Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Obrzęk naczynioruchowy na oddziale ratunkowym – praktyczny przewodnik po diagnostyce różnicowej i leczeniu

20.07.2018
Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential diagnosis and management
Jonathan A. Bernstein, Paolo Cremonesi, Thomas K. Hoffmann, John Hollingsworth
International Journal of Emergency Medicine, 2017; 10; doi: 10.1186/s12 245-017-0141-z

Tłumaczył lek. Kamil Polok
Konsultował prof. dr hab. n. med. Roman J. Nowicki, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Jak cytować: Bernstein J.A., Cremonesi P., Hoffmann T.K., Hollingsworth J.: Obrzęk naczynioruchowy na oddziale ratunkowym – praktyczny przewodnik po diagnostyce różnicowej i leczeniu. Med. Prakt., 2018; 7-8: 37–49

Skróty: ACEI – inhibitor konwertazy angiotensyny, AE (angioedema) – obrzęk naczynioruchowy, ARB – bloker receptora angiotensynowego, C1-INH – inhibitor esterazy C1, FFP – świeżo mrożone osocze, GKS – glikokortykosteroid(y), HAE (hereditary angioedema) – wrodzony obrzęk naczynioruchowy, NSLPZ – niesteroidowy lek przeciwzapalny, SOR – szpitalny oddział ratunkowy

Translated from International Journal of Emergency Medicine 10:15, Jonathan A. Bernstein, Paolo Cremonesi, Thomas K. Hoffmann and John Hollingsworth, Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential diagnosis and management, https://doi.org/10.1186/s12245-017-0141-z © The Authors. 2017. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Streszczenie

Wprowadzenie: Obrzęk naczynioruchowy (AE) jest częstą przyczyną zgłaszania się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR). AE dróg oddechowych może prowadzić do zgonu, dlatego szybkie ustalenie rozpoznania i odpowiednie leczenie mają zasadnicze znaczenie.
Cel przeglądu: Przegląd ten ma na celu dostarczenie praktycznych wskazówek dotyczących diagnostyki, różnicowania i leczenia na SOR AE zależnego od histaminy lub bradykininy. Został on przygotowany na podstawie wniosków 2 międzynarodowych zespołów ekspertów w dziedzinach AE i medycyny ratunkowej.
Wyniki: AE najczęściej ma charakter histaminergiczny, jednak personel SOR musi też pamiętać o rzadziej występującej postaci AE zależnej od bradykininy. Co ważne, AE zależny od bradykininy nie odpowiada na to samo leczenie co AE histaminergiczny. AE zależny od bradykininy ma wiele przyczyn, w tym wrodzone defekty inhibitora esterazy C1 (C1-INH), skutki uboczne inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) i nabyty niedobór C1-INH. Rosnące stosowanie ACEI w ostatnich dekadach doprowadziło do tego, że na SOR częściej trafiają chorzy z AE związanym z ACEI. Badania ankietowe wykazały jednak, że wielu pracowników SOR może nie wiedzieć, jak rozpoznawać i leczyć AE zależny od bradykininy, a szpitale mogą nie mieć odpowiednich leków lub protokołów postępowania w takich przypadkach.
Wnioski: Lekarze pracujący na SOR muszą mieć świadomość istnienia różnych szlaków patofizjologicznych prowadzących do AE, aby w tych potencjalnie śmiertelnych stanach chorobowych postępować sprawnie i skutecznie.

Wprowadzenie

Obrzęk naczynioruchowy (AE) jest stosunkowo częstą przyczyną zgłaszania się pacjentów na szpitalny oddział ratunkowy (SOR). W Stanach Zjednoczonych AE i/lub pokrzywka w ciągu całego życia wystąpi u około 25% osób i odpowiada za ponad milion wizyt na SOR rocznie.1,2 W rozwoju AE bierze udział kilka mechanizmów, w tym histamina i bradykinina (ryc. 1). Do odpowiedniego leczenia niezbędne jest rozpoznanie konkretnego typu AE,3 jednak wielu lekarzy pracujących na SOR może nie wiedzieć, jak odróżnić poszczególne typy AE oraz jak skutecznie leczyć rzadsze postacie kliniczne tej choroby.4

(kliknij rycinę, by powiększyć)

Ryc. 1. Schemat szlaków biochemicznychh odpowiadających za obrzęk naczynioruchowy histaminergiczny (A)62 i zależny od bradykininy (B)26

Każdego roku w Stanach Zjednoczonych AE lub reakcje alergiczne są przyczyną ponad miliona zgłoszeń na SOR.2 Spośród nich około 110 000 przypadków zostaje zakwalifikowanych jako AE (dziedziczny lub nabyty), a 979 400 – jako reakcje alergiczne.2 Około 42,5% wizyt zakwalifikowanych jako reakcje alergiczne zawiera również kod pokrzywki.2 Między 2280 a 5000 wizyt na amerykańskich SOR każdego roku można przypisać wrodzonemu AE (hereditary angioedema – HAE),5,6 co oznacza 1,87 na 100 000 wizyt na SOR,5 ale liczby te mogą nie doszacowywać rzeczywistego obciążenia SOR przez AE.2,5,6 Podobne dane z Włoch sugerują, że 0,37% zgłoszeń na SOR jest związanych z AE,7 a w opublikowanym niedawno badaniu kanadyjskim oszacowano, że AE był przyczyną 1 na 1000 wizyt na SOR.8 W końcu badanie ankietowe przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazało, że 30% chorych na wrodzony lub nabyty AE zgłosiło się w przeszłości na SOR.9 W związku z tym, że ACEI przepisuje się coraz powszechniej, częstość występowania AE związanego z ACEI (ACEI-AAE) znacząco wzrosła10-14 i w Stanach Zjednoczonych stanowi obecnie 30% zgłoszeń na SOR z powodu AE (0,7/10 000 wizyt na SOR), a na Karaibach nawet 60%.10,11,14
Hospitalizacja może być wykorzystana jako wskaźnik ciężkości AE. Chorzy z niezróżnicowanym AE (tzn. z AE zależnym od histaminy lub z AE zależnym od bradykininy) zgłaszający się na SOR są przyjmowani do szpitala (11% wizyt na SOR) częściej niż chorzy z reakcjami alergicznymi (2,2% wizyt na SOR).2,5 Większy jest odsetek hospitalizacji zgłaszających się na SOR z powodu HAE (45–50%) i ACEI-AAE (42–66%).5,6,10,12 Liczba hospitalizacji z powodu AE wzrosła w ostatnich 15 latach z 3,3–3,4/100 000 przyjęć w latach 1998–2000 do 4,0/100 000 w 2005 roku i 5,4/100 000 w 2009 roku.15,16 Uważa się, że wzrost ten ma związek z coraz częstszym przepisywaniem ACEI w tym okresie.15,16
Niestety nie ma danych dotyczących śmiertelności u chorych na AE, aczkolwiek w jednym badaniu wykazano niewielkie ryzyko zgonu przez uduszenie u chorych z HAE, u których doszło do obrzęku krtani, w ciągu zaledwie 15 minut.17 Co istotne, ryzyko zgonu jest 3–9-krotnie większe u chorych bez potwierdzonego rozpoznania HAE, co podkreśla znaczenie odpowiedniego przygotowania oraz świadomości w zapobieganiu zdarzeniom niepożądanym.17 Chociaż AE z dobrze udokumentowaną patogenetyczną rolą bradykininy występuje stosunkowo rzadko, większość personelu SOR prawdopodobnie spotka taki przypadek w swojej pracy. W związku z tym świadomość możliwości występowania AE zależnego od bradykininy u pacjenta SOR jest ważna.
Ponieważ AE zależny od bradykininy jest rzadki, na SOR zazwyczaj nie ma odpowiednich protokołów postępowania w takich przypadkach ani natychmiastowego dostępu do właściwych leków. Na przykład niedawne badanie ankietowe przeprowadzone na brytyjskich SOR ujawniło, że leki konieczne do leczenia AE zależnego od bradykininy były dostępne w większości szpitali udzielających specjalistycznych świadczeń także z zakresu immunologii, ale nie były dostępne na SOR (np. przechowywano je w głównej aptece szpitalnej). Ponadto w zaledwie połowie szpitali objętych badaniem ustalono wytyczne stosowania tych leków.18 Brak protokołów i dostępu do leków może prowadzić do błędów w leczeniu i jego nieskuteczności u pacjentów SOR zgłaszających się z powodu AE zależnego od bradykininy.19,20 Niniejszy artykuł przedstawia wnioski i zalecenia sformułowane w 2013 roku przez 2 międzynarodowe zespoły, składające się z 16 specjalistów w dziedzinach AE i medycyny ratunkowej.21,22 Celem tej publikacji jest dostarczenie praktycznych wskazówek dotyczących wczesnej identyfikacji AE zależnego od bradykininy na SOR, co umożliwi poprawę diagnostyki i wyników leczenia napadów AE.

