Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Opieka przedszpitalna nad pacjentem po urazie. Omówienie aktualizacji zaleceń PHTLS 2019

Opieka przedszpitalna nad pacjentem po urazie. Omówienie aktualizacji zaleceń Prehospital Trauma Life Support 2019

30.05.2019
mgr Jerzy Jaskuła, Zakład Dydaktyki Medycznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Skróty: CTK – ciśnienie tętnicze krwi; GCS – skala śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale); PEA – aktywność elektryczna bez tętna; PHTLS – Prehospital Trauma Life Support; RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa; TXA – kwas traneksamowy

Wprowadzenie

Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) to obok International Trauma Life Support (ITLS) jeden z najbardziej rozpoznawalnych na świecie standardów opieki przedszpitalnej nad ofiarą urazu. Wprowadzony w 1981 roku, został opracowany przez National Association of Emergency Medical Technicians, przy współpracy z American College of Surgeons Committee on Trauma, American Geriatrics Society, American Academy of Pediatrics, National Association of EMS Physicians, Committee on Tactical Combat Casualty Care.

Najnowsza aktualizacja stanowiska PHTLS to już 9. edycja dokumentu. Poniższe zalecenia mogą być zaadaptowane do polskich warunków i stosowane przez zespoły ratownictwa medycznego, zarówno zespoły specjalistyczne z lekarzem systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego, jak i podstawowe zespoły ratownictwa medycznego, w skład którego wchodzą ratownicy medyczni i pielęgniarki systemu. Niektóre z zaleceń mogą także stanowić krótki poradnik udzielania pomocy w warunkach przedszpitalnych poza systemem ratownictwa medycznego.

Zalecenia

Schemat badania PHTLS

Jedna z najważniejszych zmian w aktualnym stanowisku PHTLS dotyczy modyfikacji schematu badania wstępnego z ABCDE na X-ABCDE, gdzie X (eXsanguinating hemorrhage) oznacza zagrażające życie krwotoki zewnętrzne, podkreślając tym samym rolę szybkiego opanowania zewnętrznych krwawień.

Płynoterapia

We wstrząsie krwotocznym bez możliwości opanowania źródła krwawienia przedszpitalnie wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi (CTK) może wywołać zjawisko pop-a-clot, czyli wznowienie krwawienia, które mogło się samoistnie ograniczyć przez powstający skrzep przy obniżonym ciśnieniu krwi. Nawrót krwawienia w tym mechanizmie występuje z reguły przy CTK skurczowym >80 mm Hg. Niezależnie od pomiaru CTK zwrócono uwagę na badanie tętna obwodowo oraz brak potrzeby podaży płynów u przytomnego pacjenta, co świadczy o prawidłowej perfuzji mózgowej. Jeśli pacjent jednak wymaga podania płynów, warto prowadzić płynoterapię bolusami po 250 ml i ograniczyć ją w chwili powrotu tętna na obwodzie. Ponadto aktualny schemat PHTLS nie rekomenduje stosowania koloidów w takiej sytuacji. Potwierdza natomiast dużą skuteczność stosowania dostępu doszpikowego do głowy kości ramiennej oraz podkreśla, że podawany krystaloid powinien być ogrzany do temperatury 39°C. Warto także dodać, że obecnie poza 0,9% roztworem NaCl czy roztworem Ringera zespoły ratownictwa medycznego mogą dysponować krystaloidami lepiej zbilansowanymi, które pod kątem osmolarności oraz zawartości między innymi chlorków i sodu są bardziej zbliżone do osocza.

