Podstawowa opieka zdrowotna znajduje się na marginesie systemu, który nie działa najlepiej – tak minister zdrowia Konstanty Radziwiłł skomentował opublikowany pod koniec 2015 roku raport NIK, który w dużej części poświęcony był problemom POZ. W styczniu ruszyły prace nad projektem ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. Jakie są mocne i słabe strony POZ dzisiaj? W jakim kierunku powinna, a w jakim będzie się zmieniać? Czy będzie to zmiana gwałtowna, czy złożona z wielu etapów?
Fot. Michał Grocholski / Agencja Gazeta
Tekst pochodzi z czasopisma „Lekarz Rodzinny” (1/2016).
Jeszcze kilka lat temu podstawowa opieka zdrowotna była tym elementem systemu, który pacjenci oceniali najlepiej – co nie znaczy, że dobrze. Atutem POZ była przede wszystkim dostępność do lekarza i stosunkowo szeroki wachlarz problemów, które pacjent mógł skonsultować na poziomie przychodni. Zwłaszcza dostępność, skonfrontowana z wielotygodniowymi kolejkami do lekarzy specjalistów, przesądzała o dobrym odbiorze POZ. Nie bez znaczenia były (i są nadal) również takie kwestie, jak dobra organizacja przychodni (w lwiej części znajdujących się w prywatnych rękach) czy możliwość zamówienia wizyty domowej. To, na co pacjenci narzekali najbardziej, to stosunkowo trudny dostęp do badań.
Lekarz ostatniego kontaktu?
W opublikowanym ponad rok temu, ale wciąż unikalnym w polskich warunkach raporcie opartym na badaniach fokusowych przeprowadzonych wśród pacjentów z chorobami onkologicznymi, zatytułowanym „Choroba nowotworowa, doświadczenia pacjentów” (raport przygotowano na zlecenie AXA Życie i Fundacji Społecznej „Ludzie dla ludzi”), przytoczono liczne opinie pacjentów na temat lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Wynika z nich, że przez badaną grupę pacjentów byli oni postrzegani jako lekarze, którzy „zbyt często bagatelizują pierwsze objawy choroby u pacjenta, niechętnie szukają przyczyn złego samopoczucia, leczą objawy, unikają kierowania pacjentów na badania diagnostyczne i konsultacje do specjalistów”. Wielokrotnie też rozżaleni (co podkreślają autorzy raportu) pacjenci nazywali lekarzy POZ „lekarzami ostatniego kontaktu”.
Ocena niesprawiedliwa? Na pewno – subiektywna. Jednym z wniosków opublikowanego w listopadzie 2015 roku raportu Najwyższej Izby Kontroli było – wielokrotnie potem podważane przez ekspertów – „oszczędzanie” przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na skierowaniach na badania diagnostyczne i przesuwanie pacjentów albo do specjalistów, albo do szpitali. Wcześniej NIK, badając sytuację na szpitalnych oddziałach ratunkowych, również stwierdziła, że jedną z przyczyn oblężenia SOR-ów jest fakt, że liczni pacjenci zgłaszają się – we własnym zakresie lub z inspiracji lekarzy POZ – na oddział ratunkowy w celu zdiagnozowania problemów zdrowotnych, nie ratowania życia. Wreszcie – pakiet onkologiczny, cokolwiek by o nim nie mówić, miał być remedium właśnie na tę konkretną bolączkę POZ. Miał otworzyć pacjentom z podejrzeniem choroby nowotworowej drzwi do szybkiej diagnostyki i leczenia.
Kto winny? Nie lekarze!
Warto jednak podkreślić, że raport NIK w najmniejszym stopniu za niedociągnięcia POZ obciąża samych lekarzy. Winny zaniedbań jest przede wszystkim minister zdrowia (raport obejmował okres, w którym funkcję tę pełnił Bartosz Arłukowicz). Minister nie tylko nie analizował problemów wynikających z organizacji podstawowej opieki zdrowotnej i nie dokonywał oceny dostępności świadczeń POZ, ale również ignorował uwagi zgłaszane przez konsultanta krajowego medycyny rodzinnej. Ostatnie miesiące urzędowania Bartosza Arłukowicza to spektakularny konflikt z lekarzami rodzinnymi, w którym minister próbował zmobilizować opinię publiczną przeciw lekarzom, konsekwentnie nazywając ich „biznesmenami” i „przedsiębiorcami”.