Przegląd

Typy i charakterystyka AE

AE to przejściowy, nieciastowaty obrzęk tkanki podskórnej lub podśluzówkowej.1 Różni się od obrzęku wywołanego nagromadzeniem płynu w tkance śródmiąższowej, charakteryzującego się powstawaniem dołków pod wpływem ucisku. W rozwoju AE mogą uczestniczyć histamina, bradykinina i inne mechanizmy.1

AE histaminergiczny

AE histaminergiczny często wiąże się z wystąpieniem pokrzywki i obrzęku, który zwykle ustępuje w ciągu 24–37 godzin. AE histaminergiczny, zwany również alergicznym, jest związaną z degranulacją mastocytów reakcją nadwrażliwości typu I z udziałem immunoglobuliny E. Do reakcji tej dochodzi w wyniku wcześniejszego uczulenia na alergeny, takie jak jady owadów, pokarmy i leki.1

AE niehistaminergiczny

AE zależny od bradykininy jest najczęstszą przyczyną niehistaminergicznego AE. W patomechanizmie AE rzekomoalergicznego i AE idiopatycznego nie uczestniczy ani histamina, ani bradykinina. AE zależny od bradykininy dzieli się na 3 odrębne typy: HAE, AE nabyty oraz ACEI-AAE.1

HAE

Większość przypadków HAE jest spowodowana mutacjami genu kodującego inhibitor esterazy C1 (C1-INH), których efektem jest małe stężenie C1-INH w osoczu (HAE typu I) lub prawidłowe stężenie C1-INH o upośledzonej czynności (HAE typu II).1 HAE występuje u około 1/50 000 osób w populacji ogólnej.22 Mechanizm HAE typu III – z prawidłowym stężeniem i prawidłową aktywnością C1-INH1 – nie został dotychczas w pełni wyjaśniony.24 Napady AE u chorych na HAE typu III są podobne do napadów u chorych z HAE typu I i II.

Nabyty AE

AE zależny od bradykininy może się rozwinąć w późniejszym okresie życia i jest nazywany nabytym AE. Występuje bardzo rzadko; chorobowość w populacji ogólnej szacuje się na 1/500 000–1/100 000.25 Objawy nabytego AE są takie same jak w przypadku HAE. Charakteryzuje się on tym, że niemal we wszystkich przypadkach rozpoznanie zostaje ustalone w 4. dekadzie życia lub później oraz często obserwuje się związek AE z towarzyszącą chorobą limfoproliferacyjną i/lub przeciwciałami skierowanymi przeciwko C1-INH.25

ACEI-AAE

Kolejną przyczyną AE zależnego od bradykininy są ACEI.26 Konwertaza angiotensyny jest jednym z 2 enzymów rozkładających bradykininę. ACEI mogą powodować nagromadzenie bradykininy, skutkujące AE – ACEI-AAE.26 Objawy ACEI-AAE występują zwykle w obrębie twarzy lub górnych odcinków dróg oddechowych i pokarmowych. Główną cechą charakterystyczną jest rumień (nieswędzący) utrzymujący się przez 24–72 godziny, z następczą samoistną remisją.27 Opublikowano pojedyncze doniesienia o rzadkiej manifestacji brzusznej.28 ACEI-AAE jako skutek uboczny stosowania ACEI występuje z częstością 0,1–0,7%, a w niektórych badaniach do 1,6%;29 w dużym badaniu amerykańskim stwierdzono zapadalność 0,2%30. Jako że częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych rośnie z wiekiem, prawdopodobieństwo pojawienia się ACEI-AAE u chorych w wieku >40 lat jest większe.11 Wykazano, że ACEI-AAE występuje częściej u kobiet i osób rasy czarnej.30,31

AE związany z innymi lekami

Rzadszą przyczyną zwiększonego ryzyka wystąpienia niehistaminergicznego AE są inne grupy leków, w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), antybiotyki i blokery receptora angiotensynowego (ARB).7,32 Szacuje się, że obrzęk naczynioruchowy związany z NSLPZ występuje u 0,1–0,3% chorych przyjmujących te leki.33,34 Chorzy na astmę lub pokrzywkę przewlekłą są znacznie bardziej narażeni i nawet u 35% z nich dojdzie do rozwoju AE po przyjęciu NSLPZ. Istnieją liczne mechanizmy rozwoju AE wywołanego przez NSLPZ, w tym hamowanie COX-1 prowadzące do produkcji mediatorów zapalnych (leukotrienów cysteinylowych) oraz nadwrażliwości IgE-zależnej.35 W przypadku AE wywołanego przez NSLPZ odstawia się NSLPZ i stosuje leczenie podobne jak w AE histaminergicznym. Zapadalność na AE wywołany przez ARB na 1000 osobolat wyniosła 1,66 (95% CI: 1,47–1,86).32
Wystąpienie niesymetrycznego AE w związku z podaniem rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rtPA) w niedokrwiennym udarze mózgu jest znanym zjawiskiem, opisywanym już od czasu pierwszych doniesień dotyczących tej metody leczenia.36 W zależności od ośrodka częstość występowania AE wywołanego przez rtPA u chorych z udarem niedokrwiennym mózgu wynosi 1,2–5,1%.36-40 Co więcej, wydaje się, że jednoczesne stosowanie ACEI zwiększa to ryzyko.36,37 Podanie rtPA nie tylko aktywuje składowe układu dopełniacza, w tym histaminę, ale również prowadzi do uwolnienia bradykininy za pośrednictwem plazminy.40,41 AE wywołany przez rtPA zwykle przebiega łagodnie i ustępuje w ciągu 24 godzin, ale część przypadków ma charakter gwałtownie postępujący i stanowi zagrożenie dla życia.

