Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Jeszcze raz o hipotermii pourazowej

18.02.2019
Karolina Krawczyk
Wywiad został przeprowadzony podczas 6. Ogólnopolskiego Kongresu Ratowników Medycznych.

– Według wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji pacjenci, których temperatura centralna nie przekracza 30° Celsjusza, nie powinni otrzymywać żadnych leków resuscytacyjnych – mówi dr n. med. Tomasz Sanak, ratownik medyczny, adiunkt w Zakładzie Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.


dr n. med. Tomasz Sanak. Fot. archiwum własne.

Karolina Krawczyk: Hipotermia pourazowa u pacjenta może wystąpić tylko wtedy, kiedy temperatura otoczenia spada wyraźnie poniżej zera. Prawda czy fałsz?

Dr n. med. Tomasz Sanak: Zdecydowanie fałsz. Niestety, takie przekonanie to chyba największy mit dotyczący hipotermii pourazowej. Tak naprawdę hipotermię pourazową rozpoznaje się u każdego poszkodowanego, u którego temperatura centralna spada poniżej 36°C! Co ciekawe, ta definicja obowiązuje od ponad dwudziestu lat, a wciąż wielu, naprawdę wielu pracowników ochrony zdrowia zapomina o istnieniu tego parametru życiowego. Wszystkie dostępne badania dotyczące hipotermii pourazowej wskazują, że należy ją kojarzyć z głębokością wstrząsu krwotocznego u poszkodowanych po urazie oraz z rodzajem obrażeń, jakie odnieśli.

Dlaczego tak niewiele osób pamięta o hipotermii pourazowej?

Biję się w piersi. Jako nauczyciel akademicki widzę, że zbyt mało czasu poświęcam omówieniu zasad prewencji każdego rodzaju hipotermii oraz zapewnienia komfortu termicznego poszkodowanemu. Skupiam się na tym, by studentom pokazać, jak przeprowadzić odpowiednie badanie urazowe u osoby poszkodowanej, ale omijam temat nadmiernej ekspozycji na niekorzystne warunki atmosferyczne. Niestety, nie ma w nas nawyku, by traktować temperaturę centralną organizmu jako parametr fizjologiczny, który należy mierzyć i monitorować.

Niemniej jednak w sytuacjach, o których mówiłam wcześniej, tj. gdy występuje ujemna temperatura, ekstremalne warunki pogodowe itd., ratownicy nie zapominają o tym, by poszkodowanego okryć kocem i po prostu ogrzać.

Rzeczywiście jest tak, że ratownicy medyczni bardziej skupiają się na komforcie termicznym pacjenta wtedy, kiedy warunki są ekstremalne, a temperatura głęboka pacjenta wynosi np. 17–23° Celsjusza. Jednocześnie większość ratowników nie zdaje sobie sprawy z tego, że na co drugim, trzecim dyżurze zajmuje się pacjentem z hipotermią pourazową.

Powinniśmy pamiętać o standardowym postępowaniu ITLS. Najpierw dążymy do wykluczenia odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia, oceniamy pacjenta wg schematu C-ABC oraz wykonujemy badanie urazowe. Kolejny krok stanowi bezwzględnie pomiar temperatury centralnej.

Przypomnę, że wyróżniamy trzy stopnie hipotermii pourazowej: łagodna hipotermia występuje wtedy, kiedy zakres temperatury waha się między 36 a 34°C; umiarkowana hipotermia to 34–32°C; na głęboką hipotermię wskazują wartości 32°C i mniejsze.

Czy zespoły ratownictwa medycznego dysponują sprzętem umożliwiającym pomiar temperatury centralnej?

To bardzo poważny problem współczesnego ratownictwa medycznego nie tylko w Polsce, ale i w Europie. W naszym kraju zaledwie kilka procent zespołów naziemnych jest wyposażonych w termometry przeznaczone do pomiaru temperatury centralnej. Tym większe wyrazy uznania kieruję w stronę pana dyrektora Roberta Gałązkowskiego oraz zastępcy dyrektora ds. medycznych, lek. Tomasza Derkowskiego z Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, którzy zadbali, żeby w LPR każdy śmigłowiec był w taki sprzęt wyposażony.

