Niektórzy z pacjentów, którym w latach 80. czy na początku lat 90. prof. Religa przeszczepiał serca, żyją do dziś. 20-27 lat po przeszczepie. Są wśród nas, w swoich rodzinach, w społecznościach. Nie ma lepszego dowodu, że przeszczepy są potrzebne i etyczne. Ratują życie.
Z profesorem Romanem Danielewiczem, dyrektorem Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant rozmawia Małgorzata Solecka.
Fot. Nextfilm/ Oficjalny zwiastun filmu "Bogowie"
Małgorzata Solecka: Był pan na filmie „Bogowie”?
Prof. Roman Danielewicz: Byłem. Zrobił na mnie duże wrażenie. Sylwetka profesora Zbigniewa Religi została nakreślona w sposób do bólu szczery i była to świadoma decyzja twórców filmu. Ale to, co uderza w sposób szczególny – to powstawanie ośrodka w Zabrzu i początki programu przeszczepu serca. W tym zakresie „Bogowie” to film niemalże dokumentalny, pokazujący, w jaki sposób to wszystko w Polsce się zaczęło. W podobnych okolicznościach, co pamiętam z własnego doświadczenia zawodowego, zaczynały się w latach 80. programy nerkowe. Jeździliśmy do szpitali, przekonywaliśmy kolegów lekarzy do zgłaszania dawców narządów.
Teraz już bardzo daleko odeszliśmy od tego sposobu myślenia i tak ani nie działamy, ani nie mówimy. Ale gdy w filmie Religa krzyczy „Szukajcie mi dawcy!” – to właśnie tak było. Asystenci jeździli i szukali. W tej chwili to koordynatorzy ze szpitali zgłaszają dawców do Poltransplantu, my informujemy ośrodek kardiochirurgiczny, że jest dawca. Przeszliśmy daleką drogę. Bardzo prawdziwy film.
Polacy odczują, zobaczą, przekonają się, jak ważny jest przeszczep organów?
Mam taką nadzieję. Na pewno „Bogowie” zawierają i takie przesłanie. Warto powiedzieć, że niektórzy z pacjentów, którym w latach 80. czy na początku lat 90. prof. Religa przeszczepiał serca, żyją do dziś. Dwadzieścia, dwadzieścia siedem lat po przeszczepie… Są wśród nas, w swoich rodzinach, w społecznościach. Nie ma lepszego dowodu, że przeszczepy są potrzebne i etyczne. Ratują życie.
Potrzebujemy takiego dowodu? Kilka lat temu nastąpiło załamanie w polskiej transplantologii. Dwa lata temu nastąpiło odbicie pod względem liczby zgłaszanych dawców i wykonanych przeszczepów. A jak sytuacja wygląda dziś?
W 2013 r. liczba dawców minimalnie się zmniejszyła wobec roku 2012. W tym roku, wszystko na to wskazuje, wykonana zostanie taka sama liczba przeszczepie, jak w poprzednim. Z jednej strony, mamy się z czego cieszyć – osiągnęliśmy pod względem liczby zgłaszanych zmarłych dawców przyzwoity poziom, europejską średnią. Z drugiej, są też powody do zaniepokojenia.
Jakie?
Nie rośnie liczba zgłaszanych zmarłych dawców – a robimy wiele, by ten wzrost nastąpił. Powinniśmy wykonywać znacznie większą liczbę przeszczepów, bo potrzeby są o wiele większe.
I drugi powód do niepokoju – zarówno w ubiegłym roku, jak i w tym, odnotowaliśmy duży wzrost liczby osób zgłaszających się do Centralnego Rejestru Sprzeciwów. W liczbach bezwzględnych nie ma dramatu, ale procentowo wygląda to gorzej. Do 2012 roku sprzeciwów było około czterystu rocznie, w 2013 roku odnotowaliśmy ponad 800 nowych, a w tym roku już ponad 1300 nowych sprzeciwów.
Może coś w systemie transplantologii jeszcze nie do końca działa? Zawodzą jakieś mechanizmy?