Rozróżnianie AE zależnego od histaminy i AE zależnego od bradykininy

W celu zapewnienia chorym właściwego leczenia niezbędne jest ustalenie przy przyjęciu przyczyny AE. Niestety nie ma obecnie zwalidowanych, szybkich przyłóżkowych testów diagnostycznych umożliwiających odróżnienie napadu histaminergicznego od AE zależnego od bradykininy. Istnieje jednak kilka cech różnicujących, które mogą ukierunkować na właściwe rozpoznanie (ryc. 221,42 oraz ryc. 3).


Ryc. 2. Schemat procesu diagnostycznego w obrzęku naczynioruchowym na szpitalnym oddziale ratunkowym21,42


Ryc. 3. Różnicowanie obrzęku naczynioruchowego histaminergicznego i zależnego od bradykininy

W AE histaminergicznym często występuje pokrzywka. Niedawno opublikowane badanie kanadyjskie wykazało, że u 29,8% chorych zgłaszających się z AE wystąpiła również pokrzywka, co miało istotny związek z czynnikiem wywołującym, takim jak ukąszenia komarów oraz niektóre pokarmy i leki (inne niż NSLPZ i ACEI).8
W AE zależnym od bradykininy (dziedzicznym ani ACEI-AAE; ryc. 3) pokrzywka nie występuje, zwykle nie ma też świądu.
Szybkość rozwijania się obrzęku również może stanowić czynnik różnicujący (ryc. 421). AE histaminergiczny może się pojawiać szybko (≤1 h od narażenia na alergen). Objawy wrodzonego lub nabytego AE zwykle rozwijają się wolniej, w ciągu kilku godzin, ale niekiedy mogą się pojawić szybko albo sprawiać takie wrażenie (np. gdy napad zaczyna się, kiedy chory śpi).


Ryc. 4. Schematyczny wykres przedstawiający początek i czas trwania napadu obrzęku naczynioruchowego (AE). Napad AE histaminergicznego zwykle charakteryzuje się szybkim początkiem i ustąpieniem. AE zależny od bradykininy zwykle rozwija się wolniej i może się utrzymywać przez ≤5 dni, jednak AE zależny od ACEI (ACEI-AAE) zwykle ustępuje w ciągu 48 godzin po zaprzestaniu podawania leku

Nieleczony napad wrodzonego lub nabytego AE jest zwykle cięższy i dłuższy niż napady AE histaminergicznego; typowo utrzymuje się przez 48–72 godzin, a czasem nawet do 5 dni.43 Co więcej, napady zależne od bradykininy wiążą się z większym prawdopodobieństwem zajęcia narządów jamy brzusznej (ryc. 3)21 – dotyczy jej co najmniej 50% napadów.44 Jeżeli chory z wcześniej rozpoznanym HAE zgłasza się z bólem i/lub obrzękiem brzucha, w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę AE przewodu pokarmowego, nawet jeżeli chory wcześniej nie przebył podobnych napadów.45 Diagnostyka różnicowa jest znacznie trudniejsza, jeśli wcześniej nie rozpoznano HAE. Wywiad ma zasadnicze znaczenie u chorych zgłaszających się z bólem brzucha. Nawracający ból i obrzęk brzucha, zwłaszcza z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku podobnych objawów, może sugerować HAE.46
Odpowiedź na leczenie lekami przeciwhistaminowymi, glikokortykosteroidami (GKS) i adrenaliną może pomóc w odróżnieniu AE histaminergicznego od AE zależnego od bradykininy. AE histaminergiczny odpowiada na leczenie lekami przeciwhistaminowymi, GKS i adrenaliną, w przeciwieństwie do AE zależnego od bradykininy (w tym wrodzonego, nabytego i ACEI-AAE). Chociaż odpowiedź na zastosowane leczenie lub jej brak nie jest odpowiednią metodą diagnostyczną na SOR, to efekt leczenia może stanowić cenną wskazówkę kliniczną w dalszej obserwacji i diagnostyce.

Badania potwierdzające

Rozpoznanie wrodzonego lub nabytego AE można potwierdzić za pomocą badań krwi, lecz obecnie dostępne testy nie potwierdzą ACEI-AAE (tab. 1).1,21,47,48 U chorego zgłaszającego się z pierwszym w życiu izolowanym AE, z dodatnim wywiadem rodzinnym lub bez, należy rozważyć wykonanie przesiewowego pomiaru stężenia C4 w osoczu. Około 25% przypadków HAE może wynikać ze spontanicznej mutacji i w takich przypadkach wywiad rodzinny będzie ujemny. Wyniki badań krwi pobranej podczas napadu najprawdopodobniej nie będą dostępne odpowiednio wcześnie, by wspomóc podejmowanie decyzji na SOR, lecz mogą być użyteczne w dalszej obserwacji i późniejszym postępowaniu.

Tabela 1. Wyniki testów diagnostycznych pomagających rozróżnić typy obrzęku naczynioruchowego1,21,47,48
 Stężenie C1-INHAktywność C1-INHStężenie C4Stężenie tryptazya
HAE typu 1 małe mała małeprawidłowe
HAE typu 2 prawidłowe lub duże mała małe prawidłowe
HAE z prawidłowym C1-INH prawidłowe prawidłowa prawidłowe prawidłowe
AE nabyty małe mała małe prawidłowe
ACEI-AAE prawidłowe prawidłowa prawidłowe prawidłowe
anafilaksja wywołana histaminą prawidłowe prawidłowa prawidłowe prawidłowe lub zwiększone
a we krwi pobranej w ciągu 4–6 h od początku napadu
ACEI-AAE – obrzęk naczynioruchowy zależny od inhibitora konwertazy angiotensyny, AE – obrzęk naczynioruchowy, C1-INH – inhibitor esterazy C1, HAE – wrodzony obrzęk naczynioruchowy

AE – postępowanie na SOR

Obraz kliniczny AE na SOR będzie się prawdopodobnie mieścił w jednej z 4 kategorii:
1) obrzęk twarzy (w tym połowiczy) lub warg (ryc. 5A)
2) obrzęk języka (ryc. 5B)
3) obrzęk krtani
4) obrzęk, ból lub dyskomfort brzucha, który może być nasilony.
Obwodowy skórny AE również jest częsty, jednak chorzy mogą nie przypisywać mu tego samego poziomu ryzyka, co AE o innej lokalizacji, w związku z czym mogą się rzadziej zgłaszać na SOR. Powyższe kategorie AE nie wykluczają się wzajemnie; może dochodzić do jednoczesnego obrzęku wielu miejsc.