Jednak większość zespołów takich termometrów nie posiada. Co w takiej sytuacji?

Tak naprawdę liczą się przede wszystkim umiejętności ratowników. Dostępne są pomoce techniczne, czyli np. klasyfikacja szwajcarska. Owszem, nie jest to narzędzie doskonałe, ponieważ jednak znaczna część ZRM nie ma możliwości pomiaru temperatury centralnej, powinniśmy się nim posługiwać, by móc określić głębokość hipotermii pourazowej. Na podstawie objawów klinicznych prezentowanych przez pacjenta można oszacować, jaka jest jego temperatura centralna. Zaznaczę, że taka skala nigdy nie zastąpi odpowiedniego termometru.

Bardzo lubię określenie, zgodnie z którym prewencja hipotermii to „wirtualny bandaż”, który można zastosować u naszych chorych. Trzeba pamiętać, że układ krzepnięcia wykazuje optimum sprawności czynnościowej w temperaturze fizjologicznej i fizjologicznym pH. Ważne więc, żeby na każdym etapie postępowania tworzyć tzw. ciepły łańcuch przeżycia.

Osoba poszkodowana ma tendencje do utraty ciepła, zwłaszcza wtedy, kiedy została poddana analgosedacji – ten rodzaj znieczulenia powoduje zniesienie drżeń mięśniowych, czyli bardzo ważnego „kaloryfera” w naszym organizmie. To niestety predysponuje pacjenta do obniżenia temperatury.

Każda osoba zajmująca się pacjentem, czy to w leczeniu przedszpitalnym, czy na SOR, ma obowiązek zadbania o komfort cieplny pacjenta. To nic trudnego, ale nadal się o tym zapomina.

Jak powinno wyglądać prawidłowe postępowanie z pacjentem znajdującym się w stanie hipotermii pourazowej?

Przede wszystkim nie można dopuścić do tego, żeby poszkodowany leżał bezpośrednio na ziemi, asfalcie, chodniku itd. Należy go jak najszybciej – oczywiście zgodnie z wytycznymi ITLS –przenieść do odpowiednio przygotowanego ambulansu. Wspominam o „odpowiednim przygotowaniu”, ponieważ bardzo często temperatura we wnętrzu pojazdu jest komfortowa dla zespołu, nie jest jednak odpowiednia dla pacjenta – jest po prostu za niska.

Ponadto bardzo ważne jest zastosowanie odpowiedniej termoizolacji. Tutaj bezwzględnie należy obalić kolejny mit: folia NRC zastosowana samodzielnie nie chroni poszkodowanego przed wychłodzeniem. Prawda jest taka, że współczynniki termoizolacji folii NRC i zwykłej reklamówki są bardzo podobne! Refleksyjność powłok folii metalizowanej w prewencji hipotermii nie ma żadnego znaczenia. Należy podkreślić, że dobry materiał termoizolacyjny to taki, który jest suchy, szczelny i wielowarstwowy. Stąd, oprócz folii, należy zastosować także zwykły, wełniany koc. Dopiero takie połączenie materiałów stworzy przestrzeń nieruchomego powietrza, która będzie bardzo dobrym izolatorem.

Należy także pamiętać o tym, aby dobrze zaopatrzyć przed zimnem takie części ciała poszkodowanego, jak stopy, szyja i głowa. Po przeprowadzeniu badania urazowego można poszkodowanemu założyć np. czapkę, jeśli temperatura otoczenia jest niesprzyjająca. Jestem także zwolennikiem badania pacjenta przy równoczesnym dbaniu o jego termoizolację – w większości przypadków jedno drugiego nie wyklucza!

