Skuteczna i nowoczesna ochrona zdrowia nie może ograniczać się do spraw związanych z diagnostyką, medycyną naprawczą i rehabilitacją. Chorowanie jest zjawiskiem interdyscyplinarnym. System ochrony zdrowia, który ignoruje ten aspekt, jest nie tylko organizacyjnie i politycznie anachroniczny, ale przede wszystkim – nieskuteczny.
Fot. Dawid Chalimoniuk / Agencja Gazeta
Przyzwyczailiśmy się, że dyskusja systemie ochrony zdrowia odbywa się jednocześnie na czterech poziomach: regulatora, czyli Ministerstwa Zdrowia, płatnika, i w tej roli NFZ; świadczeniodawców oraz świadczeniobiorców, czyli odpowiednio, lekarzy i pacjentów. Każdy z uczestników systemu ma swój własny język i unikalną specyfikę, odmienne cele oraz mniej lub bardziej precyzyjnie zdefiniowane interesy. Oprócz logicznych i prawnych zależności istnieje szereg relacji i kontekstów, które silnie łączą ze sobą wszystkie elementy skomplikowanego mechanizmu, jakim jest ochrona zdrowia.
Nie można mieć żadnych wątpliwości – zdrowie i choroba nie są sprawą wyłącznie medycyny. Dotykają bezpośrednio również innych obszarów, od ekonomii i gospodarki, po edukację i kulturę. Integrująca orientacja w zdrowiu publicznym, czy polityczna strategia Health-in-All-Policies promująca „myślenie i działanie w kategoriach zdrowia” dla większości chorych mają, jeśli w ogóle, charakter abstrakcyjny. Ilu pacjentów wie lub przynajmniej chciałoby się dowiedzieć, na czym w praktyce polega Evidence-based Medicine, HTA, WTP albo QALY?
Istnieją jednak w skomplikowanym mechanizmie systemu ochrony zdrowia detale, które – choć słabo obecne w medialnych dyskusjach – mają szczególne znaczenie. Jednym z nich jest kategoria kosztów pośrednich.
Bezcenne zdrowie
Powszechny dostęp do świadczeń zdrowotnych, badań diagnostycznych, leczenia i rehabilitacji ma swoją precyzyjnie wyliczoną cenę. Wydatki, które solidarnie wszyscy ponosimy w związku z ubezpieczeniami zdrowotnymi, w największym skrócie finansują system opieki medycznej. Są to koszty bezpośrednie, które warunkują podstawową efektywność, od kwestii recept i refundacji farmakoterapii, jakości technologii medycznych, aż po czas oczekiwania na zabieg chirurgiczny.
Jednak to tylko część ekonomiczno-społecznego obrazu ochrony zdrowia. Istnieją również koszty pośrednie, które stanowią odpowiedź na pytanie, co w życiu chorego zmienia się z powodu wystąpienia konkretnego typu schorzenia. W ciekawym raporcie eksperci EY podkreślają, że koszty pośrednie, na najbardziej ogólnym planie, „obejmują koszty i korzyści, które nie są związane w sposób bezpośredni z występowaniem pewnego zjawiska lub konkretnym działaniem ludzkim, ale finalnie są ponoszone lub osiągane przez podmioty ekonomiczne w sposób pośredni” [zob. TUTAJ].
Ta niezwiązana wprost z ochroną zdrowia definicja tworzy podstawowy kontekst dla tej kategorii. Koszty pośrednie występują w każdej dziedzinie gospodarki i życia społecznego, od infrastruktury i przemysłu zbrojeniowego, po system rozliczeń naukowych grantów. Ich znaczenie bywa jednak niedoceniane. Tymczasem faktyczny wpływ kosztów pośrednich na określony proces lub zjawisko, np. leczenie, jest większy niż mogłoby się wydawać.
