– Ultrasonografia bardzo szybko obnaża naszą niewiedzę anatomiczną – mówi lek. Paweł Witkowski, prezes zarządu Szpitala Powiatowego w Kartuzach.
Lek. Paweł Witkowski, fot. KK
Karolina Krawczyk: Czy wprowadzenie obowiązkowej teletransmisji obrazu USG wykonanego przez ZRM może poprawić przeżywalność pacjentów po urazie?
Lek. Paweł Witkowski: Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Moim zdaniem, jeśli w ambulansie znajduje się aparat ultrasonograficzny, ZRM powinien umieć zobrazować podstawowe stany zagrożenia życia, w których obraz USG decyduje o postępowaniu z pacjentem. Z drugiej strony ważne, żeby samo badanie, a później teletransmisja nie wydłużyły czasu transportu poszkodowanego na SOR. Pacjenci niestabilni hemodynamicznie i pourazowi powinni jak najszybciej trafić pod opiekę chirurga. To jest najważniejszy cel działań ZRM. Powinniśmy ufać, że ratownik medyczny, który jest na miejscu wypadku, prawidłowo oceni stan pacjenta.
Na pewno teletransmisja obrazu USG jest pomocna w wielu mniej pilnych przypadkach, kiedy można sobie pozwolić na rozważania, na jaki oddział dany pacjent powinien trafić.
Jakie to są przypadki?
Na przykład są to pacjenci z niedrożnością tętnic, z tętniakami rozwarstwiającymi, u których pojawienie się deficytów neurologicznych maskuje prawdziwą etiologię choroby. W zasadzie najprościej powiedzieć, że jeśli istnieje możliwość zastosowania protokołów USG w opiece przedszpitalnej, to warto po nie sięgnąć. Nie od dziś wiadomo, że ultrasonografia i teletransmisja mogą wiele zmienić w postępowaniu z pacjentem.
Stąd nie trudno o wniosek, że USG w rękach ratowników medycznych to dobre narzędzie.
Tak, jednak należy zapytać, czy system jest na to przygotowany. W moim odczuciu – jeszcze nie. Rozważanie zasadności wykonywania tego typu badań w oderwaniu od kondycji całego systemu spowoduje, że przez wiele lat nic się nie zmieni. Jeśli uzyskamy gwarancję, że USG w opiece przedszpitalnej stanie się elementem spójnie funkcjonującego systemu ratowniczego, to jak najbardziej możemy to badanie na stałe wprowadzić.
Oczywiście na pewno w tym momencie pojawi się wiele głosów przeciw dodatkowym uprawnieniom dla ratowników medycznych i sugestii, że powinni oni lepiej wykorzystywać swoje obecne uprawnienia i umiejętności. To jednak nie przeszkadza myśleć o wyposażeniu karetki w ultrasonograf. Powtórzę jeszcze raz, że dobrze wykorzystana możliwość badania USG pojawia się nie tylko w urazach, ale też NZK, zatorowości itd. i może pomóc pacjentowi trafić na odpowiedni oddział w miarę szybko.
Nie mówimy o funkcji USG jako dodatkowego badania radiologicznego, ale o USG wykonywanym w stanach nagłych. Ten rodzaj ultrasonografii z zasady musi wykonywać osoba zaangażowana w proces terapeutyczny pacjenta! Ta osoba ma najwięcej pytań i to ona szuka odpowiedzi. To klasyczne point of care. Jeśli w końcu przestaniemy się dziwić, że ratownik może używać ultrasonografu (a przypominam, że podobnie było ze stetoskopem jeszcze 10 lat temu), to proces wprowadzania zmian ulegnie przyspieszeniu.
Podważanie kompetencji ratowników to niestety nic nowego.
Tak, ale to temat na inną dyskusję. Jestem lekarzem nie od dziś i doskonale pamiętam ten moment, kiedy w Gdyni ruszała pierwsza karetka bez lekarza na pokładzie. Trup, według niektórych, miał się gęsto ścielić, a nic takiego się nie wydarzyło. Niestety, wciąż mamy problem z zaakceptowaniem nowości, z implementacją ich do codziennego życia, ze zrozumieniem, że warto czasem coś zmienić. Tych pytań o umiejętności ratowników było już tysiące: wiele razy zastanawiano się, czy ratownik potrafi podać konkretne leki albo w jaki sposób i na jakich zasadach należy rozszerzać jego kompetencje. Teraz widzimy, że te kompetencje stale się poszerzają i ratownik może coraz więcej! Podobnie będzie z USG – w warunkach przedszpitalnych nie jest to szczególnie skomplikowane badanie, bo w ambulansie nie ma na to czasu. Dla mnie to oczywiste, że ratownik jest w stanie wykonać podstawowe badanie USG, które pomoże mu zdecydować o dalszym postępowaniu, a co za tym idzie – o tym, jak najlepiej zadbać o zdrowie i życie pacjenta.
Jestem przekonany, że jeśli ktoś na SOR-ze kilka razy stwierdzi, że ratownik dobrze wykonał USG przedszpitalne, to proces budowania zaufania do nowych kompetencji ratowników nabierze tempa. To naturalny proces. Kiedyś nam się wydawało, że każda zmiana w EKG powinna podlegać teletransmisji, a dziś już wiemy, że ratownicy poprawnie interpretują zapisy EKG. Mało tego – EKG to badanie, bez którego dziś nie można sobie wyobrazić ratownictwa, a przecież na wprowadzenie takich zmian czekaliśmy niemal 40 lat!
