Lekarze zyskują dzisiaj nową rolę – bardziej doradczą i rozumiejącą, bo związaną z „miękkimi” kompetencjami. Pacjenci oczekują, by przywołać psychologiczny frazes, nie tylko konkretnej pomocy, ale również – wsparcia i dobrej komunikacji.
Fot. Agnieszka Sadowska / Agencja Gazeta
To pojęcie dobrze brzmi. Intuicyjnie budzi zaufanie, łącząc tak istotne kategorie, jak wspólnota i zdrowie. Dlatego też jako hasło często pojawia się w programach zachodnioeuropejskich partii politycznych.
Przynajmniej od publikacji przełomowej „Samotnej gry w kręgle” Roberta D. Putnama obserwujemy wyraźny kryzys kapitału społecznego, podziały i atomizację wspólnot, nie wykluczając z tego procesu również kwestii zdrowotnych. Niestety silny jest, zwłaszcza w Polsce, antagonizm między pacjentami i lekarzami, którego najogólniejszą przyczyną jest deficyt zaufania. Coraz więcej niezrozumiałych regulacji, formularzy i zakazów czynią obszar ochrony zdrowia obcym w równym stopniu lekarzom, jak i ich podopiecznym. W tej mocno pesymistycznej perspektywie społeczeństwo terapeutyczne brzmi jak długo wyczekiwane rozwiązanie palących problemów.
Tymczasem u swoich źródeł w Stanach Zjednoczonych pojęcie społeczeństwa terapeutycznego odgrywało zupełnie inną rolę. W tekstach naukowych i publicystyce stanowiło raczej krytyczną diagnozę niż sposób rozwiązania kryzysu. Przez wiele lat było nierozerwalnie związane z jedną tylko dziedziną medycyny – psychiatrią. Mimo znaczącej obecności w pracach amerykańskich psychiatrów i krytyków społecznych, Thomasa Szasza, Philipa Rieffa i Christophera Lascha, społeczeństwo terapeutyczne nie doczekało się ostrej definicji. Zarówno jako koncepcja z pogranicza różnych dyscyplin naukowych, jak i amorficzne zjawisko, społeczeństwo terapeutyczne cechuje przede wszystkim nieprzejrzystość. Bez przedstawienia kontekstu nie sposób stwierdzić, czy społeczeństwo terapeutyczne rzeczywiście jest wyłącznie formą diagnozy kondycji społecznej, czy bardziej narzędziem zmiany, a może raczej kolejnym punktem odniesienia w hermetycznych dyskusjach akademickich.
Medycyna i kontrola
Jeden z czołowych amerykańskich antypsychiatrów i intelektualistów drugiej połowy XX wieku Thomas Szasz, w pracy z 1977 r. pod znaczącym tytułem „Prawo do zdrowia” stwierdził, że dominujący obecnie biomedyczny paradygmat w medycynie, a zwłaszcza w psychiatrii, powoduje przeniesienie akcentów w obszarze kontroli i zarządzania ludźmi z poziomu instytucji społecznych w obszar medycyny. Chcąc to wyrazić najbardziej wprost – Szasz, podobnie jak Foucault, twierdzi, że medycyna stała się narzędziem kontroli społecznej, zasadniczo wykraczając poza swoją dotychczasową rolę.
Ważne jest historyczne tło tych uwag. Jeszcze w latach 60. i 70., nawet w globalnej ojczyźnie wolności, czyli USA, sytuacja pacjentów psychiatrycznych, zwłaszcza tych niezamożnych, była co najmniej kiepska. Z powodu niedoskonałego ustawodawstwa tak federalnego, jak i stanowego, nadużywano przymusowych hospitalizacji, elektrowstrząsy były na porządku dziennym, nie istniało też zjawisko „refundowanych” wizyt u psychoterapeuty. Podejrzenie choroby psychicznej, i tutaj sytuacja po obu stronach Żelaznej kurtyny była zaskakująco podobna, oznaczało społeczne piętno na każdym poziomie, od relacji z sąsiadami, orzecznictwo sądów, aż po kwestie związane z poszukiwaniem pracy. Nikt z chorym psychicznie nie chciał mieć do czynienia. Dla pacjentów oznaczało to izolację i konieczność życia na marginesie.
W krytycznych uwagach Szasz podkreśla dwie istotne sprawy. Po pierwsze, na proces rozszerzenia się profesjonalnego, społecznego, jak i kulturowego pola medycyny. I po drugie, ocenia – jednoznacznie negatywnie – kondycję psychiatrii w latach 70. Rewolucja ’68 dotyczyła nie tylko praw obywatelskich, kultury i programów nauczania, ale również „konstrukcji” naszego Ja w relacji do kwestii zarówno somatycznych, jak i psychicznych. Skutkiem tych przemian, odczuwalnych bezpośrednio w sferze ochrony zdrowia, w pierwszej kolejności okazał się proces systematycznego zwiększania się potrzeb zdrowotnych, a następnie – zjawisko medykalizacji.