Jednak dziś tematem nie jest poprawa dostępności pacjentów do badań diagnostycznych w ramach POZ, ale po raz pierwszy od 1998 roku – całościowa przebudowa podstawowej opieki zdrowotnej. – Należy wrócić do modelu, który od lat ulega demontażowi – przekonywał Konstanty Radziwiłł na kilka miesięcy przed tym, jak został ministrem zdrowia. A już w pierwszych tygodniach po nominacji przedstawił zarys zmian, jakie zamierza wprowadzić w tym doskonale sobie znanym obszarze. Najkrócej rzecz ujmując – ma to być powrót do źródeł i dobrych praktyk, rekomendowanych przez organizacje międzynarodowe. Podstawowa opieka zdrowotna ma się stać filarem systemu, a najważniejszą rolę w niej ma odgrywać lekarz rodzinny.
– Najtańszym elementem systemu jest opieka podstawowa. Polski nie stać na to, by ciągle finansować tylko medycynę naprawczą. Brakuje nam działań dotyczących profilaktyki i dobrze zorganizowanej, dobrze pracującej opieki podstawowej – podkreśla Joanna Zabielska-Cieciuch z Porozumienia Zielonogórskiego.
WHO: POZ to podstawa. A w Polsce?
„Najnowszy raport na temat zdrowia Światowej Organizacji Zdrowia z roku 2008 jeszcze raz podkreśla kluczową rolę podstawowej opieki zdrowotnej. Czytamy w nim, że od podstawowej opieki zdrowotnej oczekuje się, że będzie ona: zdolna odpowiedzieć na szeroki zakres problemów zdrowotnych, z jakimi zgłaszają się do niej pacjenci, zapewniać ciągłość opieki pacjentom, ich rodzinom i społecznościom lokalnym, ukierunkowywać wykorzystanie zasobów systemu ochrony zdrowia stosownie do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych pacjentów, stwarzać warunki dla zachowania zdrowia poprzez promocję zdrowego stylu życia oraz prewencję schorzeń o udowodnionej skuteczności” – to fragment opublikowanego w 2012 roku raportu E&Y na temat finansowania podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce, którego współautorem był ówczesny konsultant krajowy ds. medycyny rodzinnej, dr Adam Windak. „Oczekiwania wobec podstawowej opieki zdrowotnej ogniskują się wobec jej lidera, jakim powinien być lekarz o szerokich kompetencjach medycznych i pozamedycznych. Optymalnie powinien być to lekarz rodzinny, specyficznie i profesjonalnie przygotowany do wykonywania swojej funkcji w trybie adekwatnego szkolenia podyplomowego. By sprostać oczekiwaniom współczesnego społeczeństwa, powinien on działać w zespole profesjonalistów medycznych o szeroko zdefiniowanych kompetencjach” – czytamy w raporcie.
Dr Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie w rozmowie z „Medycyną Praktyczną” podkreśla, że podstawowa opieka zdrowotna padła ofiarą polityków. – Lekarze POZ, zwłaszcza lekarze rodzinni, mogą czuć się sfrustrowani. Idea medycyny rodzinnej, która miała być fundamentem systemu, została nam przedstawiona w 1993 roku. Dużo ludzi się w to zaangażowało, rozpoczęli i skończyli specjalizację, zainwestowali pieniądze we własne praktyki. W 1998 roku rozpoczęły się zmiany i bardzo szybko się skończyły. Lekarze POZ zostali porzuceni. Politykom „się odmieniło”, zaczęli przestawiać priorytety. Przecież to było oczywiste, że proces budowania medycyny rodzinnej musi potrwać, że trzeba w tę dziedzinę, w POZ, inwestować. Podstawowa opieka zdrowotna miała być „perłą w koronie”, a szybko stała się może nie zbędna, ale kłopotliwa. Nie tak to wszystko miało wyglądać – wspomina.
Bo gdy pod koniec lat 90. XX w. reforma wchodziła w życie, zderzyli się z rzeczywistością: nikłym, jak na zakres obowiązków, poziomem finansowania i spychaniem POZ na margines systemu, w którym do tej pory, niezmiennie, główną rolę odgrywa lecznictwo zamknięte. Warto przywołać choćby ostatni raport OECD „Health at a Glance”, w którym Polska, znajdująca się w dole stawki wśród krajów wysokorozwiniętych pod względem poziomu finansowania ochrony zdrowia czy też liczby personelu medycznego per capita, jest jednocześnie w ścisłej czołówce, jeśli chodzi o liczbę łóżek w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców. Lekarze POZ, w tym lekarze rodzinni, słusznie czują się zawiedzeni, bo za zadaniami nie poszły wystarczające środki. Efekt? Brakuje chętnych na specjalizację z medycyny rodzinnej.
Lekarzy jak na lekarstwo
Zasadniczy problem polskiej ochrony zdrowia, jakim jest niedostateczna liczba lekarzy, jest również odczuwany w podstawowej opiece zdrowotnej: pracuje w niej 20 tysięcy lekarzy, o wiele za mało, z czego tylko 11 tysięcy to lekarze rodzinni. Dla wielu lekarzy praca w przychodniach POZ to jedno z wielu zajęć, pracują więc na ułamki etatów (nie chodzi o formę zatrudnienia, tylko o czas obecności dla pacjenta). To również wypunktował raport NIK. Choć w przychodniach, zgodnie z przepisami, funkcjonują aktywne listy pacjentów i każdy wybiera „swojego” lekarza, w skontrolowanych przez NIK przychodniach tylko co druga wizyta odbywała się u lekarza wskazanego w deklaracji wyboru.
