– Istnieją dwie podstawowe zasady badania USG w NZK: krótki czas na wykonanie badania (do 10 s przerwy na ocenę tętna po 5 cyklach RKO) i szukanie konkretnych patologii – mówi dr hab. n. med. Dorota Sobczyk, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista kardiologii, zastępca dyrektora ds. lecznictwa oraz kierownik Centralnej Izby Przyjęć Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II.
![](https://adst.mp.pl/img/articles/www/ratownictwo/na-dyzurze/_sobczyk-dorota-640.jpg)
dr hab. n. med. Dorota Sobczyk/ Fot. Karolina Krawczyk
Karolina Krawczyk: W jaki sposób potwierdzenie rzekomej czynności elektrycznej bez tętna (pulseless electrical activity – PEA) wpływa na algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (Advanced Life Support – ALS)?
Dr hab. Dorota Sobczyk: Badanie USG często pozwala na odróżnienie prawdziwego PEA od PEA rzekomego. W badaniach, w których wykorzystywano rutynowo USG do oceny rytmu serca w trakcie RKO, w ponad 50% przypadków PEA stwierdzano obecność czynności skurczowej. W dużym, wieloośrodkowym badaniu REASON dotyczyło to aż 54% pacjentów. Jest to o tyle istotne, że rokowanie w przypadku PEA rzekomego jest zdecydowanie lepsze niż w PEA prawdziwym. W przypadku stwierdzenia (na podstawie USG) obecności minimalnej czynności skurczowej serca należy nadal prowadzić RKO i szybko zastosować leki wazopresyjne. Ważne, aby w badaniu USG szukać odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.
Kiedy należy wykonać badanie USG podczas ALS?
Badanie USG wprowadzono jako opcję „do rozważenia” już w poprzednich wytycznych ERC (European Resuscitation Council). Obowiązujące wytyczne potwierdzają taką rekomendację. Wytyczne jasno precyzują, że USG można wykonać w przypadku NZK z rytmem nie do defibrylacji (PEA lub asystolia) po 2 minutach prowadzonej nieprzerwanie RKO. Badanie powinno być wykonane przez dobrze wyszkolonego ultrasonografistę w przerwie na ocenę tętna. To maksymalnie 10 sekund, w czasie których trzeba przyłożyć głowicę w jednej projekcji i zapisać pętlę obrazu na aparacie. Musimy pamiętać, że priorytetem w NZK pozostaje skuteczna resuscytacja, a badanie USG jest elementem pomocniczym. Nie należy więc przedłużać przerwy w trakcie RKO.
Co można stwierdzić na podstawie USG przeprowadzonego podczas NZK?
USG w trakcie RKO wykonuje się zawsze w celu oceny konkretnych patologii. Przede wszystkim poszukujemy potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. USG pozwala na rozpoznanie następujących przyczyn NKZ – określanych akronimem 4H/4T: hipowolemii, ostrej zatorowości płucnej, tamponady serca, odmy prężnej. Stwierdzenie obecności czynności skurczowej u pacjenta z NZK umożliwia ponadto rozróżnienie w wątpliwych przypadkach PEA prawdziwego i PEA rzekomego albo rozpoznanie ciężkiej hipowolemii (często w ogóle nie jesteśmy w stanie wyczuć tętna) z hiperkinetyczną czynnością „pustej” lewej komory.
Co zawierają algorytmy C.A.U.S.E. i FEEL? Jak je wykonać?
Istnieje kilka algorytmów badania USG w trakcie NZK, ale w zasadzie wszystkie zawierają podobne elementy. Istnieją dwie podstawowe zasady badania USG w NZK: krótki czas na wykonanie badania (do 10 s przerwy na ocenę tętna po 5 cyklach RKO) i szukanie konkretnych patologii. Badanie zawsze powinien wykonywać najbardziej doświadczony członek zespołu, który w trudnych warunkach potrafi uzyskać projekcje dobrej technicznie jakości i opisać stwierdzane nieprawidłowości. CAUSE to skrót „Cardiac arrest ultrasound exam”. FEEL oznacza z kolei „Focused echocardiographic evaluation in life support”. Badanie (bez względu na wykorzystany algorytm) polega na uzyskaniu obrazu w jednej projekcji echokardiograficznej i zapisaniu jej w formie ruchomej pętli na aparacie USG. Zapisany obraz jest analizowany przez echokardiografistę „off-line”, zupełnie z boku, co nie przeszkadza zespołowi w prowadzeniu dalszej RKO i pozwala zminimalizować przerwy w uciśnięciach klatki piersiowej. Projekcją echokardiograficzną „z wyboru” jest w NZK projekcja podmostkowa. W przypadku jej niedostępności (np. u pacjentów po urazach brzucha albo bardzo otyłych) wykorzystuje się kolejno: projekcję koniuszkową czterojamową, przymostkową w osi długiej lub przymostkową w osi krótkiej na poziomie segmentów środkowych lewej komory. W badaniu należy ocenić: obecność jakiejkolwiek czynności skurczowej serca, wielkość i kurczliwość prawej komory (w stosunku do komory lewej) oraz obecność płynu w worku osierdziowym i jego wpływ na serce (cechy tamponady).
Czy ZRM może odstąpić od ALS na podstawie wyników USG?
Obowiązujące wytyczne ERC nie zakładają możliwości odstąpienia od ALS na podstawie wyników USG. Z pewnością jednak obraz USG jest dodatkowym elementem oceny pacjenta z NZK, ułatwiającym podjęcie takiej decyzji.