Krwotoki

W zakresie aktualnych zaleceń dotyczących tamowania krwotoków coraz częściej dochodzi do transferu wiedzy i doświadczeń z medycyny pola walki, dlatego też w aktualnych zaleceniach PHTLS wspomina się między innymi o stosowaniu:

  • opasek uciskowych na kończynach oraz tzw. tamponadzie rany (wound packing) z wykorzystaniem opatrunków zawierających środek hemostatyczny w przypadku gdy ucisk bezpośredni jest niewystarczający
  • pasa do stabilizacji miednicy – mimo braku silnych danych naukowych wiele przesłanek przemawia za tym, że wykorzystanie go w ratownictwie cywilnym wpływa korzystnie na osoby z obrażeniami miednicy i ryzykiem silnego krwotoku
  • biodrowych opasek uciskowych (np. SAM Jounctional Torniquet, Junctional Emergency. Treatment Tool; Abdominal Aortic and Junctional Torniquet określanych odpowiednio akronimami SJT, JETT, AAJT w biodrowej modyfikacji; ryc. 1), czyli urządzeń służących do zamknięcia światła dużych tętnic w miejscu, gdzie założenie tradycyjnej opaski uciskowej na kończynie nie byłoby skuteczne ze względu na umiejscowienie źródła krwawienia; obecnie nie ma jeszcze danych przemawiających za ich skutecznością w ratownictwie cywilnym, aczkolwiek ich użycie wydaje się uzasadnione, podobnie jak miało to miejsce w środowisku taktycznym (rekomendacja Committee on Tactical Combat Casualty Care).
  • podaży tlenu do wartości Sp02 ≥94% oraz dbałości o komfort termiczny pacjenta
  • podaży kwasu traneksamowego (tranexamic acid – TXA) – utrzymano zalecenie podania 1 g TXA w 100 ml 0,9% roztworu NaCl w ciągu 10 minut (szybkie podanie może powodować hipotensję); współistnienie krwotoku wewnętrznego z urazem głowy nie jest przeciwwskazaniem do podania TXA.

Ryc. 1. Opaski uciskowe. A – AAJT. B, C – JETT. D, E – SJT (arch. własne)

Na marginesie warto dodać, że obecnie dobiega końca badanie CRASH-3, które sprawdza skuteczność podaży TXA u ofiar izolowanych urazów czaszkowo-mózgowych. Badanie jak na razie objęło ponad 12 tysięcy pacjentów.

Zmiażdżenie kończyn

W przypadku zmiażdżenia kończyny aktualne autorzy zaleceń PHTLS rekomendują płynoterapię 0,9% roztworem NaCl w ilości do 1,5 l/h (rozpocząć przed uwolnieniem kończyny/zmianą pozycji) z dodatkiem 50 mEq NaHCO3 + mannitol 10 g/1 l NaCl.

Ważne jest także, aby monitorować stan chorego, wykonując badanie elektrokardiograficzne pod kątem zaburzeń charakterystycznych dla hiperkaliemii oraz aby unikać płynów infuzyjnych, takich jak płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy (PWE), roztwór Ringera, Plasmalyte czy Sterofundin, ze względu na zawartość chlorku potasu (30–40 mg/100 ml). Co równie istotne, objawy zespołu zmiażdżenia mogą wystąpić także u osób w podeszłym wieku, które długo znajdowały się w przymusowej niefizjologicznej pozycji ciała, na przykład po upadku w domu.

Warto przemyśleć samą procedurę uwolnienia pacjenta w okolicznościach, w których amputacja kończyny na miejscu zdarzenia jest jedynym możliwym rozwiązaniem. W jednym z brytyjskich badań przeprowadzonych na zwłokach (Leech C., Porter K.: Man or machine? An experimental study of prehospital emergency amputation. Emerg. Med. J., 2016; 33: 641–644. doi: 10.1136/emermed-2015-204881; p. https://emj.bmj.com/content/emermed/33/9/641.full.pdf) oceniono skuteczność zastosowania piły ręcznej, nożyc hydraulicznych Holmatro, elektrycznej piły szablastej (tłokowej) oraz skalpela z piłką Gigliego. Porównanie czasu z uwzględnieniem minimalizacji dodatkowych obrażeń ciała sugeruje zastosowanie skalpela z piłką Gigliego (ryc. 2; por. „Leonardo Gigli”. MP-Chirurgia, 1/2016, s. 72 – przyp. red.). W niektórych krajach istnieją gotowe zestawy do amputacji w warunkach przedszpitalnych oraz procedury dysponowania zespołu chirurgicznego na miejsce zdarzenia.