Ryc. 5. Obraz kliniczny obrzęku naczynioruchowego na oddziale ratunkowym. A – obrzęk twarzy/warg (stopień 1 wg Ishoo). B – obrzęk języka (stopień 3 wg Ishoo). Zdjęcie A pochodzi z www.haeimages.com

Postępowanie z górnymi drogami oddechowymi

AE może postępować gwałtownie. W pierwszej kolejności należy odpowiedzieć na pytanie, czy drożność dróg oddechowych nie jest zagrożona. Jeżeli nie ma pewności co do tego i nie ma też czasu na dalszą ocenę, należy postępować zgodnie z lokalnym protokołem postępowania w anafilaksji. Może się okazać, że konieczna będzie intubacja lub konikotomia/tracheotomia.42 U chorych ze świstem krtaniowym (stridorem) lub chrypką należy rozważyć badanie wziernikowe, optymalnie za pomocą laryngoskopii nosowo-gardłowej, w celu oceny stopnia obrzęku krtani.21 Intubacja jest konieczna znacznie częściej w przypadku obrzęku krtani lub gardła niż obrzęku warg i twarzy. Ogólnie się przyjmuje, że jeśli obrzęk występuje do przodu od zębów, wówczas najprawdopodobniej wystarczy farmakoterapia, natomiast w przypadku obrzęku tkanek za zębami należy rozważyć mechaniczne zabezpieczenie dróg oddechowych.49 Częstość stosowania intubacji zwiększa się z wiekiem.50
Jeżeli konieczna jest intubacja, w pierwszej kolejności należy rozważyć drogę nosowo-gardłową lub dotchawiczą.21 AE zależny od bradykininy często zajmuje wargi i język, co może spowodować obturację odcinka ustno-gardłowego, a droga nosowa z dużym prawdopodobieństwem nie zostanie zablokowana. W takich przypadkach przyrządy nadgłośniowe (np. maski krtaniowe) nie są właściwe. Złotym standardem zabezpieczania dróg oddechowych u przytomnego chorego z AE zależnym od bradykininy jest intubacja nosowo-gardłowa. AE zależny od bradykininy (wrodzony, nabyty, ACEI-AAE) może być wyzwolony niewielkim urazem, więc obrzęk jamy ustnej i krtani może się nasilić po próbach wziernikowania i intubacji. Zabezpieczenie dróg oddechowych u chorego z obrzękiem krtani wiąże się z ryzykiem. Przed podjęciem próby intubacji należy wezwać zespół doświadczony w intubacji nosowo-gardłowej oraz ratunkowym, chirurgicznym udrażnianiu dróg oddechowych.
Chociaż zapewnienie drożności dróg oddechowych stanowi najwyższy priorytet, należy dążyć do ustalenia przyczyny napadu AE (stwierdzona wcześniej alergia na leki lub pokarmy, wrodzony lub nabyty AE, stosowanie ACEI, wywiad rodzinny itp.) w celu zapewnienia prawidłowego leczenia.

Leki stosowane w AE histaminergicznym

W przypadku AE histaminergicznego lub o nieokreślonej etiologii standardowe leczenie obejmuje stosowanie antagonistów receptorów H1 i H2 oraz GKS doustnych.21 Obrzęk dróg oddechowych lub hipotensja stanowią wskazania do domięśniowego podania adrenaliny w dawce 0,2–0,5 mg.51 W przypadkach innych niż anafilaksja adrenalina nie jest wskazana, jeśli nie ma objawów ze strony dróg oddechowych świadczących o potencjalnym zagrożeniu życia.

Leki stosowane w AE zależnym od bradykininy

W leczeniu ostrych napadów HAE można wybierać spośród kilku dostępnych leków (tab. 2). Chociaż nie zostały one zarejestrowane przez amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia AE nabytego lub wywołanego przez ACEI, to zakończone i trwające badania kliniczne wskazują na ich szerszą rolę w leczeniu napadów zależnych od bradykininy u chorych bez HAE.21,40 Dostępne są koncentraty C1-INH, pochodzące z gromadzonego osocza dawców. Hamują one aktywność czynnika XII i kalikreiny, co powoduje zmniejszenie wytwarzania bradykininy.21 Berinert® (CSL Behring, LLC, Kankakee, USA) został zarejestrowany w USA do leczenia ostrych brzusznych, twarzowych (obejmujących język i część ustną gardła) lub krtaniowych napadów HAE u dorosłych i dzieci. Cinryze® (Shire, Lexington, USA) został dopuszczony do stosowania w profilaktyce HAE u dorosłych i jest stosowany poza wskazaniami rejestracyjnymi w leczeniu napadów HAE. Ruconest ® (Salix Pharmaceuticals, Inc., Raleigh, USA) jest rekombinowanym C1-INH zarejestrowanym do leczenia ostrych napadów HAE u dorosłych i młodzieży.

Tabela 2. Leczenie celowane wrodzonego obrzęku naczynioruchowego (HAE)21,63-66
LekWskazanie zatwierdzone przez FDAMechanizm działaniaDawka/droga podania/cenaaCzas do początku ustępowania objawów (mediana)Działania niepożądane
osoczowy C1-INH (Berinert)ostre napady HAE obejmujące brzuch, twarz lub krtań u dorosłych i dzieci (nie określono dolnej granicy wieku)uzupełnienie białka C1-INH 20 j./kg i.v.
8991 USD (1500 j.)
48 min częste: dysgeuzja
rzadkie: anafilaksja, zakrzepica
teoretyczne: zakażenia krwiopochodne
osoczowy C1-INH (Cinryze)profilaktyka napadów HAE u dorosłych i dzieci w wieku ≥11 latuzupełnienie białka C1-INH1000 j. i.v.
5704 USD (1000 j.)
30 min częste: dysgeuzja
rzadkie: anafilaksja, zakrzepica
teoretyczne: zakażenia krwiopochodne
rekombinowany C1-INH (Ruconest)ostre napady HAE u dorosłych i dzieci w wieku ≥11 lat; skuteczność niepotwierdzona w napadach krtaniowychuzupełnienie białka C1-INH50 jedn./kg i.v.
12 142 USD (4200 IU)
90 min częste: zapalenie zatok przynosowych, osutka, świąd
rzadkie: anafilaksja
ekalantyd (Kalbitor)* ostre napady HAE u chorych w wieku ≥12 latinhibitor kalikreiny osoczowej 30 mg s.c.
14 090 USD (30 mg)
67 min częste: ból głowy, nudności, gorączka, reakcje w miejscu podania
rzadkie: anafilaksja (konieczność podania przez personel medyczny)
ikatybant (Firazyr) ostre napady HAE u osób w wieku ≥18 latantagonista receptora bradykininy typu 230 mg s.c.
10 037 USD (30 mg)
2 h częste: reakcje w miejscu podania, gorączka, zwiększona aktywność aminotransferaz, zawroty głowy
teoretyczne: pogorszenie trwającego napadu niedokrwienia
a ceny detaliczne w USA, na podstawie www.drugs.com z 05.04.2017 r.
* niezarejestrowany w Polsce – przyp. red.
C1-INH – inhibitor esterazy C1, FDA – (amerykański) Urząd ds. Żywności i Leków