Oczywiście, priorytetem jest wykluczenie krwotoków, nie należy więc pomijać badania poszkodowanego nawet w najcięższych warunkach. Przykrycie go folią bez uprzedniego badania może spowodować, że pominiemy jakieś istotne urazy i aktywne krwawienia. Trzeba pamiętać także o tym, że pacjenta, zwłaszcza tego, który ma założone opatrunki i opaski uciskowe, trzeba systematycznie kontrolować, odsłaniając tę termoizolacyjną warstwę. Stan pacjenta może bowiem gwałtownie ulec zmianie.

W jaki sposób pacjent, który jest w stanie głębokiej hipotermii, odczuwa ból?

Przede wszystkim należy pamiętać o tym, że hipotermia, czyli obniżenie temperatury centralnej, bezpośrednio wpływa na zwolnienie metabolizmu. Z każdym stopniem Celsjusza metabolizm tkanki nerwowej zwalnia o ok. 8%, w związku z tym szlaki związane z odczuwaniem bólu również są zmienione. Nie oznacza to jednak, że powinniśmy traktować hipotermię jak środek na leczenie bólu!

Jak zatem zmienia się sposób podawania leków przeciwbólowych u pacjentów z hipotermią?

W przypadku morfiny, którą podaje się poszkodowanym w hipotermii, obserwuje się wzrost stężenia w surowicy krwi oraz wydłużenie okresu półtrwania. W praktyce oznacza to, że należy brać pod uwagę redukcję dawki oraz wolniejsze miareczkowanie. Słowo klucz w tym postępowaniu stanowi ”miareczkowanie”. Jego celem jest osiągnięcie takiego efektu terapeutycznego, który pozwoli na komfort nieodczuwania bólu.

W jaki sposób ochronić zestaw do infuzji przed utratą ciepła i jaka powinna być temperatura podawanych płynów?

Ratownicy muszą wiedzieć, że nie każdy poszkodowany wymaga resuscytacji płynowej. Pacjent po urazie, który nie prezentuje objawów centralizacji krążenia wskutek krwotoku, nie potrzebuje płynów. Co więcej, włączenie płynoterapii może spowodować koagulopatię z rozcieńczenia oraz szereg innych, negatywnych skutków, a także pogłębić hipotermię. Temperatura pojemnika z płynem nie jest temperaturą płynu, który trafia do żyły pacjenta. Płyn, pokonując drogę przez zestaw kroplowy, może się schłodzić o kilka stopni już na etapie zbiornika i kroplomierza. Dobrym rozwiązaniem są ogrzewacze przepływowe, które mogą podgrzać płyny do temperatury ok. 38°C.

Jakimi termometrami dysponują zespoły ratownictwa medycznego? Czy pomiar temperatury z czoła lub ucha może być pomocny podczas oceny stanu pacjenta, czy raczej zafałszuje jego prawdziwy stan?

Nie mam dokładnych danych, jakich termometrów używają zespoły ratownictwa medycznego w Polsce. Dla mnie osobiście pomiar temperatury z czoła pacjenta termometrem na podczerwień ma wymiar wręcz tragikomiczny. Takie postępowanie należy bezwzględnie wyplenić. Jest to oszukiwanie i siebie, i – co najgorsze – pacjenta. Temperatura centralna powinna być mierzona na błonie bębenkowej (przeznaczonymi do tego celu termometrami). Wiarygodny jest także pomiar z przełyku, pęcherza moczowego oraz bańki odbytnicy. W zespołach ratownictwa medycznego w ocenie np. hipotermii głębokiej najlepszym rozwiązaniem jest pomiar temperatury z 1/3 dolnej przełyku, ponieważ jest to lokalizacja anatomiczna, najwierniej oddająca temperaturę głęboką.

Na koniec, korzystając z możliwości, zachęcam każdego zainteresowanego tematem hipotermii do zapoznania się z platformą e-learnigową www.akademia.hipotermia.edu.pl autorstwa dr. hab. Tomasza Darochy, dr. n. med. Sylweriusza Kosińskiego, dr. n. med. Pawła Podsiadły oraz mojego.

Rozmawiała Karolina Krawczyk

Leki

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.