W XXI wieku w medycynie nastąpił ogromny postęp. Nowe odkrycia, badania, leki, wytyczne, sprzęt. Im bardziej poszerza się wiedza i możliwości, tym chętniej wchodzimy na kolejne szczeble specjalizacji. Ale i dajemy się niemal omotać złudzeniu niezawodności sprzętu pomagającego ocenić pacjenta i go leczyć.
Też tak się wam zdarzało na początku? NZK! NZK! Masuj! Defibrylator! Co Pan mówi? Że plasterek się Panu odkleił? Przykleimy… Alarm odwołany… Z nabywanym doświadczeniem rzadziej dajemy się zwieść artefaktom i potrafimy interpretować stan pacjenta mimo nieprawidłowych zapisów bezdusznych urządzeń. I wtedy pojawiają się kolejne urządzenia, nowsze, lepsze… Czy tak jest w rzeczywistości? Jednym z takich urządzeń od dawna wykorzystywanych w anestezjologii i stamtąd przeniesionych do różnego rodzaju monitorów w ratownictwie jest kapnograf. A skąd pomysł na jego wprowadzenie? Coraz częściej wykorzystywane sposoby na zaopatrzenie dróg oddechowych nie tylko wśród lekarzy systemu opieki zdrowotnej, ale również ratowników, możliwość użycia sprzętu łatwiejszego do założenia niż rurka intubacyjna – maska krtaniowa, rurka krtaniowa i ich modyfikacje – pociągnęły za sobą chęć monitorowania wentylacji u pacjentów transportowanych z miejsca zdarzenia czy między szpitalami. Za potrzebami poszły wyzwania dla producentów sprzętu.
Wszystko zaczęło się od chęci udoskonalenia potwierdzania położenia rurki intubacyjnej. Każdy z nas, kto musiał intubować pacjenta na ulicy, wie, że to często trudne zadanie. Nie tylko ze względu na warunki – trudny dostęp do głowy poszkodowanego, niekiedy konieczność stabilizacji kręgosłupa szyjnego, zalewanie krwią i wydzieliną z przewodu pokarmowego. Do tego dochodzi nieraz niedostateczne doświadczenie, w końcu nie każdy wyjazd kończy się koniecznością intubacji, a gdzie trenować? Intubacja manekina pozwala na pewne wyrobienie ruchów, ale anatomia każdego pacjenta jest inna i zaczynają się „schody"..." Oby nie „schody do nieba”… Do tego dochodzi odwieczny problem – rurka jest w dobrym miejscu, tak nam się wydaje, ale jak to potwierdzić? To nie szpital, gdzie możliwa jest chwila spokoju. Przestań masować, no na chwilę chociaż… czy te auta muszą tak hałasować? Ludzie, nie krzyczcie tak, wiem, że złamana noga boli, ale ja tu życie ludzkie ratuję… I co z osłuchiwania? Hmmm, chyba słyszę… Może – jeśli nie zapomnę – potem osłucham jeszcze raz...
W końcu ktoś wpadł na pomysł przeniesienia aparatu do znieczulenia do karetki. Ale wróć, po co nam taka maszyna w karetce? No, ale ten dwutlenek węgla... Takie ułatwienie... No to ktoś wymyślił – dobry będzie kapnometr. Byle był malutki, łatwy do zastosowania i interpretacji.
A może wprowadzić kolory? I tak pojawiły się kapnometry kolorymetryczne. Początkowo wymagały wykonania kilku wdechów za pomocą worka samorozprężalnego, obecnie produkowane działają szybciej i bardziej niezawodnie. Interpretacja bardzo łatwa, niski poziom dwutlenku – kolor fioletowy, wysoki (czyli rurka w drogach oddechowych) – kolor żółty. No, niech będzie, piaskowy. Urządzenia są dostosowane do założenia na rurkę intubacyjną, ale również LMA czy inne alternatywy. Można je stosować zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.
Wraz z wprowadzeniem do użytku kapnometrów pojawiły się nowe wytyczne. Zwłaszcza resuscytacji. I kolejne pomysły producentów. Pojawiły się także pytania.
W wytycznych ERC wskazuje się na wykorzystanie kapnometrów jako wtórnych metod potwierdzenia umieszczenia rurki intubacyjnej w tchawicy. Jednocześnie pojawia się wątpliwość co do wykorzystania tej metody w przypadku NZK. Skąd te rozbieżności? Kapnometry pokazują obecność dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym (EtCO2) lub jego brak, wykorzystując zjawisko pochłaniania przez gaz promieniowania podczerwonego u pacjenta. Jego poziom zależy od stężenia CO2 we krwi przepływającej przez naczynia płucne. W przypadku gwałtownego spadku rzutu serca czy też ustania jego pracy przekłada się to na poziom EtCO2, który również spada. W związku z tym kapnometry kolorymetryczne jako metoda jakościowa nie zawsze są wiarygodne. Pojawiły się więc metody ilościowe, cechujące się jednocześnie wymiarami kompaktowymi. Świetne rozwiązania kompromisowe do wykorzystania w karetce. Takie jak np. kapnometr Emma (Ryc. 1,2), który zakładany wprost na rurkę intubacyjną czy LMA pokazuje stężenie EtCO2 oraz liczbę oddechów.
fot. Marek Brzostowicz
Ryc. 1
fot. Marek Brzostowicz
Ryc. 2.