System działa od dłuższego czasu, choć ciągle go rozbudowujemy – np. zagęszczamy sieć koordynatorów transplantacyjnych, którzy są przeszkoleni pod kątem proceduralnym. Identyfikowanie zmarłych dawców, ich zgłaszanie, wszelkie czynności jakie trzeba wykonać, by pobranie narządów było możliwe. Koordynatorzy pełnią kluczową rolę dla transplantologii, bez nich najwięksi i najbardziej znani chirurdzy nie mogliby wykonywać swojej pracy. Mamy kilkadziesiąt ośrodków transplantacyjnych, w których przeszczepiane są nerki, wątroby, trzustki, serca, płuca. W centrum działań koordynacyjnych jest Poltransplant.
Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej to oś, która umożliwia zarówno bieżące działania, na przykład finansowanie działania sieci koordynatorów czy prowadzenie wszystkich rejestrów transplantacyjnych, jak i podejmowanie nowych wyzwań. W tej chwili nie musimy mieć żadnych kompleksów nawet wobec rozwiniętych krajów europejskich. Zarówno od strony legislacyjnej, jak i organizacyjnej. Jeśli nad czymś trzeba pracować w tej chwili w sposób szczególny, to nad większą mobilizacją w tych szpitalach, w których jest możliwość pobierania narządów.
Jakie są przyczyny tego, że liczba dawców, po odbiciu zanotowanym w roku 2012, przestała rosnąć?
Jestem przekonany, że ciągle nie udaje nam się zaangażować w pełni do programu transplantacji tych wszystkich szpitali, z którymi już wcześniej współpracowaliśmy. W 2007 roku gwałtownie spadła liczba dawców, szpitale przestały ich po prostu zgłaszać. Przez pięć lat odbudowywaliśmy to, co wtedy uległo załamaniu. Możliwości identyfikacji i zgłaszania zmarłych dawców ma w tej chwili około 150 szpitali – i mamy świadomość, że ich potencjał donacyjny jeszcze nie jest we wszystkich w pełni wykorzystany. Głównie do tych szpitali kierujemy koordynatorów transplantacyjnych, choć staramy się pozyskiwać do współpracy również inne szpitale, które do tej pory jeszcze nie zgłaszały zmarłych dawców.
Z czego wynika to, że wielu zmarłych nie jest zgłaszanych do programu przeszczepów? Ze stanu świadomości lekarzy? Sprzeciwu rodzin?
Pierwszorzędne znaczenie ma świadomość społeczności medycznej. Dlatego stawiamy na koordynatorów, którzy są przewodnikami po wszystkich procedurach związanych z pobraniem narządów od zmarłego dawcy, a w newralgicznym momencie – czyli rozmowie z rodziną zmarłego – mogą stanowić dla lekarza nieocenione wsparcie, a nawet go w dużym stopniu wyręczyć, bo są do takich rozmów przygotowani. Wielu lekarzy otwarcie przyznaje, że nie czuje się na siłach, by przeprowadzić rozmowy na temat pobrania narządów.
To naprawdę trudny moment. Rodzina zmarłego dawcy otrzymuje dwa trudne komunikaty – o śmierci bliskiej osoby i o tym, że jest możliwość pobrania narządów do przeszczepu. Natychmiast powstają kwestie formalne – ustalenie, czy zmarły dawca widnieje w rejestrze sprzeciwów. Jeśli nie, a jest osobą pełnoletnią, formalnie droga do pobrania narządów stoi otworem.
A jeśli dawca nie figuruje w rejestrze, a rodzina nie wyraża zgody?
Dążymy do ustalenia, jaka była w tej sprawie wola osoby zmarłej. Zależy nam właśnie na tym, by najbliżsi świadomie przekazali w rozmowie opinię zmarłego – to pozwala im prawdziwie zaakceptować fakt pobrania narządów.
Zdarza się jednak, niezbyt często, ale zdarza, że rodzina ostatecznie nie wyraża swojej zgody. I choć wola bliskich nie ma w takiej sytuacji formalnego znaczenia, odstępujemy od procedury pobrania narządów.
Latem przez kilka dni cała Polska śledziła losy siedemnastolatka z Wrocławia, którego matka i przyjaciele nie pozwolili odłączyć od respiratora. Pod adresem transplantologów padło wtedy wiele ciężkich oskarżeń...
W tzw. sprawie Kamila trzeba rozgraniczyć dwa aspekty. Czy zmarły mógł być dawcą narządów? Zdecydowanie – tak. Przy zachowaniu wszelkich procedur stwierdzono śmierć mózgu. Poinformowano o tym fakcie rodzinę, bo w przypadku osoby nieletniej decyzja zawsze należy do rodziny. Ojciec Kamila wyraził zgodę na pobranie narządów. Jednak sprzeciw matki przesądził o odstąpieniu od procedury pobrania narządów. Wszelkie działania zostały przerwane. Sprawa dla transplantologów została zamknięta i to mimo, że formalnie zgoda matki nie była potrzebna, bo nie była ona opiekunem prawnym zmarłego.
