Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Stanowisko ITLS w sprawie stosowania kołnierzy ortopedycznych

07.06.2019
Todd Knight, BS, FP-C, CCP, Kyee Han, MD, FRCS, FRCEM, Tim Hiller, MA, ACP

INTERNATIONAL TRAUMA LIFE SUPPORT

Wykorzystanie kołnierzy ortopedycznych do ograniczania ruchomości kręgosłupa

Logo ITLS /CC: International Trauma Life Support - http://www.itrauma.org

Wytyczne i źródła zawarte w tym dokumencie obowiązują w chwili publikacji i w żadnym wypadku nie mogą zastąpić lokalnego nadzoru medycznego.

Data publikacji oryginału: maj 2019

Tłumaczenie: Marek Siuta
Konsultacja: Jerzy Jaskuła

WSTĘP

Dokument zawiera aktualizację stanowiska International Trauma Life Support (ITLS) dotyczącego wykorzystania kołnierzy ortopedycznych w ograniczaniu ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa u pacjentów z potencjalnym urazem.

W ostatnim czasie dyskutowano, czy stosować kołnierze ortopedyczne i w jakich sytuacjach należy to robić. Najnowsze (ósme) wydanie podręcznika ITLS nie odnosi się do rutynowego wykorzystania kołnierzy. Podczas kursów ITLS zaleca się, aby ograniczanie ruchomości kręgosłupa uzależniać od stanu pacjenta. Należy je stosować u pacjentów, którzy z największym prawdopodobieństwem na tym skorzystają, i unikać ich w sytuacji, gdy jest to zbędne1. Większość badań naukowych dotyczyło ryzyka ich stosowania; opublikowano niewiele danych na temat korzyści z takiego postępowania2,3. Autorzy nowych badań i zaleceń sugerują, aby każdorazowo ocenić zarówno korzyści, jak i ryzyko związane z użyciem kołnierza.

KONTEKST

Kołnierze ortopedyczne są szeroko wykorzystywane w warunkach przedszpitalnych na całym świecie. Używano ich jako elementu, który łączy deski i przyrządy ograniczające ruchomość odcinka szyjnego (ang. cervical immobilization devices – CID). W wielu krajach u każdego pacjenta uznanego za urazowego stosowano unieruchomienie z użyciem deski i kołnierza. Taki schemat działania – silnie zakorzeniony w wielu systemach ochrony zdrowia – wiąże się ze strachem przed ewentualnym postępowaniem sądowym i obawą o długotrwałe kalectwo pacjenta2,3. W momencie, kiedy wiele organizacji zaczęło opierać swoje procedury na naukowych dowodach, a wyniki badań stały się dostępne, zaczęto kwestionować zasadność wspomnianych nawyków3,4. W licznych badaniach podano w wątpliwość stosunek korzyści do zagrożeń związanych z wykorzystywaniem kołnierzy podczas ograniczania ruchomości kręgosłupa szyjnego. Wykazano, że kołnierze ortopedyczne nie ograniczają ruchomości skutecznie5,6,7, a nawet mogą potęgować obrażenia8. W jednym z badań udowodniono, że przemieszczenie górnego odcinka kręgosłupa szyjnego jest możliwe mimo założonego kołnierza9 – kołnierz może odciągać głowę od obręczy barkowej. Wykazano ponadto, że kołnierze mogą wpływać na podniesienie ciśnienia śródczaszkowego (ICP)10. U dziewięciu na dziesięciu pacjentów po urazie głowy po założeniu kołnierza nastąpił zauważalny wzrost ICP11. Wykazano także, że kołnierze mogą powodować upośledzenie przepływu żylnego na poziomie szyi, co może się przyczynić do wzrostu ICP i powstania innych problemów12. W niektórych sytuacjach zauważa się szkodliwy wpływ kołnierzy na zaopatrywanie dróg oddechowych ze względu na ryzyko aspiracji i ograniczenie możliwości otwierania ust13. W przypadku urazów penetrujących po założeniu kołnierza istnieje zwiększone ryzyko zgonu13. Występują także inne zagrożenia, takie jak opóźnienia w podjęciu transportu lub rozpoczęciu zabiegów resuscytacyjnych, jeżeli ratownicy zatrzymują się w celu pełnego unieruchomienia każdego pacjenta14. Ponadto kołnierze ortopedyczne powodują nasilenie odczucia dyskomfortu i bólu. Z powodu dyskomfortu pacjentów zleca się wykonanie diagnostyki obrazowej, co naraża pacjenta na działanie promieniowania14. Należy podkreślić, że w wielu badaniach wykazano ryzyko wynikające z zakładania kołnierzy, podczas gdy nieliczne (lub żadne) dowodziły, że z ich wykorzystaniem wiążą się korzyści.