A jednak lęk przed USG przedszpitalnym wciąż istnieje.
Może powiem coś, co nie zabrzmi optymistycznie, ale uważam, że ten lęk wynika z tego, że wciąż mamy problem z podstawami.
Czyli?
Ze znajomością anatomii. Ultrasonografia bardzo szybko obnaża naszą niewiedzę anatomiczną. Jeśli bowiem ktoś nie wie, że żyła leży pod tętnicą, to nie można się dziwić, że boi się wykonać badanie ultrasonograficzne. Moim zdaniem już na studiach powinno się uczyć anatomii w oparciu o ultrasonografię. To jednak wymagałoby zmiany myślenia w całym systemie, a nie tylko u pojedynczych zapaleńców
Kiedy wprowadzimy USG do podstaw dydaktyki przy nauce anatomii, to (przyszły) personel medyczny szybciej się oswoi z tym badaniem. Nie może być tak, że ultrasonograf to urządzenie tajemnicze i – co gorsza – sposób zarabiania niemałych pieniędzy. Kiedyś było nie do pomyślenia, żeby pod badaniem USG podpisał się ktoś inny niż specjalista radiolog. Dzisiaj wszyscy lekarze coraz częściej wykonują USG w codziennej praktyce. To dobra zmiana.
Chcę jeszcze raz podkreślić, że nie uzurpuję sobie prawa do wykonywania szczegółowych badań ultrasonograficznych. Chodzi o to, żeby używać ultrasonografii jako narzędzia w procesie poszukiwania odpowiedzi na podstawowe pytania w stanach zagrożenia życia. Uważam, że ratownicy są dobrze przygotowani do wykonywania swoich zadań, ale nie trzeba popadać w samozachwyt, bo to najczęściej nie pomaga w dalszym rozwoju. W ciągu 30 lat dokonała się ogromna rewolucja w ratownictwie medycznym. Obecnie mamy naprawdę dobrych fachowców.
Od czego należy zacząć naukę ultrasonografii?
Najważniejsze, żeby był dostępny ultrasonograf, z którego można korzystać. Jeśli sprzęt jest, ale ustawiony gdzieś w kącie i na dodatek przykryty prześcieradłem, to trzeba jak najszybciej to zmienić.
Gdy prowadzę kursy USG, to na początku zadaję kursantom pytanie o dostępność ultrasonografu. Jeśli uczestnicy – po nawet najlepszym kursie – nie będą ćwiczyć, to czas spędzony na edukacji można uznać za stracony, podobnie jak i wydane na ten cel pieniądze. Ponadto brak możliwości rozwoju w miejscu pracy i wykorzystania wiedzy w praktyce zwiększa ryzyko wypalenia zawodowego i utraty potencjału wśród ratowników medycznych, a tego nie chce nikt.
Na początku warto przejść zwyczajny e-learning, który wprowadzi kursanta w podstawy USG. Później warto pomyśleć o kursie stacjonarnym, 10–30-godzinnym, prowadzonym przed doświadczonego ultrasonografistę point of care. A następnie przez dowolnie długi czas powinno się odbywać „szkolenie ustawiczne”, pod okiem mentora, którym może być bardziej doświadczony kolega czy koleżanka z pracy. Oto cała odpowiedź: żeby nauczyć się ultrasonografii – trzeba po prostu ją wykonywać.
Co z ratownikami, którzy już pracują w systemie? Jak powinien wyglądać proces ich kształcenia i rozszerzania kompetencji?
Na początku trzeba wyposażyć ambulanse w odpowiedni sprzęt. Nie licząc LPR, jest kilka ośrodków w Polsce, które podjęło próby wykorzystania ultrasonografii w warunkach przedszpitalnych. Są to na pewno ośrodki w Mielcu, Lublinie i ośrodek, w którym ja pracuję. Chcę podkreślić, że barierą nie jest cena ultrasonografu. Te urządzenia stają się coraz tańsze – to jednorazowy wydatek rzędu ok. 7–10 tysięcy! Należy zresztą rozważyć, czy warto kupić ultrasonograf od razu do każdego ambulansu. Pamiętajmy, że dzisiaj karetka kosztuje ponad pół miliona złotych. Nie chcę się podejmować analizy wykorzystania sprzętu, który obecnie znajduje się w ambulansach, ale należy się zastanowić, czy jest on właściwie wykorzystywany. To analiza z pogranicza ekonomii i medycyny.
Dodatkowy koszt to kształcenie personelu. I w zasadzie na tym wydatki się zamykają. Szkolenia można zacząć nawet dzisiaj, bo mamy doświadczonych ultrasonografistów w środowisku ratowników medycznych. Nie widzę przeszkód, by ratownik medyczny badał pacjenta na SOR-ze. W mojej ocenie, jeśli do ordynatora SOR-u przyszłaby grupa ratowników i powiedziała, że chce się uczyć ultrasonografii, to nie wyobrażam sobie, żeby ordynator nie wyraził zgody – nie jest to badanie szkodliwe, nie obciąża pacjenta, jest tanie i szybko daje odpowiedzi. Muszą tylko pojawić się chęci do (współ)pracy.