Labirynt medykalizacji
Konieczność „bycia cały czas w formie” stała się dominującym kontekstem kultury od Tokio, przez Nowy Jork, Londyn, Berlin aż po Warszawę. Współczesna ochrona zdrowia wraz z przemysłem farmaceutycznym szybko znalazła odpowiedź na zwiększone potrzeby zdrowotne. Nowe koncepcje terapeutyczne, jak medycyna spersonalizowana, wysokospecjalistyczne usługi dostępne 24 godziny na dobę i rozwijający się w ogromnym tempie rynek farmaceutyczny w założeniu miały służyć przede wszystkim pacjentom. I rzeczywiście, relacja popytu i podaży w przestrzeni ochrony zdrowia wyszła w ostatnich 50 latach pacjentom na dobre. I chociaż spektakularny sukces terapeutyczny odnotowano głównie w kardiochirurgii, neurochirurgii, pediatrii, ortopedii i onkologii, to właśnie psychiatria zyskała najwięcej wskutek przemian rewolucyjnej wiosny 1968 roku.
Wcześniej, niezależnie od szerokości geograficznej, zgodnie krytykowana za brutalność, nadużywanie przymusowej izolacji, makabryczne eksperymenty psychochirurgii, psychiatra stała się ważnym elementem doświadczenia milionów ludzi. Liberalizacja kultury i obyczajów, zwłaszcza na zachodzie Europy i w USA, rzuciła światło na bardziej przyjazne oblicze psychiatrii. Przestała kojarzyć się opisywanymi przez Ervinga Goffmana instytucjami totalnymi, stając się akceptowalną i pożądaną formą pomocy w codziennych problemach, które jeszcze nie tak dawno nie miały statusu klinicznego. Najlepszą ilustracją tych przemian jest systematyczny proces rozbudowy katalogu zaburzeń Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, który stał się przedmiotem ciekawej analizy współtwórcy trzeciej i czwartej edycji DSM, Allena Francesa pod wiele mówiącym tytułem „Uchronić normalność”.
Medykalizacja na najbardziej podstawowym poziome jest instytucjonalną reakcją na zwiększone i coraz bardziej zróżnicowane potrzeby zdrowotne. Chociaż w Stanach Zjednoczonych, gdzie psychiatria stanowi przedmiot szczególnie gorących sporów, rozszerzanie się pola medycyny wiązane jest głównie z zaburzeniami niesomatycznymi, to skutki tego procesu widoczne są również w innych dziedzinach. W polskim kontekście szczególnie interesujący wydaje się kulturowy status chirurgii estetycznej.
Jeszcze do niedawna mało kto, poza stosunkowo wąskim kręgiem profesjonalistów, zdawał sobie sprawę z rozróżnienia na chirurgię plastyczną i estetyczną. Dzisiaj dzięki popularności telewizyjnych reality shows, udało się przede wszystkim „oswoić” wyzwania i emocje związane z zabiegami chirurgii estetycznej. Zjawisko, które wcześniej wydawało się niszowe, stało się widzialne w sensie publicznym. To zdecydowanie pozytywny, bo emancypacyjny efekt oddziaływania telewizji i innych mediów elektronicznych. Ludzie, którzy dotychczas wstydzili się walczyć o swoje dobre samopoczucie, zobaczyli na własne oczy, że ich problem to nie żadna fanaberia, ani tym bardziej powód do wstydu. Zwiększył się również, co także trzeba odnotować na plus, poziom społecznej akceptacji dla zabiegów medycyny estetycznej, dzięki czemu narośl albo szpecąca blizna, dotyczy to kobiet i mężczyzn, przestają być niemożliwymi do usunięcia stygmatami.
Medykalizacja ma jednak również inne, nie mniej interesujące oblicze. Istotnemu przekształceniu ulega bowiem rola i publiczny status lekarzy. Przedstawiciele świata medycyny od zawsze traktowani byli z podziwem i szacunkiem, jako depozytariusze wiedzy niedostępnej dla zwykłych śmiertelników, dzięki której możliwe jest ratowanie życia w najtrudniejszych nawet sytuacjach. I do tego przez wiele lat sprowadzała się rola lekarzy, by pomagać, interweniując w ściśle określonych okolicznościach. Tymczasem dzisiaj, i to nie tylko w obszarze chirurgii estetycznej, lekarze zyskują nową rolę – bardziej doradczą i rozumiejącą, bo związaną z „miękkimi” kompetencjami. Pacjenci oczekują, by przywołać psychologiczny frazes, nie tylko konkretnej pomocy, ale również – wsparcia i dobrej komunikacji.