Oskarżenia, które padały pod adresem już nieobecnych w sprawie transplantologów, którzy przerwali wszelkie działania, zanim sprawa Kamila została nagłośniona przez media, były wyrazem skrajnych emocji i niemożności pogodzenia się ze śmiercią młodego człowieka. Można powiedzieć, że obserwowaliśmy bardzo skrajny sposób przeżywania żałoby, w której dominował naturalny etap buntu. I manifestowany brak zaufania do lekarzy, którzy opiekowali się pacjentem i w pewnym momencie stwierdzili, że nic więcej nie mogą zrobić – poza zwołaniem komisji stwierdzającej śmierć mózgu i odłączeniem zmarłego od aparatury.
Ale zgodzi się Pan, że przy okazji tej sprawy po raz pierwszy możliwość zaprezentowania swoich poglądów na szerokim forum zyskali ci, którzy kwestionują pojęcie śmierci mózgu? W pewnym momencie dramatycznie brakowało głosu drugiej strony.
Orzekanie o śmierci mózgu nie służy temu, by mogły być pobierane narządy do przeszczepu. Procedury jej stwierdzania są opisane w ustawie transplantacyjnej i rozporządzeniach ministra zdrowia, ale należy je traktować jako odrębną całość, niezależną od procedur transplantacyjnych. Orzeczenie o śmierci mózgu kończy proces terapeutyczny – lekarze nie są w stanie pomóc osobie, która nie żyje. Ta informacja powinna zostać przekazana rodzinie. Jeśli zmarły nie figuruje w rejestrze sprzeciwów można rozpocząć procedury transplantacyjne. To są dwie odrębne kwestie.
Transplantolodzy bardzo świadomie powstrzymywali się z jakimikolwiek reakcjami na to, co działo się wokół sprawy Kamila. Natomiast być może rzeczywiście zabrakło jakiejś bardziej zdecydowanej reakcji innych instytucji, które mogły w tej sprawie zabrać głos.
Jednak tzw. sprawa Kamila była tylko pokłosiem procesów czy zdarzeń, do których dochodziło już wcześniej – mam na myśli wystąpienia prof. Jana Talara i dominikanina o. Jacka Norkowskiego, którzy już od kilkunastu miesięcy przedstawiają swoją własną, odrębną od obowiązującej w całym świecie medycznym, opinię na temat śmierci mózgu. Nie zgadzają się z obowiązującymi przepisami dotyczącymi stwierdzania śmierci mózgu.
To jest właściwe tło do analizowania tego, co działo się w lipcu we Wrocławiu. Ta kontestacja otwarła możliwości formułowania oskarżeń o handel narządami, nieudzielanie pomocy, dążenie do pobierania narządów.
Były to stwierdzenia w sposób oczywisty nieprawdziwe, bo wydarzenia we Wrocławiu pokazały, że nie ma ani prób „chodzenia na skróty”, ani wywierania nacisku na rodzinę. Nie ma dążenia do maksymalizacji pobrań narządów za wszelką cenę. Podkreślę raz jeszcze: zawsze, gdy mamy do czynienia z pełnoletnim dawcą, który nie figuruje w rejestrze sprzeciwów, a rodzina nie zgadza się na pobranie narządów, próbujemy dyskutować i przekonać najbliższych do zmiany stanowiska, argumentując że nie jest to ich decyzja, tylko decyzja zmarłego. Ale jeśli to się nie udaje – odstępujemy od pobrania narządów. Zawsze. Ze względu na elementarny, ludzki szacunek dla rodziny.
Ale również dlatego, że nie chcemy budować złych emocji wokół przeszczepów – to jest ważne zwłaszcza w małych środowiskach, w niedużych szpitalach. Forsowanie pobrania narządów w jednym przypadku mogłoby doprowadzić do tego, że o żadnej możliwości następnego pobrania narządów z tego miasta czy szpitala byśmy się przez długi czas nie dowiedzieli.
A jak wygląda w tej chwili mapa zgłoszeń zmarłych dawców narządów?