ROZWAŻANIA

Niewielu pacjentów potrzebuje kołnierzy ortopedycznych2, a ich wykorzystanie powinno być rozważane u konkretnych grup pacjentów. Nie istnieją żadne kontrolowane badania z randomizacją wykazujące korzyść ze stosowania kołnierzy. Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, można wręcz przypuszczać, że użycie kołnierza przyczyni się do zgonu i kalectwa15,16. Wykazano, że ratownicy potrafią skutecznie wskazać pacjentów, u których unieruchomienie kręgosłupa17 w warunkach szpitalnych17 i przedszpitalnych jest zbyteczne, na podstawie standaryzowanego podejścia. Badania wykazały, że przytomny pacjent zabezpiecza się sam, utrzymując szyję w stabilnej pozycji, co jest skuteczniejsze od jakichkolwiek innych metod6,14. W tej grupie pacjentów nie należy zakładać kołnierza rutynowo. Ze względu na zwiększoną śmiertelność przy urazach penetrujących użycie kołnierza należy rozważać jedynie po urazie tępym. Ponieważ nie udowodniono korzyści z wykorzystania kołnierzy19, należy stosować wybiórcze podejście podczas podejmowania decyzji o ich użyciu.

PROCEDURA

Ratownicy powinni korzystać ze standaryzowanego podejścia lub algorytmu w celu określenia, czy ofiara tępego urazu wymaga założenia kołnierza ortopedycznego. Jeżeli pacjent spełnia kryteria lub występują u niego wskazania (nagle pogorszony stan świadomości, tkliwość szyi lub pleców w linii pośrodkowej, ogniskowe objawy neurologiczne, zniekształcenie kręgosłupa, urazy towarzyszące), należy rozważyć ograniczenie ruchomości kręgosłupa19 i prawidłowe założenie kołnierza o odpowiednim rozmiarze.

NADZÓR MEDYCZNY

Osoby nadzorujące postępowanie w ratownictwie medycznym powinny się zapoznać z aktualnymi badaniami i zaleceniami oraz znać aktualne tendencje i postępowanie oparte na dowodach. Należy też przejrzeć i uaktualnić protokoły i wytyczne dotyczące stosowania kołnierzy ortopedycznych i ograniczania ruchomości kręgosłupa szyjnego. W razie potrzeby trzeba je zmodyfikować. W protokołach powinno się zalecać użycie kołnierza, jeśli kryteria są spełnione; nie jest zalecane rutynowe używanie kołnierzy.

PODSUMOWANIE

Organizacja ITLS stoi na stanowisku, że istnieje wystarczająco dużo dowodów, żeby zalecać używanie kołnierzy ortopedycznych tylko u wybranych pacjentów po tępym urazie. Zgodnie z tym stanowiskiem warto stosować standaryzowane podejście przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu ograniczenia ruchomości kręgosłupa lub zaniechaniu takiego postępowania. W dokumencie ITLS podkreśla się zmniejszenie roli stosowania kołnierzy ortopedycznych i ograniczania ruchomości kręgosłupa u pacjentów świadomych bez obrażeń ogniskowych lub objawów neurologicznych. W przypadku pacjentów wydolnych hemodynamicznie zaleca się kontrolowaną samodzielną ewakuację.

STRESZCZENIE

Oficjalne aktualne stanowisko International Trauma Life Support (ITLS) w kwestii stosowania kołnierzy ortopedycznych w ograniczaniu ruchomości kręgosłupa.

OBECNE STANOWISKO

Zgodnie z opinią International Trauma Life Support:

1. Należy zmniejszyć nacisk na stosowanie kołnierzy ortopedycznych u pacjentów świadomych bez obrażeń ogniskowych lub objawów neurologicznych. Zaleca się kontrolowaną samodzielną ewakuację w przypadku pacjentów wydolnych hemodynamicznie.