Tabletka szczęścia
Początkowo trudno było dostrzec w skomplikowanym zjawisku medykalizacji wyraźny problem. Przecież rozszerzenie pola medycyny, tak jak i rozwinięcie kompetencji lekarzy oraz zwiększona czujność i świadomość pacjentów mają przede wszystkim pozytywny charakter. Sceptycy i krytycy zjawiska medykalizacji zwracają uwagę na problem, który w felietonie dla „New York Timesa” psychiatra z Uniwersytetu Browna Peter D. Kramer nazwał efektem „lepiej niż dobrze”. Kramer zauważył, że wielu pacjentów przychodzi do psychiatry, który jest przede wszystkim lekarzem, a dopiero potem „doradcą”, z problemami, które nie wymagają włączenia leczenia farmakologicznego.
Mimo jednoznacznych sugestii specjalistów, pacjenci domagają się leków, bo wierzą, że tabletka bezboleśnie rozwiąże za nich jakiś konkretny problem. Innym, choć wcale nie mniej niepokojącym aspektem, o którym wspomina Kramer, jest oczekiwanie, by stosowane leki nie tyle przywróciły stan sprzed choroby, co uczyniły życie jeszcze lepszym.
W swojej bodaj najsłynniejszej i najpopularniejszej książce z 1993 r., „Wsłuchując się w Prozac”, Kramer zwraca uwagę na z jednej strony rosnące zapotrzebowanie na pomoc psychiatryczną i psychologiczną wśród współczesnych Amerykanów, a z drugiej – na lekkomyślność w stosunku do farmakologii. Jedna z pacjentek Petera Kramera, Sonia, artystka z zaburzeniami nastroju oraz problemami z koncentracją, mimo psychoterapii zgłosiła się, by „Prozac wyleczył jej eteryczny temperament”. Równie symptomatyczna jest historia Tess, kolejnej podopiecznej Kramera, która po serii nieudanych prób leczenia depresji, bardzo pozytywnie zareagowała na terapię Prozakiem. Prawdziwy problem zaczął się jednak w momencie, gdy zniknęły kliniczne – czyli: mierzalne – objawy depresji, a mimo to Tess wciąż potrzebowała i domagała się leku. Jednak nie po to, by walczyć z chorobą, tylko dlatego, by poczuć się jeszcze lepiej i móc żyć jeszcze bardziej intensywnie.
Myślenie w kategoriach zdrowia
Systematyczna i historyczna analiza fenomenu społeczeństwa terapeutycznego przynosi smutne wnioski. Podobnie niepokojące jest wykorzystywanie medycyny do kontroli społecznej, jak i traktowane często bardzo instrumentalnie potrzeby zdrowotne. Wydaje się, że trudno znaleźć powód, dla którego warto byłoby tę koncepcję „zaimportować” do Polski w celach innych niż ożywienie akademickich dyskusji. Tymczasem dominująca w anglosaskich komentarzach interpretacja społeczeństwa terapeutycznego nie jest jedyną możliwą.
Koncentracja na zdrowiu – tak mogłoby brzmieć najkrótsze pozytywne podsumowanie społeczeństwa terapeutycznego. Skłonność do kontroli, na którą w swoich analizach zwracali uwagę Szasz i Rieff, ma również inne, bo bardziej budujące oblicze. Oznacza troskę i czujność, które mają istotne znaczenia dla bezpieczeństwa zdrowotnego. Przekonanie, że własne zdrowie jest czymś drugorzędnym, oderwanym od codziennego doświadczenia, a badania profilaktyczne to „strata czasu”, to szkodliwe efekty mocno utrwalonego w Polsce przekonania, że od instytucji ochrony zdrowia lepiej trzymać się daleko. Społeczeństwo terapeutyczne, rozumiane jako wspólnota wokół spraw zdrowia, jest także szansą na poprawę sytuacji tysięcy pacjentów, którzy aktualnie walczą z chorobą. Ich miejsce wcale nie znajduje się na marginesie przestrzeni zdominowanej przez zdrową większość.
Społeczeństwo terapeutyczne oznacza integrację i zniesienie dystansu zarówno między pacjentami i lekarzami, jak również między silną i zdrową większością a mniejszością pacjentów. Potrzeba budowy społeczeństwa terapeutycznego jest więc czymś więcej niż tylko teoretycznym postulatem. To konieczność, w obliczu której stoimy, jeśli nie chcemy, by kondycja fizyczna i psychiczna stały się kolejnymi elementem weryfikacji „przydatności rynkowej”. Elementarne poczucie sprawiedliwości wyraża się w trosce o słabszych, czyli również tych, którzy zmagają się z chorobą.
Łukasz Andrzejewski jest publicystą zajmującym się systemem ochrony zdrowia, prezesem think-tanku Polska Liga Walki z Rakiem. Autor książki „Polityka nowotworowa. Pamiętnik praktyczno-teoretyczny”.