Problemem jest też liczba pacjentów przypadających na jednego lekarza – średnio jest ich 2750, ale jak mówi dr Krajewski, zdarzają się lekarze, którzy mają nawet 4 tysiące pacjentów na aktywnej liście. – W takiej sytuacji mówienie o dodawaniu lekarzom nowych obowiązków czy rozszerzaniu ich kompetencji jest pozbawione sensu – podkreśla minister zdrowia i przyznaje, że w modelu docelowym, w którym lekarz POZ powinien zabezpieczać nie mniej niż 80 proc. potrzeb zdrowotnych pacjenta, lekarz pod opieką powinien mieć nie więcej niż 1,4 tysiąca pacjentów. To wymaga jednak całkowitej zmiany finansowania POZ: oprócz stawki kapitacyjnej, która musi zostać utrzymana, lekarze powinni otrzymywać pieniądze np. za profilaktykę otyłości, realizowanie programu szczepień itp.
Od czego minister chce zacząć zmiany? POZ powinna być dostępna dla wszystkich, bez względu na status obywatelski czy ubezpieczeniowy. Innymi słowy – do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej mają mieć dostęp wszyscy, bez względu na fakt odprowadzania, czy też nie, składek ubezpieczeniowych. Takie rozwiązanie wyszłoby naprzeciw jednemu z podstawowych postulatów, zgłaszanych przez organizacje świadczeniodawców POZ i samych lekarzy – by odstąpić od obowiązku weryfikacji ubezpieczenia w eWUŚ. Otwarcie POZ dla wszystkich to opcja maksimum, jednak na razie również postulat odstąpienia od weryfikacji w eWUŚ nie jest spełniony – Narodowy Fundusz Zdrowia wydłużył jedynie czas (do pół roku), w którym będzie płacił za pacjentów zweryfikowanych negatywnie („czerwonych”), jeśli przedstawią lekarzowi dowód ubezpieczenia lub oświadczenie.
Umiarkowany optymizm
Lista postulatów i oczekiwań lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, w tym przede wszystkim lekarzy rodzinnych, jest długa i obejmuje kwestie, z którymi lekarze nie chcą czekać do momentu uchwalenia ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, licząc, że uda się przynajmniej część z nich zrealizować w pierwszym półroczu 2016 roku.
Są na niej sprawy zaległe – choćby przegląd pakietu onkologicznego i rzeczywiste, a nie tylko deklarowane zmiany, ułatwiające lekarzom POZ poruszanie się w nim (sprawozdawczość, wystawianie kart DiLO itp.). Jest postulat wprowadzenia w Polsce instytucji koronera, do czego zobowiązał się jeszcze Bartosz Arłukowicz w podpisanym w styczniu 2015 roku porozumieniu. Prace nad tym rozwiązaniem nie ruszyły do tej pory.
Lekarze zwracają też uwagę, że wbrew zapowiedziom obciążanie ich dodatkowymi obowiązkami nie tylko nie maleje, ale – rośnie. Przykłady? Obligatoryjna Książeczka Zdrowia Dziecka oraz e-zwolnienia – czyli rozwiązania, co do których w ubiegłym roku zgłaszali wiele zastrzeżeń. Obietnica, że zostaną z części zadań odciążeni pozostała na papierze, bo pielęgniarki wbrew wizjom ministra Arłukowicza nie garną się do zdobywania uprawnień i nie chcą wystawiać recept i skierowań.
Trudno jednak nie zauważyć, że w głosach lekarzy rodzinnych przeważa umiarkowany optymizm. – Wiem, że Konstanty Radziwiłł jako minister zdrowia musi mówić i działać inaczej niż jako sekretarz Naczelnej Rady Lekarskiej. Ale będziemy, jestem o tym przekonany, rozmawiać – mówi dr Jacek Krajewski. O otwarciu ministerstwa na dialog, na rzeczywiste słuchanie racji partnerów społecznych przekonują wszyscy zainteresowani. Lekarze rodzinni dodają, że po raz pierwszy od kilkunastu lat, od początku destrukcji medycyny rodzinnej (2001 rok, rząd Leszka Millera) w debacie publicznej lekarze rodzinni pojawiają się nie jako czarne charaktery, wyzyskujące płatnika i ignorujące potrzeby pacjentów, ale jako ci, którzy i za pacjenta, i za stabilność systemu mają wziąć odpowiedzialność.