Kalbitor® (ekalantyd; Shire, Lexington, USA; niezarejestrowany w Polsce – przyp. red.) to rekombinowany osoczowy inhibitor kalikreiny, zmodyfikowany genetycznie tak, by wpływać na wytwarzanie bradykininy przez kalikreinę. Lek ten dopuszczono do stosowania w ostrych napadach HAE u chorych w wieku >12 lat. Podczas badań klinicznych u 3% chorych otrzymujących ten lek rozwinęła się anafilaksja, stąd uznano za konieczne podawanie go przez personel medyczny wyszkolony w postępowaniu w reakcjach nadwrażliwości, a także obserwację chorego przez co najmniej 1 godzinę po podaniu.21 Ikatybant to syntetyczny, selektywny antagonista receptora bradykininy typu 2, który hamuje działanie naczyniowe bradykininy i został zarejestrowany do leczenia napadów HAE. Może być podawany podskórnie przez samych chorych albo przez lekarza.21 Nie przeprowadzono badań bezpośrednio porównujących wyżej wymienione leki. Około 10% chorych może wymagać drugiej dawki z powodu niepełnej odpowiedzi lub nawrotu objawów.21,40,41,52 Niedawno opublikowano wyniki badań, w których stosowano ekalantyd lub ikatybant w ACEI-AAE. Lewis i wsp. porównali dołączenie ekalantydu do standardowego leczenia u chorych z lekkim lub umiarkowanym ACEI-AAE, a punkt końcowy stanowiła możliwość wypisania chorego w ciągu pierwszych 6 godzin od zastosowania leczenia. Nie stwierdzono znamiennej różnicy pod tym względem między grupą otrzymującą ekalantyd i grupą placebo.53 Bernstein i wsp. przyjęli krótszy czas do wypisu jako punkt końcowy: w ich badaniu do 4 godzin od zastosowania leczenia zostało wypisanych 8 z 26 (31%) chorych otrzymujących ekalantyd i 5 z 24 (21%) chorych otrzymujących placebo (95% CI: od –14 do 34%).52 Bas i wsp. wykazali istotnie krótszy czas do ustąpienia objawów u chorych, którym podano ikatybant, w porównaniu z chorymi leczonymi standardowo GKS i lekami przeciwhistaminowymi (odpowiednio 2,0 vs 11,7 h; p = 0,03),40 co potwierdziło wyniki serii przypadków.54 Choć niezarejestrowane przez FDA do leczenia ostrych objawów, świeżo mrożone osocze (FFP) również można zastosować w leczeniu ACEI-AAE i innych postaci AE zależnego od bradykininy. FFP zapewnia uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej i jest skuteczne w większości przypadków AE zależnego od bradykininy. Objawy zaczynają ustępować w ciągu 30–90 minut od podania FFP.55 Ponadto FFP jest tańsze niż leczenie celowane, ale może wywołać reakcję nadwrażliwości oraz – rzadko – nasilenie objawów AE.21,22 Stosowanie antagonistów receptorów H1 i H2, GKS doustnych oraz adrenaliny wiąże się z małym prawdopodobieństwem uzyskania poprawy w przypadku AE zależnego od bradykininy.21 W AE wywołanym przez tPA podstawą leczenia pozostawało do tej pory dożylne podawanie GKS i leków przeciwhistaminowych. Wobec skuteczności nowych terapii, takich jak ikatybant i ekalantyd, u chorych z HAE lub ACEI-AAE, leki te mogą się też okazać przydatne w AE związanym z leczeniem trombolitycznym.

Wypis

Chorych bez obrzęku języka lub krtani i bez innych zagrożeń drożności dróg oddechowych (stopień 1 wg Ishoo; klasyfikacja Ishoo nie została zwalidowana, lecz może stanowić wskazówkę) można wypisać po kilku godzinach obserwacji (≥2–6 h lub dłużej w razie potrzeby), która jest konieczna dla upewnienia się, że objawy zaczęły ustępować i nic nie wskazuje na rozwój obturacji dróg oddechowych. Nie należy natomiast wypisywać chorego ze szpitala, jeżeli stan dróg oddechowych oceniono na stopień >1 według Ishoo. Chorych z lekkim AE warg można wypisać z zaleceniem swoistego leczenia, jeżeli objawy się nie nasilają.21,49 Przy wypisie, o ile to możliwe, chorym należy przepisać odpowiednie leki umożliwiające kontrolę nawracających objawów oraz wydać skierowanie na wizytę kontrolną.21
W przypadku chorych z AE histaminergicznym lub nieokreślonym zalecenia wypisowe powinny obejmować adrenalinę i dalszą obserwację przez specjalistę w dziedzinie AE w celu ustalenia właściwego leczenia.21 Chorzy z HAE powinni mieć dostęp do leczenia celowanego, które można zastosować poza placówkami opieki zdrowotnej, np. ikatybantu lub inhibitora C1-INH. U chorych z niehistaminergicznym AE należy niezwłocznie zaprzestać stosowania ACEI i zastąpić je alternatywnym lekiem o innym mechanizmie działania. Chorych należy poinformować, że AE może wystąpić lub nawrócić w ciągu kilku tygodni po odstawieniu ACEI.56 U chorych, u których wystąpił zagrażający życiu napad AE, należy unikać stosowania zarówno ACEI, jak i ARB. U chorych ze słabszą reakcją po przyjęciu ACEI można zastosować jako lek alternatywny ARB (pod warunkiem ścisłej obserwacji, jeżeli współistnieje choroba, w której zahamowanie układu renina–angiotensyna–aldosteron jest szczególnie korzystne, jak na przykład w przewlekłej niewydolności serca.36,39

Obserwacja

Chorych bez wcześniej ustalonego rozpoznania powinno się przy wypisie skierować do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, specjalisty w dziedzinie immunologii lub do poradni alergologicznej w zależności od podejrzewanej przyczyny AE. Jeżeli istnieje podejrzenie HAE, chorego należy skierować do immunologa mającego doświadczenie w postępowaniu w HAE, w celu potwierdzenia rozpoznania i omówienia możliwości leczenia profilaktycznego i doraźnego.21 Wyniki badań krwi pobranej na SOR podczas napadu AE, chociaż zwykle nie ułatwiają doraźnego leczenia, mogą być wartościowe dla dalszego postępowania ambulatoryjnego.

Przygotowanie SOR

Dla zapewnienia optymalnego leczenia chorych zgłaszających się z AE w każdym SOR powinny się znaleźć – w widocznym lub łatwo dostępnym miejscu – ustalony protokół oraz algorytm lub plan postępowania. Niedawno opublikowane krajowe i międzynarodowe wytyczne mogą stanowić dobrą podstawę takiego planu.18,21,22,42,43,47,48,57-61 Poza szkoleniem personelu w rozpoznawaniu, różnicowaniu i leczeniu AE na SOR zasadnicze znaczenie ma dostęp do skutecznych i dobrze tolerowanych leków stosowanych w AE zależnym od bradykininy.

Wnioski

AE jest stosunkowo częstą przyczyną zgłaszania się na SOR i może prowadzić do zgonu. Postępowanie w AE na SOR rozpoczyna się od oceny i zabezpieczenia dróg oddechowych z jednoczesnym włączeniem swoistego leczenia. Dla zapewnienia właściwego leczenia i dalszego postępowania konieczne jest określenie, czy mamy do czynienia z AE histaminergicznym czy z AE zależnym od bradykininy. Ponieważ nie ma wiarygodnych testów przyłóżkowych, lekarze SOR powinni znać cechy różnicujące te 2 choroby, co może ułatwić podejmowanie decyzji terapeutycznych. W leczeniu AE histaminergicznego powinno się stosować antagonistów receptorów H1 i H2 i GKS doustne oraz – w razie potrzeby – adrenalinę. Chorzy z HAE powinni otrzymać lek wskazany w leczeniu HAE, na przykład inhibitor C1-INH, ekalantyd lub ikatybant. W pozostałych postaciach AE zależnego od bradykininy można stosować FFP. Szpitale powinny zapewnić dostępność odpowiednich procedur i leków w miejscu leczenia AE.