Fakt bycia chorym nie ogranicza się do kombinacji diagnozy i odpowiedniej formy leczenia, dającej szansę powrotu do zdrowia i niezbędne wsparcie. Pacjent, który cierpi z powodu jakiejkolwiek dolegliwości, nie jest także tylko świadczeniobiorcą, który z mocy prawa korzysta z przysługującego mu zestawu procedur medycznych. Każdy odczuwa i mierzy się z pozamedycznymi skutkami choroby. W trakcie leczenia nie może pracować, uczyć się, często ma również mocno ograniczoną możliwość rozwijania swoich zainteresowań.
Zależnie od rodzaju choroby, jej medycznego i społecznego kontekstu, straty, które z tego powodu ponosi pacjent, mogą być większe lub mniejsze, krótko- bądź długotrwałe, odwracalne albo nieodwracalne. Nie ma niestety sposobu, aby całkowicie je wyeliminować. Kategoria kosztów pośrednich jest więc z jednej strony sposobem faktycznego oszacowania pozamedycznych skutków występowania konkretnych schorzeń, a z drugiej – udaną próbą podkreślenia wagi tego problemu w myśleniu i praktyce ochrony zdrowia.
Koszty pośrednie, niezależnie od metody ich szacowania, pozornie wydają się dodatkowo komplikować i tak niełatwą rzeczywistość pacjentów. To, mogłoby się wydawać, jeszcze jedno biurokratyczne narzędzie, które ma uzasadniać sensowność istnienia medycznej i ekonomicznej administracji. Jednak skuteczna i nowoczesna ochrona zdrowia nie może ograniczać się do spraw związanych z diagnostyką, medycyną naprawczą i rehabilitacją. Chorowanie jest zjawiskiem interdyscyplinarnym. System ochrony zdrowia, który ignoruje ten aspekt, jest nie tylko organizacyjnie i politycznie anachroniczny, ale przede wszystkim – nieskuteczny.
Nie tylko gospodarka
Chociaż „koszty” kojarzone są przede z ekonomią i gospodarką, czyli sprawami konkretnymi, to dotyczy również kwestii bardziej niewymiernych, na przykład rodzinnego szczęścia, szans życiowych i poczucia spełnienia zawodowego. Spośród wielu definicji kosztów pośrednich najciekawsza jest ta autorstwa Bengta Liljasa, szwedzkiego specjalisty zdrowia publicznego. Liljas do standardowego rozumienia WHO, czyli „straty w produkcji wywołanej chorobą”, dodaje szereg czynników takich, jak np. wciąż niedoceniana w Polsce opieka nieformalna, które są kluczowe w perspektywie integracji ochrony zdrowia i polityki społecznej. Dla Liljasa koszty pośrednie nie są jedną z wielu pozycji bilansu ochrony zdrowia, będącą efektem pracy zespołów negocjacyjnych kilku instytucji, ale elementem, który bardzo istotnie wpływa na jakość życia pacjentów. Włączając do dyskusji pojęcie dobrobytu, kategoria kosztów pośrednich zyskuje bardziej konkretny wymiar, który staje się uniwersalny i zrozumiały zarówno dla szesnastoletniego pacjenta walczącego z białaczką, jak i siedemdziesięciolatki przechodzącej rehabilitację po operacji wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego.
W eksperckich analizach kosztów pośrednich często pojawia się koncepcja kapitału ludzkiego. Jest to pojęcie dobrze znane, ale funkcjonujące zwykle w wymiarze operacyjnym, gdy mowa np. o programach i subwencjach europejskich. Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) definiuje kapitał ludzki w sposób bardzo ogólny: jako wiedzę, umiejętności oraz inne elementy związane z życiem jednostki, dzięki którym możliwy jest wypracowanie osobistego, społecznego i ekonomicznego dobrobytu.
Konsekwencje choroby nie są wyłącznie stratą w sensie ekonomicznym, oderwaną od innych aspektów codziennego funkcjonowania, dynamiki relacji z innymi ludźmi czy możliwości realizacji pozazawodowych ambicji. Przy wszystkich zastrzeżeniach, jakie można mieć do mocno schematycznej koncepcji kapitału ludzkiego, dzięki niej wyraźnie widoczny jest związek pomiędzy ochroną zdrowia a różnymi obszarami gospodarki, co dla wielu ekonomistów jest wiedzą wciąż czekają na odkrycie.