Ryc. 2. Piłka Gigliego (źródło: Wikimedia Commons – repozytorium wolnych multimediów)

Obecnie nie ma wskazań do unoszenia kończyny jako metody ograniczania krwawienia, nie ma również wystarczających danych, aby rekomendować stosowanie w warunkach przedszpitalnych techniki określanej akronimem REBOA (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta), polegającej na wprowadzeniu przez tętnicę udową do aorty cewnika z balonem w razie pourazowego masywnego krwotoku do miednicy lub jamy brzusznej.

Odma prężna

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami miejscem odbarczenia igłowego odmy prężnej w pierwszej kolejności jest V przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej przedniej.

Warto przypomnieć, że w amerykańskim systemie ratownictwa medycznego pracują paramedycy i technicy ratownictwa, którzy co do zasady nie mają uprawnień do wykonywania drenażu opłucnej.

Urazy czaszkowo-mózgowe

Najważniejsze zalecenia dotyczące postępowania z ofiarami urazów czaszkowo-mózgowych:

  • SpO2: min 90%, optimum >94% (rozważyć PEEP maks. 15 cm H2O)
  • ETCO2: 35–40 mm Hg
  • CTK: ≥100 mm Hg (50–69 lat) lub ≥110 mm Hg (15–49 lat bądź >70 lat)
  • normotermia i normoglikemia
  • uraz tępy: kołnierz nie jest niezbędny, jeśli głowa i szyja są dostatecznie unieruchomione
  • uraz penetrujący głowy: unieruchomienie kręgosłupa nie jest niezbędne, jeśli nie ma cech uszkodzenia rdzenia
  • brak danych przemawiających za stosowaniem roztworu soli hipertonicznej.

Hiperwentylację warto rozważyć, jedynie gdy wystąpią następujące objawy:

  • anizokoria
  • poszerzone i niereagujące źrenice
  • w skali śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS): reakcja wyprostna lub brak reakcji ruchowej
  • ocena stanu chorego niższa o ≥2 pkt GCS (jeśli początkowo GCS <8 pkt).

Zgodnie z zaleceniami:

  • rozważ instrumentalne zabezpieczenie dróg oddechowych
  • rozważ podanie mannitolu 0,25–1 g/kg mc. (jeśli CTK >90 mm Hg)
  • wentylacja:
    • dorośli: 20/min
    • dzieci >1. rż.: 25/min
    • niemowlęta, tj. dzieci <1. rż.: 30/min
    • pod kontrolą ETCO2: 30–35 mm Hg
  • poluzuj kołnierz ortopedyczny
  • transport poszkodowanego z uniesieniem ciała o 30° po stronie głowy.

Wstrząs rdzeniowy

Najważniejsze zalecenia w przypadku wstrząsu rdzeniowego:

  • SpO2: 95–99%
  • CTK ≥90 mm Hg
  • normotermia
  • rozważ podanie atropiny w razie bradykardii
  • rozważ zastosowanie wazopresorów.

Ograniczenie ruchomości przy podejrzeniu obrażeń kręgosłupa

Deska ortopedyczna ma swoje ograniczenia i należy ją stosować wyłącznie wówczas, gdy jest niezbędna. Deska może powodować niedokrwienie skóry, odleżyny i martwicę. Ponadto unieruchomienie na desce może upośledzać oddychanie u pacjentów bariatrycznych. Unieruchamiając pacjenta na desce ortopedycznej, warto rozważyć ułożenie głowy nieco powyżej (od 1 cm do nawet 9 cm, wypełnienie np. kocem przestrzeni pomiędzy nogami oraz unieruchomienie rąk pasem innym niż biodrowy.

Dużo bezpieczniejszym dla pacjenta rozwiązaniem jest materac próżniowy lub ograniczenie ruchomości na noszach w ambulansie.

