Stanowisko ITLS w sprawie stosowania kołnierzy ortopedycznych

INTERNATIONAL TRAUMA LIFE SUPPORT

Wykorzystanie kołnierzy ortopedycznych do ograniczania ruchomości kręgosłupa

Logo ITLS /CC: International Trauma Life Support - http://www.itrauma.org

Wytyczne i źródła zawarte w tym dokumencie obowiązują w chwili publikacji i w żadnym wypadku nie mogą zastąpić lokalnego nadzoru medycznego.

Data publikacji oryginału: maj 2019

Tłumaczenie: Marek Siuta
Konsultacja: Jerzy Jaskuła

WSTĘP

Dokument zawiera aktualizację stanowiska International Trauma Life Support (ITLS) dotyczącego wykorzystania kołnierzy ortopedycznych w ograniczaniu ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa u pacjentów z potencjalnym urazem.

W ostatnim czasie dyskutowano, czy stosować kołnierze ortopedyczne i w jakich sytuacjach należy to robić. Najnowsze (ósme) wydanie podręcznika ITLS nie odnosi się do rutynowego wykorzystania kołnierzy. Podczas kursów ITLS zaleca się, aby ograniczanie ruchomości kręgosłupa uzależniać od stanu pacjenta. Należy je stosować u pacjentów, którzy z największym prawdopodobieństwem na tym skorzystają, i unikać ich w sytuacji, gdy jest to zbędne¹. Większość badań naukowych dotyczyło ryzyka ich stosowania; opublikowano niewiele danych na temat korzyści z takiego postępowania^2,3. Autorzy nowych badań i zaleceń sugerują, aby każdorazowo ocenić zarówno korzyści, jak i ryzyko związane z użyciem kołnierza.

KONTEKST

Kołnierze ortopedyczne są szeroko wykorzystywane w warunkach przedszpitalnych na całym świecie. Używano ich jako elementu, który łączy deski i przyrządy ograniczające ruchomość odcinka szyjnego (ang. cervical immobilization devices – CID). W wielu krajach u każdego pacjenta uznanego za urazowego stosowano unieruchomienie z użyciem deski i kołnierza. Taki schemat działania – silnie zakorzeniony w wielu systemach ochrony zdrowia – wiąże się ze strachem przed ewentualnym postępowaniem sądowym i obawą o długotrwałe kalectwo pacjenta^2,3. W momencie, kiedy wiele organizacji zaczęło opierać swoje procedury na naukowych dowodach, a wyniki badań stały się dostępne, zaczęto kwestionować zasadność wspomnianych nawyków^3,4. W licznych badaniach podano w wątpliwość stosunek korzyści do zagrożeń związanych z wykorzystywaniem kołnierzy podczas ograniczania ruchomości kręgosłupa szyjnego. Wykazano, że kołnierze ortopedyczne nie ograniczają ruchomości skutecznie^5,6,7, a nawet mogą potęgować obrażenia⁸. W jednym z badań udowodniono, że przemieszczenie górnego odcinka kręgosłupa szyjnego jest możliwe mimo założonego kołnierza⁹ – kołnierz może odciągać głowę od obręczy barkowej. Wykazano ponadto, że kołnierze mogą wpływać na podniesienie ciśnienia śródczaszkowego (ICP)¹⁰. U dziewięciu na dziesięciu pacjentów po urazie głowy po założeniu kołnierza nastąpił zauważalny wzrost ICP¹¹. Wykazano także, że kołnierze mogą powodować upośledzenie przepływu żylnego na poziomie szyi, co może się przyczynić do wzrostu ICP i powstania innych problemów¹². W niektórych sytuacjach zauważa się szkodliwy wpływ kołnierzy na zaopatrywanie dróg oddechowych ze względu na ryzyko aspiracji i ograniczenie możliwości otwierania ust¹³. W przypadku urazów penetrujących po założeniu kołnierza istnieje zwiększone ryzyko zgonu¹³. Występują także inne zagrożenia, takie jak opóźnienia w podjęciu transportu lub rozpoczęciu zabiegów resuscytacyjnych, jeżeli ratownicy zatrzymują się w celu pełnego unieruchomienia każdego pacjenta¹⁴. Ponadto kołnierze ortopedyczne powodują nasilenie odczucia dyskomfortu i bólu. Z powodu dyskomfortu pacjentów zleca się wykonanie diagnostyki obrazowej, co naraża pacjenta na działanie promieniowania¹⁴. Należy podkreślić, że w wielu badaniach wykazano ryzyko wynikające z zakładania kołnierzy, podczas gdy nieliczne (lub żadne) dowodziły, że z ich wykorzystaniem wiążą się korzyści.