Najwięcej zmarłych dawców od kilku lat jest zgłaszanych z województw zachodnich: zachodniopomorskiego, wielkopolskiego i lubuskiego. Trzydziestu, nawet trzydziestu kilku zmarłych dawców na milion mieszkańców – to jest wskaźnik porównywalny z Hiszpanią, europejskim liderem w tej dziedzinie.
Na przeciwnym biegunie są województwa: świętokrzyskie, podkarpackie czy małopolskie, które miały jeszcze kilka lat temu ten wskaźnik na poziomie trzech, czterech, niekiedy sześciu zmarłych dawców na milion mieszkańców.
W tej chwili w tych regionach zgłaszanych jest średnio dziesięciu zmarłych dawcach na milion mieszkańców - dzięki Narodowemu Programowi Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej. Polska Unia Medycyny Transplantacyjnej prowadzi specjalny projekt „Partnerstwo dla Transplantacji”, w który włączane są władze regionów, dyrekcje szpitali, konsultanci wojewódzcy w dziedzinach transplantologii, neurologii, anestezjologii, neurochirurgii, ale też społeczności lokalne.
W niektórych województwach liczba zgłaszanych dawców zwiększyła się kilkukrotnie. Ale nie można spoczywać na laurach – te działania muszą być kontynuowane, inaczej efekty zostaną zaprzepaszczone.
Trudno nie zapytać w tym momencie o rolę Kościoła. Z jednej strony pamiętamy mocny głos biskupów z 2007 roku, kiedy to Kościół wręcz zachęcał wiernych do deklarowania woli przekazywania po śmierci narządów do przeszczepiania, rodziny potencjalnych dawców prosił „by w swoim bólu i smutku nie zapominały, że organy wewnętrzne pobrane od ich bliskich mogą uratować życie chorym czekającym na transplantację” i napominał media, by o sprawach przeszczepów pisały i mówiły w sposób odpowiedzialny. W lutym tego roku pojawiła się informacja, że w Episkopacie trwają prace nad kolejnym dokumentem wspierającym transplantologię. Z drugiej, kilkanaście dni temu „Gazeta Wyborcza” napisała, że w środowisku lekarzy katolickich mówi się o objęciu klauzulą sumienia procedur orzekania o śmierci mózgowej.
Stanowisko Kościoła wobec przeszczepów organów od zmarłych dawców od dłuższego czasu jest jednoznaczne i niezmiennie. Polscy biskupi już dwukrotnie, w 1995 i 2007 roku, jednoznacznie wsparli wysiłki transplantologów, mówiąc o darze życia i zwracając się do wiernych o przełamywanie nieufności wobec tej wyjątkowej formy ratowania życia. Na pewno chcielibyśmy, żeby biskupi częściej i głośniej o tym mówili, ale nie mamy żadnych wątpliwości, że Kościół transplantologię wspiera. Nauczanie Jana Pawła II, jednoznaczne w tej kwestii, jest kontynuowane również przez papieża Franciszka, który nawet ostatnio, 8 października, w czasie audiencji generalnej wypowiadał się w tej sprawie. Co więcej, spodziewany jest dokument papieski dotyczący przeszczepów, w którym z jednej strony papież potępi praktykę handlu narządami, z drugiej – potwierdzi poparcie dla transplantologii.
Również w kwestii orzekania śmierci mózgu Kościół prezentuje bardzo jasne stanowisko, od pontyfikatu Jana Pawła II niezmienne: w tej kwestii rozstrzyga medycyna, która ma narzędzia do tego, by stwierdzić, kiedy następuje śmierć człowieka. Biologia, proces umierania, to sfery, w których Kościół nie ma odrębnego zdania. Niedawno w programie „Między niebem a ziemią” ks. prof. Witold Kawecki mówił jednoznacznie: Kościół nie będzie ingerował w stanowisko medycyny, która pozwala jednoznacznie stwierdzić śmierć człowieka, nieodwracalne zakończenie procesów życiowych.
Jeśli chodzi o enigmatyczną inicjatywę anonimowych lekarzy katolickich (którzy nota bene nie chcieli się publicznie wypowiedzieć), nie przywiązywałbym do niej dużej wagi. Tym bardziej, że osoby aktywnie działające w stowarzyszeniu Polskich Lekarzy Katolickich mają zarówno w sprawach stwierdzania śmierci mózgu, jak i w sprawach pobierania narządów od zmarłych dawców, stanowisko zupełnie jednoznaczne, zgodne z nauczaniem Kościoła i aktualną wiedzą medyczną.
