroskopowe badanie krwi, które pokazuje także gatunek zarodźca malarii oraz nasilenie inwazji pasożytów. W szpitalach dosyć często stosowane są także tzw. szybkie testy malaryczne, pomocne w ustaleniu rozpoznania. W wyjątkowych sytuacjach konieczne jest rozpoczęcie leczenia przeciwmalarycznego u chorego jeszcze przed ostatecznym rozstrzygnięciem co do rozpoznania.

W wielu krajach tropikalnych, w których zachorowania na malarię są częste, a wyposażenie placówek medycznych odbiega znacznie od standardów europejskich, zimnica rozpoznawana jest przez lekarzy wyłącznie na podstawie objawów chorobowych. W razie zachorowania w podróży nie należy podawać w wątpliwość postawionej w ten sposób diagnozy. Warto zastosować się do zaleceń miejscowego personelu, który zwykle dysponuje doświadczeniem w leczeniu malarii.

Leczenie malarii

Podstawowym sposobem leczenia jest przyjmowanie preparatów działających przeciwko zarodźcom malarii. W krajach, w których powszechnie występuje malaria, dostępnych jest zwykle wiele preparatów przeciwmalarycznych. Światowa Organizacja Zdrowia obecnie rekomenduje leczenie malarii z użyciem kombinacji kilku leków. Takie postępowanie nazywane jest w skrócie ACT (z ang. artemisinin-based combination therapies) i zostało oficjalnie uznane przez liczne państwa ze strefy tropikalnej. Leczenie jest uzależnione od stanu pacjenta, przebiegu choroby oraz dostępności konkretnych leków w danym kraju.

W Polsce leki z grupy ACT nie są zarejestrowane i nie są dostępne na rynku farmaceutycznym. Pacjenci z malarią leczeni są w szpitalach, najczęściej w specjalistycznych ośrodkach zajmujących się medycyną tropikalną, a preparaty przeciwmalaryczne sprowadzane są dla chorych z zagranicy (nie dotyczy to leków do zapobiegania zimnicy, które można zakupić w aptekach w naszym kraju).

U wielu chorych niezbędna jest intensywna terapia wspomagająca, np. za pomocą kroplówek nawadniających organizm oraz leków przeciwgorączkowych, przeciwdrgawkowych i innych. Leczenie ciężkich postaci malarii wymaga podawania środków przeciwmalarycznych drogą dożylną, zawsze w warunkach szpitalnych. Niekiedy konieczne jest przetaczanie preparatów krwiopochodnych, dializy do czasu poprawy pracy nerek, a także wspomaganie oddechu za pomocą respiratora.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie malarii?

Szybkie podjęcie odpowiedniej terapii najczęściej prowadzi do całkowitego wyleczenia, jednak nawet do 20% chorych, u których doszło do rozwoju ciężkich postaci malarii tropikalnej po powrocie z podróży, umiera pomimo intensywnego leczenia.

W zarażeniach niektórymi gatunkami zarodźców konieczne jest zastosowanie szczególnych leków, działających przeciwko tzw. uśpionym formom pasożytów, które mogą przetrwać w wątrobie osoby chorej. To pozwala na uniknięcie nawrotów malarii po zakończeniu terapii.

U niewielkiej części chorych mogą po wyleczeniu utrzymywać się trwałe następstwa, najczęściej związane z układem nerwowym i zachowaniem (np. zaburzenia nastroju, pamięci).

Profilaktyka i szczepienie przeciwko malarii

W 2022 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wydała zalecenie stosowania szczepionki RTS,S przeciwko malarii u dzieci zamieszkujących regiony o umiarkowanej lub dużej transmisji zarodźca sierpowatego.

Szczepionka RTS,S jest jedyną szczepionką przeciwko malarii, która ukończyła III fazę badań klinicznych, przeprowadzonych wśród dzieci w 7 krajach Afryki Subsaharyjskiej. Skuteczność tej szczepionki nie jest duża, jednak biorąc pod uwagę, że malaria stanowi główną przyczyną chorobowości oraz umieralności dzieci w tym regionie świata, to jej stosowanie może uratować życie wielu z nich.

Nie jest dostępna szczepionka przeciwko malarii dla dorosłych oraz osób wyjeżdżających do tropiku z naszej strefy klimatycznej (niezależnie od wieku podróżnika).

Podróżny może chronić się przed malarią i jej groźnymi następstwami poprzez:

• świadomość zagrożenia w tropikach (występowanie malarii na świecie), znajomość objawów choroby i ryzyka zdrowotnego związanego z zachorowaniem
• stosowanie środków ochrony przed ukłuciami komarów przenoszących malarię
• zapobiegawcze przyjmowanie leków przeciwmalarycznych (chemioprofilaktyka malarii)
• odpowiednie i szybkie postępowanie w razie podejrzenia malarii: niezwłoczny kontakt z lekarzem w razie gorączki w podróży lub po powrocie z rejonu malarycznego, a po rozpoznaniu choroby natychmiastowe leczenie.

W przypadku wyjazdu w rejony zagrożone malarią, lekarz może zalecić zastosowanie tzw. chemioprofilaktyki malarii, która obejmuje zapobiegawcze przyjmowanie leków przeciwmalarycznych przez pacjentów podróżujących w regiony malaryczne. Leki do zapobiegania malarii, które są dostępne w Polsce to: atowakwon z proguanilem oraz doksycyklina (w niektórych regionach świata stosuje się także chlorochinę, jednak wykorzystanie tego leku w profilaktyce malarii jest ograniczone ze względu na oporność zarodźca sierpowatego). Czas trwania przyjmowania leków ustala lekarz po przeanalizowaniu sytuacji konkretnego pacjenta.

Lekarz może także przepisać przed wyjazdem pacjentowi leki przeciwmalaryczne do samodzielnego rozpoczęcia leczenia przeciwmalarycznego w razie zachorowania podczas podróży. Dotyczy to między innymi osób, które jadą w miejsce, gdzie nie będą mieć dostępu do pomocy lekarskiej w ciągu 24 godzin lub planują krótkie i częste wyjazdy w rejony zagrożone malarią (np. personel linii lotniczych).