Nie można jednak kategorii kosztów pośrednich ograniczać wyłącznie do relacji pomiędzy zdrowiem a gospodarką. Zbyt często, jak pisze Michael J. Sandel z uniwersytetu Harvarda, utożsamiamy „dobrobyt z dobrobytem ekonomicznym, tymczasem jest to szersze pojęcie, które może obejmować także nieekonomiczne aspekty pomyślności społecznej”. To ważna uwaga i ostrzeżenie, bo redukcja kwestii choroby i leczenia wyłącznie do prostego rachunku poniesionych kosztów jest równoznaczna z akceptacją przekonania, że zdrowie jest towarem jak każdy inny, a leczenie to po prostu jedna z wielu gałęzi usług.
Koszty straconych szans życiowych
Obowiązującą koncepcję kosztów pośrednich w ochronie zdrowia trzeba rozszerzyć i uzupełnić. „Strata w produkcji” wywołana chorobą ma istotny wpływ na szanse życiowe, których wymierną wartość bardzo trudno precyzyjnie obliczyć. W teorii socjologicznej szanse życie determinują możliwość zdobycia dobrego wykształcenia, związanego z nim społecznego prestiżu, szacunku, władzy oraz majątku. Jednym z aspektów szacowania kosztów pośrednich powinna stać się kategoria utraconych szans życiowych, która mówi o tym, z jakiej perspektywy rozwoju człowiek jest wykluczony tylko dlatego, że zachorował. Taka modyfikacja ma znaczenie zwłaszcza w odniesieniu do chorób przewlekłych bądź takich, które są obciążone negatywnymi wyobrażeniami i stereotypami.
Pacjent chorujący np. na schizofrenię traci z tego powodu nie tylko finansowo, bo długotrwałe i skomplikowane leczenie nierzadko wyklucza go z rynku pracy, przez co z czasem radykalnie obniża się standard jego życia. W Polsce, gdzie empatia wobec chorych psychicznie wciąż jest na bardzo niskim poziomie, pacjent ma ograniczoną możliwość, a czasem i zupełnie traci szansę na dobrą edukację w kierunku zgodnym ze swoimi zainteresowaniami. Pacjenci chorzy psychicznie, jak wynika z badań opinii publicznej i systematycznych analiz psychiatrów, spotykają się najczęściej z negatywnymi reakcjami. Niechętne reakcje otoczenia wpływają na możliwość budowania i jakość relacji emocjonalnych. Pacjent chory na schizofrenię postrzegany jest jako agresywny i nieprzewidywalny, przez co często skazywany jest na niezrozumienie i samotność. To kolejna i, niestety, nie ostatnia szansa utracona z powodu choroby, na którą nie miał wpływu.
Stracone szanse bardzo trudno odzyskać. Nie jest to tylko frazes, ale również wniosek z obserwacji. Fakt bycia chorym nie może i nie oznacza ani rezygnacji z marzeń, ani zawieszenia własnych pragnień czy ambicji. Często jednak w tych sferach z powodu choroby pojawią się poważne trudności, na które projektujący politykę zdrowotną nie mogą zamykać oczu. Dlatego tak ważny i związany z kategorią kosztów pośrednich jest emancypacyjny aspekt ochrony zdrowia. Dostrzeżenie znaczenia pozamedycznych i często niewymiernych konsekwencji chorób to pierwszy krok w budowie kompleksowej strategii pomocy, która będzie integrować politykę zdrowotną, społeczną i edukacyjną.
Chociaż trudno obliczyć wartość wzajemnego zrozumienia, empatii i współpracy, nie ma wątpliwości, że bez nich może skutecznie działać jakikolwiek system ochrony zdrowia.
Łukasz Andrzejewski jest publicystą zajmującym się systemem ochrony zdrowia, członkiem zespołu „Krytyki Politycznej”, prezesem think-tanku Polska Liga Walki z Rakiem. Autor książki „Polityka nowotworowa. Pamiętnik praktyczno-teoretyczny”.