Jak interpretować odczyty z takiego urządzenia?
Książkowo prawidłowe stężenie EtCO2 mieści się między 35 a 45 mm Hg. Według zaleceń wielu towarzystw bez szczególnych wskazań należy utrzymywać wentylację pacjenta tak, aby uzyskać normokapnię, czyli zmieścić się w wartościach prawidłowych. Te zalecenia dotyczą oczywiście pacjenta z zachowanym krążeniem. W przypadku NZK wartości te mogą być niższe. Ale pośrednio świadczą też o jakości wykonywanych ucisków klatki piersiowej. Każdy, kto miał okazję wykorzystywać do pomocy w uciskaniu klatki piersiowej urządzenie mechaniczne do tego przeznaczone, może to potwierdzić. Przypomnę, że stężenie EtCO2 zależy wprost od rzutu serca. W jakich jeszcze przypadkach u pierwotnie prawidłowo wentylowanego pacjenta z wydolnym krążeniem należy zacząć się martwić? Na przykład kiedy zmniejszy się gwałtownie stężenie EtCO2, poza NZK, może to świadczyć o masywnym zatorze płucnym. Ale również o problemach technicznych, o których nie można zapominać – rozłączeniu układu oddechowego, awarii respiratora czy kapnometru. Trzymając się zasady – najpierw badamy pacjenta – ww. przyczyny wychwycimy bez problemu: tętno, jakość wentylacji, osłuchanie płuc, sprawdzenie urządzeń monitorujących i respiratora. Oczywiście poza kapnometrami pojawiły się również karetkowe kapnografy. Skoro możliwość narysowania wykresu krzywej zależy od odpowiedniej przystawki i oprogramowania do monitora, to dlaczego nie wykorzystać monitorów w defibrylatorach? Technicznie rzecz ujmując, można mierzyć CO2 w strumieniu głównym z wykorzystaniem adapterów CO2 (Ryc. 3) lub w strumieniu bocznym linii próbkującej (Ryc. 4). I tym sposobem powstaje kolejne ułatwienie, każdy, kto go używał w trakcie zatrzymania krążenia, to wie. Poza wartością EtCO2 otrzymujemy wykres, który dużo łatwiej zinterpretować w ferworze walki o życie pacjenta.
Ryc. 3
fot. Katarzyna Zagólska
Ryc. 4
Przykład stanowi monitor transportowy Philips (Ryc. 5). Wymiany kompaktowe, wytrzymała obudowa. Dowolne możliwości ustawienia krzywych i alarmów.
fot. Katarzyna Zagólska
Ryc. 5
A tak wygląda jeden z wielu monitorów (Ryc. 6) na intensywnej terapii i sali operacyjnej. Podobnie jak i monitory w wielu defibrylatorach z opcją kapnografii.
fot. Katarzyna Zagólska
Ryc. 6
Większość monitorów dla ułatwienia podaje wartości liczbowe określonych parametrów w tych samych kolorach, co krzywe. Jak widać powyżej, zielona jest krzywa EKG złożona z trzech lub więcej elektrod, ze zliczoną wartością tętna. Krzywa pulsoksymetru jest niebieska, wartość saturacji również. Z krzywej kapno można się dowiedzieć, że pacjent jest wentylowany lub oddycha sam przez sztuczne drogi oddechowe z częstością 10/min, uzyskując przy tym wentylację minutową adekwatną – wartość EtCO2 35 mieści się w granicach normokapni. Jeżeli następuje zmiana wartości na mniejszą (zmiana powolna), przy sztucznej wentylacji musimy zmniejszyć parametry respiratora tak, aby utrzymać się w wartościach prawidłowych EtCO2.
Tu pojawia się pytanie, czy poza ładnym kształtem krzywej takie urządzenie ma jakąkolwiek przewagę nad kapnometrem? W końcu wartości EtCO2 są porównywalne. Jest ich kilka.
Inne korzyści płyną z doświadczenia w ocenie krzywej – pacjent zaczyna oddychać, pojawiają się wcięcia w krzywej wydechowej, silna obturacja – narastanie EtCO2 w sposób stały, a nie szybki, stopniowy spadek EtCO2 przy prawidłowej krzywej, poza hiperwentylacją przy spadku temperatury ciała lub pogłębiającej się np. hipowolemii. Jak we wszystkim, również w prawidłowym odczycie informacji z zapisu kapnograficznego pomaga doświadczenie. I za każdym razem trzeba się zastanowić – zawodzi sprzęt czy pacjent się „psuje”? Dlaczego się psuje? Pamiętajmy, że najlepszy sprzęt nie zastąpi nam zdrowego rozsądku i badania pacjenta.
To tylko odrobina wiedzy na temat sprzętu, który od jakiegoś czasu ułatwia nam życie. Każde z tych urządzeń ma swoje wady i zalety, jednak bezsprzeczne są korzyści płynące z umiejętności interpretacji wskazań kapnometrów i kapnografów. Z biegiem lat i nabywanego doświadczenia podłączanie pacjenta i odczyt parametrów wejdzie w nawyk. Zwłaszcza, że tego wymaga od nas płatnik (NFZ) oraz pracodawca... Czego sobie i Wam, Koleżanki i Koledzy w ratownictwie medycznym, życzę!