ROZWAŻANIA

Niewielu pacjentów potrzebuje kołnierzy ortopedycznych², a ich wykorzystanie powinno być rozważane u konkretnych grup pacjentów. Nie istnieją żadne kontrolowane badania z randomizacją wykazujące korzyść ze stosowania kołnierzy. Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, można wręcz przypuszczać, że użycie kołnierza przyczyni się do zgonu i kalectwa^15,16. Wykazano, że ratownicy potrafią skutecznie wskazać pacjentów, u których unieruchomienie kręgosłupa¹⁷ w warunkach szpitalnych¹⁷ i przedszpitalnych jest zbyteczne, na podstawie standaryzowanego podejścia. Badania wykazały, że przytomny pacjent zabezpiecza się sam, utrzymując szyję w stabilnej pozycji, co jest skuteczniejsze od jakichkolwiek innych metod^6,14. W tej grupie pacjentów nie należy zakładać kołnierza rutynowo. Ze względu na zwiększoną śmiertelność przy urazach penetrujących użycie kołnierza należy rozważać jedynie po urazie tępym. Ponieważ nie udowodniono korzyści z wykorzystania kołnierzy¹⁹, należy stosować wybiórcze podejście podczas podejmowania decyzji o ich użyciu.

PROCEDURA

Ratownicy powinni korzystać ze standaryzowanego podejścia lub algorytmu w celu określenia, czy ofiara tępego urazu wymaga założenia kołnierza ortopedycznego. Jeżeli pacjent spełnia kryteria lub występują u niego wskazania (nagle pogorszony stan świadomości, tkliwość szyi lub pleców w linii pośrodkowej, ogniskowe objawy neurologiczne, zniekształcenie kręgosłupa, urazy towarzyszące), należy rozważyć ograniczenie ruchomości kręgosłupa¹⁹ i prawidłowe założenie kołnierza o odpowiednim rozmiarze.

NADZÓR MEDYCZNY

Osoby nadzorujące postępowanie w ratownictwie medycznym powinny się zapoznać z aktualnymi badaniami i zaleceniami oraz znać aktualne tendencje i postępowanie oparte na dowodach. Należy też przejrzeć i uaktualnić protokoły i wytyczne dotyczące stosowania kołnierzy ortopedycznych i ograniczania ruchomości kręgosłupa szyjnego. W razie potrzeby trzeba je zmodyfikować. W protokołach powinno się zalecać użycie kołnierza, jeśli kryteria są spełnione; nie jest zalecane rutynowe używanie kołnierzy.

PODSUMOWANIE

Organizacja ITLS stoi na stanowisku, że istnieje wystarczająco dużo dowodów, żeby zalecać używanie kołnierzy ortopedycznych tylko u wybranych pacjentów po tępym urazie. Zgodnie z tym stanowiskiem warto stosować standaryzowane podejście przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu ograniczenia ruchomości kręgosłupa lub zaniechaniu takiego postępowania. W dokumencie ITLS podkreśla się zmniejszenie roli stosowania kołnierzy ortopedycznych i ograniczania ruchomości kręgosłupa u pacjentów świadomych bez obrażeń ogniskowych lub objawów neurologicznych. W przypadku pacjentów wydolnych hemodynamicznie zaleca się kontrolowaną samodzielną ewakuację.

STRESZCZENIE

Oficjalne aktualne stanowisko International Trauma Life Support (ITLS) w kwestii stosowania kołnierzy ortopedycznych w ograniczaniu ruchomości kręgosłupa.

OBECNE STANOWISKO

Zgodnie z opinią International Trauma Life Support:

1. Należy zmniejszyć nacisk na stosowanie kołnierzy ortopedycznych u pacjentów świadomych bez obrażeń ogniskowych lub objawów neurologicznych. Zaleca się kontrolowaną samodzielną ewakuację w przypadku pacjentów wydolnych hemodynamicznie.

2. Kołnierze ortopedyczne i ograniczanie ruchomości kręgosłupa nie powinny być stosowane w przypadku obrażeń penetrujących.

3. Należy korzystać z algorytmów (działań standaryzowanych) podczas tworzenia schematów decyzyjnych stosowania kołnierzy ortopedycznych lub rezygnacji z ich wykorzystania.