Hipotermia pourazowa

Aby zapobiec hipotermii pourazowej u osoby we wstrząsie:

  • usuń mokre (zakrwawione) ubranie ofiary urazu
  • okryj szczelnie pacjenta kocami
  • zmierz temperaturę ciała chorego
  • utrzymaj w przedziale medycznym ambulansu temperaturę ≥29°C.

Pourazowe zatrzymanie krążenia

W przypadku pourazowego zatrzymania krążenia rokowanie jest niekorzystne, dlatego aktualne zalecenia sugerują:

  • rozważ prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) przez 15 minut
  • jeśli do nagłego zatrzymania krążenia doszło przy członkach zespołu ratownictwa medycznego lub prawdopodobnie niedawno, a czas dotarcia na szpitalny oddział ratunkowy wynosi 10–15 minut, rozważ RKO podczas transportu
  • rozważ przedłużenie RKO w sytuacjach szczególnych: tonięcie, porażenie piorunem, hipotermia, ciąża, pacjent pediatryczny.

Rozważ niepodjęcie RKO:

  • po urazie tępym, gdy rytm inny niż czynność elektryczna bez tętna (pulseless electrical activity – PEA) po urazie penetrującym, gdy rytm inny niż charakterystyczny dla PEA i brak reakcji źrenic.

Oparzenia

Podkreślono rolę chłodzenia oparzonej powierzchni, a następnie stosowania suchych opatrunków jałowych oraz szczelnego owinięcia pacjenta kocem. Nie ma jednoznacznych danych przemawiających za rekomendacją opatrunków hydrożelowych i opatrunków ze srebrem w opiece przedszpitalnej. Podkreślono także rolę leczenia przeciwbólowego (np. fentanyl 1 µg/kg lub morfina 0,1 mg/kg).

W przypadku oparzeń oczu warto zastosować soczewki Morgana. W polskich realiach możemy je także „zaimprowizować”, łącząc 500 ml 0,9% roztworu NaCl z zestawem do przetoczeń i wąsami tlenowymi, które układamy w taki sposób, aby roztwór stale płukał worki spojówkowe (ryc. 3).

Ryc. 3. Prowizoryczne soczewki Morgana (arch. własne)

Płynoterapia w oparzeniach

Przy oparzeniu >20% powierzchni ciała należy podać w ciągu 24 godzin 2–4 ml mleczanu Ringera × kg mc. × % poparzonej powierzchni ciała.

Warto także zwrócić uwagę na dość prostą tzw. regułę dziesiątek: zaokrąglij % oparzonej powierzchni ciała do 10% i pomnóż razy 10 (wartość w ml/h) + 100 ml na każde dodatkowe 10 kg przy masie ciała >70 kg.

Pacjent w podeszłym wieku

W zaleceniach dotyczących opieki przedszpitalnej nad ofiarami urazów w zaawansowanym wieku szczególną uwagę zwrócono na potencjalne wyzwania w zakresie komunikacji z pacjentem, przyjmowane przez niego leki (m.in. beta-blokery, leki przeciwkrzepliwe), większe ryzyko hipotermii oraz potrzebę odpowiedniego dopasowania sprzętu do ograniczania ruchomości kręgosłupa.

Co istotne, jeśli chodzi o aspekty takie jak mechanizm urazu i otoczenie pacjenta, należy zwrócić uwagę na stosunkowo częste występowanie urazów głowy oraz na ryzyko zaniedbania czy stosowania innych form przemocy w stosunku do osób w podeszłym wieku.

Podsumowanie

Omówione pokrótce zalecenia PHTLS są przeznaczone dla członków zespołów ratownictwa medycznego. Warto mieć na względzie, że wiedza na temat standardów w opiece przedszpitalnej może wpływać na wzajemne zrozumienie i lepszą współpracę na linii zespół ratownictwa medycznego – personel szpitalnego oddziału ratunkowego. Przekłada się to na wymierne korzyści w postaci usprawnienia opieki nad pacjentem po urazie i poprawy rokowania.

Leki

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.