KOMENTARZ POROZUMIENIA LEKARZY MEDYCYNY RATUNKOWEJ
W ostatnich dniach przeanalizowaliśmy powyższy dokument. Zarząd PLMR poddaje pod dyskusję, uważając za nieodpowiednie następujące zapisy:
1. Komunikacja przedszpitalna powinna odbywać się w sposób zwięzły i uporządkowany. Raport przedszpitalny, dotyczący pacjenta transportowanego do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) powinien zostać przekazany bezpośrednio przez Zespół Ratownictwa Medycznego (ZRM) do SOR. W komunikacji należy używać jednolitego schematu np. AT-MIST. Przekazanie pacjenta przez pośredników - dyspozytor medyczny, lekarz neurolog oddziału udarowego - może powodować zniekształcenie przekazywanych informacji. O transporcie pacjenta z objawami udaru mózgu poinformowany powinien zostać przede wszystkim SOR i ewentualnie oddział udarowy. Pacjent zostanie przekazany przez ZRM do SOR. SOR powinien być przygotowany na przyjęcie pacjenta, wykonanie pilnej diagnostyki różnicowej (KT, badania laboratoryjne), stabilizację stanu pacjenta. Do zadań SOR należy poinformowanie dyżurnego neurologa, aktywacja zespołu udarowego i kwalifikacja pacjenta do dalszego leczenia. Pominięcie SORu w komunikacji może spowodować jego niegotowość i opóźnienie włączenia leczenia przyczynowego.
2. Specjalistyczne i podstawowe zespoły ratownictwa medycznego są przygotowane do stabilizacji stanu pacjenta z objawami udaru mózgu. W zakresie kompetencji i wiedzy członków tych zespołów jest znajomość bezpiecznych wartości ciśnienia tętniczego i sposobów jego obniżania przy istniejących wskazaniach. Konieczność konsultacji tych decyzji z lekarzem neurologiem jest niepotrzebną procedurą, która wydłuży czas od decyzji do podania leku. Należy dodać, że problemem prawnym pozostaje podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych przez lekarza bez osobistego zbadania pacjenta. Dotyczy to zarówno leczenia hipotensyjnego jak przerywania napadów drgawkowych / leczenia stanu padaczkowego.
3. Należy doprecyzować zapis dotyczący udrożnienia dróg oddechowych i wskazań do tlenoterapii. Narzucanie konkretnych metod i parametrów może wprowadzać ZRM w błąd i być przyczyną nieodpowiedniego leczenia. Drogi oddechowy powinny być udrożnione taką metoda jaka jest adekwatna do stanu klinicznego pacjenta, a jej wybór należy do członków ZRM. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów wymiotujących z zaburzonymi odruchami obronnymi dróg oddechowych. Dla zapewnienia tym pacjentom pełnego bezpieczeństwa należy w przypadku ZRM podstawowego wezwać wsparcie ZRM specjalistycznego, celem wykonania RSI i definitywnego zaopatrzenie dróg oddechowych. W każdym przypadku leczenia tlenem powinno być prowadzone celem utrzymania Sp02 94%. Tlen należy miareczkować metodą i przepływem adekwatnym do stanu klinicznego pacjenta.
4. Uważamy, że transport pacjenta z przedłużonymi objawami udaru mózgu bezpośrednio do oddziału udarowego będzie skutkował zbyt długimi transportami i absencją ZRM w ich rejonach operacyjnych, co przełoży się na zagrożenia dla ludności danych rejonów. W Naszej opinii pacjent powinien być transportowany do najbliższego SOR w przypadkach utrzymujących się objawów trwających dłużej niż 6 godzin (czyli przy przeciw wskazaniu do trombolizy, biorąc pod uwagę okienko przedłużone, które może być wykorzystane w szczególnych przypadkach). W przypadku niepewności zespołu - konsultacja telefoniczna z lekarzem oddziału udarowego. Zadaniem SOR jest wykonanie diagnostyki różnicowej. W przypadku potwierdzenia udaru mózgu pacjent powinien być przekazany transportem między szpitalnym do oddziału udarowego. Dobre praktyki powinny zobowiązywać oddziały udarowe do przyjmowania pacjentów z ościennych SORów.
5. W dobrych praktykach brakuje rozwiązania sytuacji braku miejsc w najbliższym oddziale udarowym. Zdaniem Porozumienia Lekarzy Medycyny Ratunkowej pacjent w „oknie trombolitycznym” powinien być transportowany do najbliższego SOR szpitala z oddziałem udarowym. Po kwalifikacji do trombolizy może odbyć się ona w obrębie Wstępnej Intensywnej Terapii SOR pod nadzorem lekarza neurologa i lekarza medycyny ratunkowej SOR. Transport pacjenta do innego ośrodka oddalonego często o kilkadziesiąt kilometrów jest zabieraniem mu szans. Każde 10 minut opóźnienia trombolizy powoduje jej mniejszą efektywność i skutkuje większym kalectwem pacjenta.
6. Należy rozważyć stworzenie procedury trombolizy w SOR. Pacjent odniesie największą korzyść w przypadku eliminacji wszystkich elementów opóźniających wdrożenie leczenia. Jest to możliwe przy jego rozpoczęciu w obrębie SOR. Aktualnie takie postepowanie jest wdrażane w niewielu jednostkach ze względu na problemy proceduralno - rozliczeniowe.
Biorąc pod uwagę powyższe, dokument powinien zostać dopracowany, a poruszane zagadnienia uszczegółowione. Dobrą praktyką jest powstawanie podobnych dokumentów, które uporządkują wiele zagadnień i ujednolicą postępowanie. Naszym zdaniem dokumenty powinny mieć moc prawną, większą niż „Dobre praktyki”.
Zarząd PLMR