Piśmiennictwo:

1. Bernstein J.A., Moellman J.: Emerging concepts in the diagnosis and treatment of patients with undifferentiated angioedema. Int. J. Emerg. Med., 2012; 5: 39
2. Kelly M., Donnelly J.P., McAnnally J.R., Wang H.E.: National estimates of emergency department visits for angioedema and allergic reactions in the United States. Allergy Asthma Proc., 2013; 34: 150–154
3. Bernstein J.A.: HAE update: epidemiology and burden of disease. Allergy Asthma Proc., 2013; 34: 3–6
4. Lombardi C., Crivellaro M., Dama A., Senna G., Gargioni S., Passalacqua G.: Are physicians aware of the side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors? A questionnaire survey in different medical categories. Chest, 2005; 128: 976–979
5. Zilberberg M.D., Jacobsen T., Tillotson G.: The burden of hospitalizations and emergency department visits with hereditary angioedema and angioedema in the United States, 2007. Allergy Asthma Proc., 2010; 31: 511–519
6. Zilberberg M.D., Nathanson B.H., Jacobsen T., Tillotson G.: Descriptive epidemiology of hereditary angioedema emergency department visits in the United States, 2006–2007. Allergy Asthma Proc., 2011; 32: 390–394
7. Bertazzoni G., Spina M.T., Scarpellini M.G., Buccelletti F., De Simone M., Gregori M., et al.: Drug-induced angioedema: experience of Italian emergency departments. Intern. Emerg. Med., 2014; 9: 455–462
8. Felder S., Curtis R.M., Ball I., Borici-Mazi R.: Prognostic factors in outcome of angioedema in the emergency department. Allergy Asthma Proc., 2014; 35: 362–370
9. Jolles S., Williams P., Carne E., Mian H., Huissoon A., Wong G., et al.: A UK national audit of hereditary and acquired angioedema. Clin. Exp. Immunol., 2014; 175: 59–67
10. Banerji A., Clark S., Blanda M., LoVecchio F., Snyder B., Camargo Jr C.A.: Multicenter study of patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema who present to the emergency department. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2008; 100: 327–332
11. Bluestein H.M., Hoover T.A., Banerji A.S., Camargo Jr C.A., Reshef A., Herscu P.: Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema in a community hospital emergency department. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2009; 103: 502–507
12. Gang C., Lindsell C.J., Moellman J., Sublett W., Hart K., Collins S., et al.: Factors associated with hospitalization of patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema. Allergy Asthma Proc., 2013; 34: 267–273
13. Holm J.P., Ovesen T.: Increasing rate of angiotensin-converting enzyme inhibitor-related upper airway angio-oedema. Dan. Med. J., 2012; 59: A4449
14. Williams-Johnson J.A., Hemmings S., Williams E.W., Channer G., McDonald A.H.: Six years experience of angioedema at the University Hospital of the West Indies. West Indian. Med. J., 2007; 56: 278–281
15. Lin R.Y., Levine R.J., Lin H.: Adverse drug effects and angioedema hospitalizations in the United States from 2000 to 2009. Allergy Asthma Proc., 2013; 34: 65–71
16. Lin R.Y., Shah S.N.: Increasing hospitalizations due to angioedema in the United States. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2008; 101: 185–192
17. Bork K., Hardt J., Witzke G.: Fatal laryngeal attacks and mortality in hereditary angioedema due to C1-INH deficiency. J. Allergy Clin. Immunol., 2012; 130: 692–697
18. Jaiganesh T., Hughan C., Webster A., Bethune C.: Hereditary angioedema: a survey of UK emergency departments and recommendations for management. Eur. J. Emerg. Med., 2012; 19: 271–274
19. Brown N.J., Snowden M., Griffin M.R.: Recurrent angiotensin-converting enzyme inhibitor – associated angioedema. JAMA, 1997; 278: 232–233
20. Roberts D.S., Mahoney E.J., Hutchinson C.T., Aliphas A., Grundfast K.M.: Analysis of recurrent angiotensin converting enzyme inhibitor-induced angioedema. Laryngoscope, 2008; 118: 2115–2120
21. Moellman J.J., Bernstein J.A., Lindsell C., Banerji A., Busse P.J., Camargo C.A., Jr., et al.; American College of Allergy Asthma & Immunology (ACAAI); Society for Academic Emergency Medicine (SAEM): A consensus parameter for the evaluation and management of angioedema in the emergency department. Acad. Emerg. Med., 2014; 21: 469–484
22. Zuraw B.L., Banerji A., Bernstein J.A., Busse P.J., Christiansen S.C., Davis-Lorton M., et al.: US Hereditary Angioedema Association Medical Advisory Board. US Hereditary Angioedema Association Medical Advisory Board 2013 recommendations for the management of hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency. J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2013; 1: 458–467
23. Cicardi M., Bergamaschini L., Zingale L.C., Gioffré D., Agostoni A.: Idiopathic nonhistaminergic angioedema. Am. J. Med., 1999; 106: 650–654
24. Dewald G., Bork K.: Missense mutations in the coagulation factor XII (Hageman factor) gene in hereditary angioedema with normal C1 inhibitor. Biochem. Biophys. Res. Commun., 2006; 343: 1286–1289
25. Cicardi M., Zanichelli A.: Acquired angioedema. Allergy Asthma Clin. Immunol., 2010; 6: 14
26. Kaplan A.P., Joseph K., Silverberg M.: Pathways for bradykinin formation and inflammatory disease. J. Allergy Clin. Immunol., 2002; 109: 195–209
27. Zuraw B.L., Bernstein J.A., Lang D.M., Craig T., Dreyfus D., Hsieh F., et al.: A focused parameter update: hereditary angioedema, acquired C1 inhibitor deficiency, and angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated angioedema. J. Allergy Clin. Immunol., 2013; 131: 1491–1493
28. Benson B.C., Smith C., Laczek J.T.: Angiotensin converting enzyme inhibitorinduced gastrointestinal angioedema: a case series and literature review. J. Clin. Gastroenterol., 2013; 47: 844–849
29. Brown N.J., Ray W.A., Snowden M., Griffin M.R.: Black Americans have an increased rate of angiotensin converting enzyme inhibitor-associated angioedema. Clin. Pharmacol. Ther., 1996; 60: 8–13
30. Miller D.R., Oliveria S.A., Berlowitz D.R., Fincke B.G., Stang P., Lillienfeld D.E.: Angioedema incidence in US veterans initiating angiotensin-converting enzyme inhibitors. Hypertension, 2008; 51: 1624–1630
31. Malde B., Regalado J., Greenberger P.A.: Investigation of angioedema associated with the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2007; 98: 57–63
32. Toh S., Reichman M.E., Houstoun M., Ross Southworth M., Ding X., Hernandez A.F., et al.: Comparative risk for angioedema associated with the use of drugs that target the renin-angiotensin-aldosterone system. Arch. Intern. Med., 2012; 172: 1582–1589
33. Strom B.L., Carson J.L., Morse M.L., West S.L., Soper K.A.: The effect of indication on hypersensitivity reactions associated with zomepirac sodium and other nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum., 1987; 30: 1142–1148
34. Settipane G.A.: Aspirin and allergic diseases: a review. Am. J. Med., 1983; 74: 102–109