Jednym z wątków, które przewijają się w dyskusjach o polskiej transplantologii jest zbyt mała – w porównaniu z krajami rozwiniętymi – liczba przeszczepów od żywych dawców.
Ten rodzaj przeszczepienia dotyczy głównie ośrodków, w których wykonywane są takie operacje, ale każda z osób oczekujących na przeszczep, i u której przeszczep został wykonany, musi być wpisana do rejestru w Poltransplancie. Jesteśmy informowani o każdej kwalifikacji do przeszczepu i o każdym wykonanym pobraniu i przeszczepieniu.
„Żywy Dawca Nerki” to odrębny program, również realizowany w ramach Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej. Ma on na celu zwiększenie świadomości po stronie ośrodków prowadzących dializy, po stronie pacjentów dializowanych i ich rodzin, co do tej metody, czyli rodzinnego przeszczepu nerki.
Zamierzamy rozwijać przeszczepy krzyżowe nerek, bo w ten sposób można znacząco zwiększyć liczbę przeszczepów od żywych dawców. Jest pewna liczba par, w obrębie których przeszczep jest niemożliwy, np. ze względu na niezgodność immunologiczną czy niezgodność grup krwi. Jeśli tych par jest wystarczająco dużo, warto w ich obrębie szukać dawców w sposób krzyżowy i dążyć do tego, by dochodziło do wymiany narządów pomiędzy tymi parami.
Na świecie krzyżowe przeszczepy stosuje się już z dużym powodzeniem. Rozmawialiśmy na ten temat na październikowym sympozjum „Żywy Dawca Nerki”. Chcemy zacząć tworzyć łańcuch takich par (oczywiście za wiedzą i zgodą tych par dawca-biorca), w obrębie którego przeszczepy krzyżowe będą możliwe. Tutaj rola Poltranplantu będzie zasadnicza, ze względu na konieczność zebrania wystarczająco dużej liczby zainteresowanych par dawca-biorca. Przepisy na takie krzyżowe przeszczepy pozwalają, aczkolwiek potrzebna będzie na nie zgoda sądu.
Szczególnym rodzajem przeszczepu od żywego dawcy jest przeszczep szpiku. W tym obszarze w ostatnich latach sporo się wydarzyło.
Cztery lata temu polski rejestr szpiku obejmował około stu tysięcy dawców. Dziś to jest siedemset tysięcy. To zdecydowanie najjaśniejsza strona polskiej transplantologii. Polski rejestr dawców jest trzecim co do wielkości rejestrem w Europie i szóstym, może siódmym na świecie. Pod względem ilości szpiku przekazanego do przeszczepów dla dawców polskich i zagranicznych, jesteśmy na szóstym miejscu na świecie. W ciągu kilku lat z niszowego rejestru awansowaliśmy do absolutnej światowej czołówki.
Jeszcze dziesięć lat temu polscy biorcy byli skazani na szukanie szpiku za granicą, jeśli dawca nie znalazł się w obrębie rodziny...
Cztery lata temu co piąty polski biorca otrzymywał przeszczepienie szpiku od polskiego dawcy. W tej chwili jest to już zdecydowanie ponad połowa. Przeszczepianie szpiku jest więc znacznie łatwiejsze, ale też – tańsze. Ale mamy świadomość, że osią działania w tej dziedzinie jest współpraca międzynarodowa. Bez zgłaszania polskich dawców do rejestrów międzynarodowych i bez możliwości pozyskiwania stamtąd materiału do przeszczepów nie moglibyśmy ratować wielu osób. Zgodę na to, żeby szpik został przekazany z Polski za granicę lub do Polski sprowadzony podpisuję w tej chwili kilka razy dziennie.
Ten skok rozwojowy to zasługa naszych ośrodków dawców szpiku. To na nich spoczywa główna odpowiedzialność za rekrutację dawców i udostępnianie materiału do przeszczepienia. Ale to również dowód na otwartość naszego społeczeństwa, przede wszystkim ludzi młodych, którzy się wpisują do rejestrów. To dowód, że Polacy są gotowi nieść pomoc anonimowym dla nich biorcom. Dawać ten dar życia, o który chodzi w przeszczepach.