2. Kołnierze ortopedyczne i ograniczanie ruchomości kręgosłupa nie powinny być stosowane w przypadku obrażeń penetrujących.

3. Należy korzystać z algorytmów (działań standaryzowanych) podczas tworzenia schematów decyzyjnych stosowania kołnierzy ortopedycznych lub rezygnacji z ich wykorzystania.


PIŚMIENNICTWO



1. International Trauma Life Support, 8th Ed. Instructor PowerPoint material, Chapter 11 Spinal Trauma and Patient-Centered Spinal Motion Restriction
2. Myer J, Perina D.: The Changing Standard of Care for Spinal Immobilization. Emerg. Med. (N Y). 2016; 48 (4): 153–157. DOI: 10.12788/emed.2016.0020
3. Hauswald M.: Reconceptualisation of acute spinal care. Emerg. Med. J. 2012; 00: 1–4. doi:10.1136/emermed-2012-201847
4. Thomas D.: Cervical Collars Slashed from Guidelines. Scancrit.com. http://www.scancrit.com/2015/02/12/cervical-collars-slashed-guidelines/. Published 2015. Accessed August 26, 2018.
5. Horodyski M., DiPaola C., Conrad B., Rechtine G.: Cervical Collars are Insufficient for Immobilizing an Unstable Cervical Spine Injury. J. Emerg. Med. 2011; 41 (5): 513–519. DOI:10.1016/j.jemermed.2011.02.001
6. Dixon M. i wsp.: Biomechanical analysis of spinal immobilisation during prehospital extrication:a proof of concept study. Emerg. Med. J. 2014; 31: 745–749.doi:10.1136/emermed-2013-202500
7. Dixon M. i wsp.: Confirmation of suboptimal protocols in spinal immobilisation. Emerg. Med. J. 2015; 32: 939–945.doi:10.1136/emermed-2014-204553
8. Papadopoulos M., Chakraborty A., Waldron G., Bell B.: Lesson of the week: Exacerbating cervical spine injury by applying a hard collar. BMJ. 1999; 319 (7203): 171–172. DOI: 10.1136/bmj.319.7203.171
9. Ben-Galim P., Dreiangel N., Mattox K. i wsp.: Extrication Collars Can Result in Abnormal Separation Between Vertebrae in the Presence of a Dissociative Injury. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 2010; 69 (2): 447–450. DOI: 10.1097/ta.0b013e3181be785a
10. Davies G., Deakin C., Wilson A.: The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury 1996; 27 (9): 647–649. DOI: 10.1016/s0020-1383(96)00115-5
11. Mobbs R., Stoodley M., Fuller J.: Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury. ANZ J. Surg. 2002; 72 (6): 389–391. DOI: 10.1046/j.1445-2197.2002.02462.x
12. Stone M., Tubridy C., Curran R.: The Effect of Rigid Cervical Collars on Internal Jugular Vein Dimensions. Academic Emergency Medicine. 2010; 17 (1): 100–102. DOI: 10.1111/j.1553-2712.2009.00624.x
13. Phaily A., Khan M.: Is our current method of cervical spine control doing more harm than good? Trauma 2018; 0 (0): 1–8. DOI: 10.1177/1460408618777773
14. Sundstrom T., Asbjornsen H., Habiba S. i wsp.: Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. Journal of Neurotrauma 2014; 31 (6): 531–540. DOI: 10.1089/neu.2013.3094.
15. Kwan I., Bunn F., Roberts I.: Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001. DOI: 10.1002/14651858.cd002803
16. Spinal Motion Restriction. ECC-PICO, ILCOR – Consensus on Science and Treatment Recommendations. https://volunteer.heart.org/apps/pico/Pages/PublicComment.aspx? q=772. Published March 26, 2015.
17. Vaillancourt C., Charette M., Kasaboski A. i wsp.: Evaluation of the safety of C-spine clearance by paramedics: design and methodology. BMC Emerg Med. 2011; 11: 1. DOI: 10.1186/1471-227X-11-1
18. Stiell I., Wells G., Vandemheen K. i wsp.: The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients. JAMA 2001; 286 (15):1841–1848. DOI: 10.1001/jama.286.15.1841
19. Fischer P.E., Perina D.G., Delbridge T.R. i wsp. (2018): Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement. Prehospital Emergency Care. 2018; 1-3. DOI: 10.1080/10903127.2018.1481476

Leki

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.