35. Asero R.: Clinical management of adult patients with a history of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced urticaria/angioedema: update. Allergy Asthma Clin. Immunol., 2007; 3: 24–30
36. Beavers C.J., Dunn S.P., Macaulay T.E.: The role of angiotensin receptor blockers in patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema. Ann. Pharmacother., 2011; 45: 520–524
37. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI): K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis., 2004; 43 (suppl. 1): S1–S290
38. Bas M., Greve J., Strassen U., Khosravani F., Hoffmann T.K., Kojda G.: Angioedema induced by cardiovascular drugs: new players join old friends. Allergy, 2015; 70: 1196–1200
39. Bezalel S., Mahlab-Guri K., Asher I., Werner B., Sthoeger Z.M.: Angiotensinconverting enzyme inhibitor-induced angioedema. Am. J. Med., 2015; 128: 120–125
40. Baş M., Hoffmann T.K., Kojda G.: Icatibant in ACE-inhibitor-induced angioedema. N. Engl. J. Med., 2015; 372: 1867–1868
41. Li H.H., Campion M., Craig T.J., Soteres D.F., Riedl M., Lumry W.R., et al.: Analysis of hereditary angioedema attacks requiring a second dose of ecallantide. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2013; 110: 168–172
42. Jaiganesh T., Wiese M., Hollingsworth J., Hughan C., Kamara M., Wood P., et al.: Acute angioedema: recognition and management in the emergency department. Eur. J. Emerg. Med., 2013; 20: 10–17
43. Caballero T., Baeza M.L., Cabanas R., Campos A., Cimbollek S., Gómez-Traseira C., et al.; Spanish Study Group on Bradykinin-Induced Angioedema; Grupo Espanol de Estudio del Angioedema mediado por Bradicinina: Consensus statement on the diagnosis, management, and treatment of angioedema mediated by bradykinin. Part I. Classification, epidemiology, pathophysiology, genetics, clinical symptoms, and diagnosis. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol., 2011; 21: 333–347; quiz 47
44. Rubinstein E., Stolz L.E., Sheffer A.L., Stevens C., Bousvaros A.: Abdominal attacks and treatment in hereditary angioedema with C1-inhibitor deficiency. BMC Gastroenterol., 2014; 14: 71
45. Jalaj S., Scolapio J.S.: Gastrointestinal manifestations, diagnosis, and management of hereditary angioedema. J. Clin. Gastroenterol., 2013; 47: 817–823
46. Bork K., Staubach P., Eckardt A.J., Hardt J.: Symptoms, course, and complications of abdominal attacks in hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency. Am. J. Gastroenterol., 2006; 101: 619–627
47. Craig T., Aygören-Pürsün E., Bork K., Bowen T., Boysen H., Farkas H., et al.: WAO guideline for the management of hereditary angioedema. World Allergy Organ. J., 2012; 5: 182–199
48. Lang D.M., Aberer W., Bernstein J.A., Chng H.H., Grumach A.S., Hide M., et al.: International consensus on hereditary and acquired angioedema. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2012; 109: 395–402
49. Ishoo E., Shah U.K., Grillone G.A., Stram J.R., Fuleihan N.S.: Predicting airway risk in angioedema: staging system based on presentation. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1999; 121: 263–268
50. Brook C.D., Devaiah A.K., Davis E.M.: Angioedema of the upper aerodigestive tract: risk factors associated with airway intervention and management algorithm. Int. Forum Allergy Rhinol., 2014; 4: 239–245
51. Tang A.W.: A practical guide to anaphylaxis. Am. Fam. Physician, 2003; 68: 1325–1332
52. Bernstein J.A., Moellman J.J., Collins S.P., Hart K.W., Lindsell C.J.: Effectiveness of ecallantide in treating angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema in the emergency department. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2015; 114: 245–249
53. Lewis L.M., Graffeo C., Crosley P., Klausner H.A., Clark C.L., Frank A., et al.: Ecallantide for the acute treatment of angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema: a multicenter, randomized, controlled trial. Ann. Emerg. Med., 2015; 65: 204–213
54. Bas M., Greve J., Stelter K., Bier H., Stark T., Hoffmann T.K., et al.: Therapeutic efficacy of icatibant in angioedema induced by angiotensin-converting enzyme inhibitors: a case series. Ann. Emerg. Med., 2010; 56: 278–282
55. Prematta M., Gibbs J.G., Pratt E.L., Stoughton T.R., Craig T.J.: Fresh frozen plasma for the treatment of hereditary angioedema. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2007; 98: 383–388
56. Beltrami L., Zanichelli A., Zingale L., Vacchini R., Carugo S., Cicardi M.: Longterm follow-up of 111 patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-related angioedema. J. Hypertens., 2011; 29: 2273–2277
57. Bas M., Greve J., Bier H., Knopf A., Stark T., Schuler P., et al.: Emergency management of acute angioedema [in German]. Dtsch Med. Wochenschr., 2010; 135: 1027–1031
58. Caballero T., Baeza M.L., Cabanas R., Campos A., Cimbollek S., Gómez-Traseira C., et al.; Spanish Study Group on Bradykinin-Induced Angioedema (SGBA): Consensus statement on the diagnosis, management, and treatment of angioedema mediated by bradykinin. Part II. Treatment, follow-up, and special situations. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol., 2011; 21: 422–441; quiz 42–43
59. Cicardi M., Bork K., Caballero T., Craig T., Li H.H., Longhurst H., et al.; HAWK (Hereditary Angioedema International Working Group): Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficiency: consensus report of an International Working Group. Allergy, 2012; 67: 147–157
60. Nosbaum A., Bouillet L., Floccard B., Javaud N., Launay D., Boccon-Gibod I., et al.; Groupe d’experts du CREAK; French National Center for Angioedema: Management of angiotensin-converting enzyme inhibitor-related angioedema: recommendations from the French National Center for Angioedema [in French]. Rev. Med. Interne, 2013; 34: 209–213
61. Cicardi M., Bellis P., Bertazzoni G., Cancian M., Chiesa M., Cremonesi P., et al.: Guidance for diagnosis and treatment of acute angioedema in the emergency department: consensus statement by a panel of Italian experts. Intern. Emerg. Med., 2014; 9: 85–92
62. Burton O.T., Oettgen H.C.: Beyond immediate hypersensitivity: evolving roles for IgE antibodies in immune homeostasis and allergic diseases. Immunol. Rev., 2011; 242: 128–143
63. Cruz M.P.: Conestat alfa (ruconest): first recombinant c1 esterase inhibitor for the treatment of acute attacks in patients with hereditary angioedema. P. T., 2015; 40: 109–114
64. Riedl M., Campion M., Horn P.T., Pullman W.E.: Response time for ecallantide treatment of acute hereditary angioedema attacks. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2010; 105: 430–436
65. Longhurst H.J.: Management of acute attacks of hereditary angioedema: potential role of icatibant. Vasc. Health Risk Manag., 2010; 6: 795–802
66. Craig T.J., Levy R.J., Wasserman R.L., Bewtra A.K., Hurewitz D., Obtulowicz K., et al.: Efficacy of human C1 esterase inhibitor concentrate compared with placebo in acute hereditary angioedema attacks. J. Allergy Clin. Immunol., 2009; 124: 801–808

