Rozmrażanie i klasyfikacja

Ewolucja poglądów

Zamrożenie tkanki nie przesądza jeszcze o dalszych losach kończyny i jest dopiero początkiem serii zjawisk z zakresu patofizjologii. W dużej mierze o rozległości zmian martwiczych decyduje dalsze postępowanie z zamrożoną tkanką, między innymi sposób rozmrażania. Aż do lat 40-tych XX wieku wyznawano pogląd, że odmrożenia nie należy ogrzewać. Dopiero prace Fuhrmana i Entina wykazały znaczną przewagę szybkiego rozmrażania w ciepłej wodzie. Takie postępowanie skutkuje mniejszą rozległością martwicy w porównaniu ze spontanicznym powolnym rozmrożeniem [1,2,3].

Technika wykonania

Rozmrażanie powinno odbywać się w kąpieli wodnej z możliwością utrzymania stałej temperatury (optymalnie w łaźni wodnej, ewentualnie w dużym naczyniu, do którego sukcesywnie dolewa się gorącą wodę dla utrzymania stałej temperatury – niezbędny jest termometr). Zalecana temperatura to 37 - 39°C [4,5], aczkolwiek niektóre źródła zalecają 40 - 42°C. Niższe temperatury nie przynoszą optymalnych korzyści, zaś wyższe stwarzają ryzyko oparzenia [3]. Czas ogrzewania to 30 – 60 minut, a do wody może być dodana jodyna, povidone lub chlorheksydyna. Rozmrażana kończyna nie powinna dotykać ścian naczynia. Nie należy stosować tzw. suchych źródeł ciepła, w tym nawiewu ciepłego powietrza [5]. Ogrzewaniu towarzyszy obrzęk, więc zawsze obowiązuje zdjęcie biżuterii z palców, o ile nie zrobiono tego wcześniej.

Strategia

Z uwagi na wspomniane korzyści z szybkiego rozmrażania, należy do niego dążyć, zanim nastąpi powolne samoistne rozmrożenie. Jeżeli chory znajduje się poza szpitalem, do rozmrażania można przystąpić tylko wtedy, gdy nie ma ryzyka ponownego zamrożenia tkanek. Jeśli takie ryzyko istnieje, mniejszym złem jest pozostawienie kończyny w stanie zamrożonym. Cykl zamrożenie-rozmrożenie-zamrożenie jest niezwykle destrukcyjny dla tkanek [5,6,7]. Istotna jest też kalkulacja czasu dotarcia do szpitala, gdyż moment rozmrożenia otwiera 24-godzinne okno terapeutyczne dla leczenia trombolitycznego.

Leczenie towarzyszące

Przed rozmrożeniem konieczne jest wdrożenie leczenia przeciwbólowego. W celu zahamowania syntezy PGF₂α i TXA₂ oraz redukcji aktywności trombocytów, chory powinien otrzymać kwas acetylosalicylowy lub ibuprofen. W randomizowanym prospektywnym badaniu francuskim stosowano codziennie 250 mg aspiryny w postaci dożylnej [8]. Część autorów zaleca ibuprofen w dawce 12 mg/kg, a niektórzy łączne stosowanie 2 x 400 mg ibuprofenu i 300 mg kw. acetylosalicylowego dziennie [3,4,5,6]. Nie ma jednak badań porównujących ASA i ibuprofen w leczeniu odmrożeń. W przypadku nietolerancji aspiryny lub dla wzmocnienia efektu działania stosowany może być klopidogrel (300 mg pierwszego dnia, następnie 75 mg dziennie).

Uzupełnienie płynów jest istotnym elementem postępowania, zwłaszcza u pacjentów wychłodzonych, u których diureza z zimna może prowadzić do odwodnienia. Odwodnienie prowadzące do zwiększenia lepkości krwi jest czynnikiem zwiększającym ryzyko odmrożeń. Można więc przypuszczać, że wielu pacjentów z odmrożeniami ma niedobór płynów. Dla poprawy warunków reologicznych w mikrokrążeniu zalecane jest nawadnianie pacjenta poprzez przetoczenie krystaloidów (Cheguillaume – 2000 ml dziennie [8]). U chorych w dobrym stanie można prowadzić nawadnianie doustne [4,5,6.7]. Podawanie drobnocząsteczkowego dekstranu u chorych, którzy nie są planowani do trombolizy, również wywiera korzystny efekt reologiczny [3,5,6]

Klasyfikacja

Przed rozmrożeniem nie jest możliwa ocena głębokości odmrożenia. Skóra jest blada, twarda, nie przesuwa się względem podłoża. Dopiero rozmrożenie daje obraz rozległości uszkodzeń. Tradycyjny podział zbliżony jest do klasyfikacji oparzeń. Odmrożenie I stopnia manifestuje się rumieniem i obrzękiem, w II stopniu pojawiają się pęcherze z płynem surowiczym, stopień III to sine zabarwienie skóry i pęcherze z krwistą zawartością. Taki podział ma jednak ograniczone zastosowanie praktyczne [6]. Doświadczenia ośrodka w Chamonix wskazują na użyteczność klasyfikacji opartej na rozległości zmian. W stopniu 1 nie ma obrzęku i pęcherzy, zaczerwienienie ograniczone do paliczków dystalnych. Stopień 2 to obrzęk i zasinienie skóry sięgające stawów międzypaliczkowych dalszych. W 3 st. zmiany sięgają paliczków bliższych, a w 4 st. granica sinego zabarwienia skóry przekracza stawy śródręczno-paliczkowe (patrz – załącznik nr 1). Ocena może być uzupełniona badaniem dopplerowskim. Klasyfikacja francuska pozwala określić rokowanie wkrótce po rozmrożeniu, co przekłada się na wybór metody leczenia [9].

Rekomendacje

• Szybkie rozmrażanie znacząco poprawia rokowanie w porównaniu z powolnym rozmrażaniem. Zaniechanie szybkiego rozmrażania, jeżeli jest ono możliwe, jest błędem w sztuce.
• Optymalna temperatura to około 38oC.
• Nie wolno dopuścić do ponownego zamrożenia tkanek.
• Jednocześnie należy wdrożyć leczenie przeciwbólowe, przeciwpłytkowe i nawadnianie.
• Jeżeli temperatura głęboka ciała wynosi poniżej 35oC, to priorytetem jest leczenie hipotermii.
• Lekiem miejscowym są żele lub kremy z wyciągiem z aloesu o potwierdzonym silnym działaniu antyprostaglandynowym