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Roman J. Nowicki
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Jak cytować: Nowicki R.J.: Komentarz. W: Obrzęk naczynioruchowy na oddziale ratunkowym – praktyczny przewodnik po diagnostyce różnicowej i leczeniu. Med. Prakt., 2018; 7-8: 48–49

Skróty: AAE (acquired angioedema) – nabyty obrzęk naczynioruchowy, AE (angioedema) – obrzęk naczynioruchowy, C1-INH – inhibitor esterazy C1, HAE (hereditary angioedema) – wrodzony obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy (angioedema – AE) to nagły obrzęk tkanki podskórnej lub podśluzowej powstający w wyniku rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych. AE typowo lokalizuje się w obrębie powiek, czerwieni wargowej, okolic narządów płciowych i dalszych części kończyn, a także błony śluzowej górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.
Szczególnie groźne dla życia jest wystąpienie obrzęku w obrębie górnych dróg oddechowych, które może prowadzić do bolesnego połykania, zmiany barwy głosu, chrypki, duszności i bezdechu (tab. I).1 Obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego i związane z tym nasilone dolegliwości ze strony jamy brzusznej często prowadzą do błędów diagnostycznych. AE ma charakter nawrotowy, jest dobrze odgraniczony, niesymetryczny, nieciastowaty (pod wpływem ucisku nie powstają dołki) i najczęściej ma charakter histaminergiczny (czyli zależny od histaminy). U 40–50% chorych dorosłych AE histaminergiczny współistnieje z pokrzywką (tab. II). Kobiety chorują częściej niż mężczyźni. Trzeba jednak pamiętać też o rzadziej występującej postaci AE zależnej od bradykininy, wymagającej innego leczenia niż AE towarzyszący pokrzywce. Aktualnie wyróżnia się 6 typów wrodzonego (hereditary angioedema – HAE) i 4 typy nabytego obrzęku naczynioruchowego (acquired angioedema – AAE) bez towarzyszącej pokrzywki (tab. III).2,3
Rozpoznanie AE opiera się na wywiadzie osobniczym i rodzinnym, charakterystycznym obrazie klinicznym i na wynikach badań laboratoryjnych (tab. 1). Brak poprawy po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych, glikokortykosteroidów i adrenaliny u chorych z AE jest ważną cechą różnicującą różne postaci obrzęku i może wskazywać na AE zależny od bradykininy.2-4
Leczenie ostrego napadu AE zależy od jego lokalizacji i nasilenia objawów. W stanie zagrożenia ostrą niewydolnością oddechową, gdy występuje stridor lub znaczny obrzęk twarzy i górnych dróg oddechowych, należy rozważyć szybkie wykonanie intubacji dotchawiczej. Chorych z ostrym obrzękiem gardła i górnych dróg oddechowych powinno się obserwować przez ≥24 h. W przypadku obrzęku żołądkowo-jelitowego stosuje się leki przeciwbólowe, rozkurczowe i przeciwwymiotne oraz nawadnianie dożylne. AE związany z pokrzywką lub przyjęciem niesteroidowych leków przeciwzapalnych leczy się tak jak ostrą pokrzywkę.
W leczeniu AE zależnego od bradykininy najskuteczniejsza i dostępna obecnie w Polsce jest substytucja brakującego lub nieaktywnego inhibitora esterazy C1 (C1-INH) albo zastosowanie antagonisty receptora bradykininy.5
Leczenie napadu należy rozpocząć jak najszybciej. Chorzy na HAE typu 1 lub 2 bądź C1-INH-AAE powinni być przeszkoleni w technice podawania koncentratu C1-INH, aby w razie pierwszych objawów obrzęku umieli samodzielnie go sobie wstrzyknąć.
Profilaktyka krótkoterminowa (przedzabiegowa) u chorych poddawanych zabiegom związanym z uciskiem lub naruszającym ciągłość górnego odcinka przewodu pokarmowego lub dróg oddechowych polega na podaniu 1–6 godzin przed zabiegiem koncentratu C1-INH w dawce zależnej od masy ciała, jak w leczeniu ostrego napadu HAE. Kolejna dawka powinna zostać przygotowana do podania w razie potrzeby podczas zabiegu.
Profilaktyka długoterminowa może być wskazana w zależności od częstości napadów (zwykle >1/mies.), ich ciężkości, jakości życia chorych, dostępności opieki zdrowotnej i skuteczności leczenia ostrego obrzęku. Koncentrat C1-INH jest lekiem z wyboru także podczas ciąży i karmienia piersią.2,4,5

Tabela I. Skala nasilenia obrzęku naczynioruchowego w obrębie głowy i szyi wg Ishoo1
StopieńUmiejscowienie i objawy
I pokrzywka, obrzęk twarzy, obrzęk warg
II obrzęk podniebienia miękkiego
IIIobrzęk języka
IV obrzęk krtani

Tabela II. Podział obrzęku naczynioruchowego z pokrzywką
PostaćPrzyczyna
alergiczny leki, pokarmy, jady owadów
niealergiczny niesteroidowe leki przeciwzapalne, radiologiczne środki cieniujące, eozynofilia idiopatyczna/zespół hipereozynofilowy, z pokrzywką wibracyjną (zawsze), z zimna (często), cholinergiczną (rzadko) lub słoneczną (rzadko), idiopatyczny

Tabela III. Aktualny podział obrzęku naczynioruchowego bez pokrzywki
wrodzony (HAE) C1-INH-HAE (z niedoboru C1-INH)HAE-1 (ze zmniejszonym stężeniem C1-INH)
HAE-2 (ze zmniejszoną aktywnością C1-INH)
nC1-INH-HAE (z prawidłowym C1-INH)FXII-HAE (z mutacją genu czynnika XII)
ANG-HAE (z mutacją genu angiopoetyny 1)
PLG-HAE (z mutacją genu plazminogenu)
UNK-HAE (o nieznanej etiologii)
nabyty (AAE) idiopatyczny IH-AAE (histaminergiczny)
InH-AAE (niehistaminergiczny)
o znanym mechanizmie C1-INH-AAE (z niedoboru C1-INH)
ACEI-AAE (wywołany przez ACEI)

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Ishoo E., Shah U.K., Grillone G.A. i wsp.: Predicting airway risk in angioedema: staging system based on presentation. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1999; 121: 263–268
2. Maurer M., Magerl M., Ansotegui I. i wsp.: The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – the 2017 revision and update. Allergy, 2018; doi: 10.1111/ all.13 384
3. Porębski G., Gocki J., Juchacz A. i wsp.: Postępowanie we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym z niedoboru inhibitora C1– stanowisko Sekcji HAE Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Część I: klasyfikacja, patofizjologia, objawy kliniczne i rozpoznanie. Alergol. Polska 2018; 5, 2: 98–108
4. Fu L., Kanani A., Lacuesta G. i wsp.: Canadian Physician Survey on the Medical Management of Hereditary Angioedema. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2018; doi:10.1016/j.anai.2018.06.017
5. Porębski G., Gocki J., Juchacz A. i wsp.: Postępowanie we wrodzonym obrzęku naczynioruchowym z niedoboru inhibitora C1– stanowisko Sekcji HAE Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Część II: leczenie i zapobieganie napadom, monitorowanie choroby i postępowanie w sytuacjach szczególnych. Alergol. Polska, 2018; 5, 2: 109–120