1 lutego rozpoczyna pracę zespół ds. absurdów w ochronie zdrowia. Będzie miał dwa miesiące na opracowanie raportu nt. biurokratycznych obostrzeń, które utrudniają opiekę nad pacjentem. Medycyna Praktyczna niedawno zbierała od lekarzy informacje o takich utrudnieniach.
Fot. Łukasz Ogrodowczyk / Agencja Gazeta
Część zgłaszanych przez naszych Czytelników problemów już została rozwiązana, albo – jak zapowiada rząd – wkrótce zostanie poprawiona. Część jednak to świadectwo nie tyle biurokracji, co pauperyzacji ochrony zdrowia i niedofinansowania systemu. „Absurdy”, które do naszej redakcji zgłosili lekarze, to często dowody na to, że barierę biurokratyczną można skutecznie wykorzystać, by utrudnić pacjentowi dostęp do lekarza specjalisty, kontakt z lekarzem rodzinnym, dostęp do określonych leków czy świadczeń. Biurokracja staje się niewidoczną furtką, która zamyka się przed pacjentami: jej likwidacja ujawniłaby skalę niedofinansowania systemu i wymusiłoby jego reformy.
Przyzwyczailiśmy się mówić, że w ochronie zdrowia ujawniły się patologie biurokracji – m.in. doszło do konfliktu między ekspertami, dla których autorytetem jest wiedza i urzędnikami, bazującymi na hierarchii organizacyjnej, a także rozrostu biurokracji zgodnie z tzw. prawem Parkinsona: setki dokumentów i procedur uzasadniają potrzebę istnienia urzędników. Na tę tezę znajdziemy bardzo dużo dowodów w listach naszych Czytelników.
Znajdziemy też, niestety, potwierdzenie innego założenia: że biurokracja stała się zasłoną dymną dla ograniczeń, wspiera trwanie w iluzji o istnieniu prawa do ochrony zdrowia, podczas gdy zdanie zaczynające się od słów „mam prawo do…” należałoby przeformułować na „miałbym prawo do…, gdyby nie…”. No właśnie, gdyby nie jedna, jedyna rubryka w formularzu, dodatkowy dokument czy zapisany gdzieś w przepisach wyjątek od reguły, który skorzystanie z „prawa do…” utrudnia lub uniemożliwia.
Czy to zjawisko ma charakter systemowy? Nie znalazłam studiów socjologicznych na ten temat, a wydaje się on wart zbadania. Wydaje się jednak, że biurokratyczne ograniczenia praw pacjentów to nie efekt jakiegoś planu, ale suma dziesiątek i setek małych ograniczeń, pojedynczych decyzji, kiedy to decydenci przed udrożnieniem ścieżek dostępu do danej procedury najpierw przeliczają, ile takie udrożnienie będzie kosztować system. To pozwala, bez obaw o bunt społeczny i krytykę publiczną, budować system oparty na iluzji: teoretycznie pacjenci mają prawa, ale nie mogą (lub nie umieją) z nich skorzystać.
Zjawisko jest groźniejsze, niż się wydaje i ma odzwierciedlenie zarówno w rzeczywistości, jak w jej opisie. Jedna z Czytelniczek napisała: Problemem wykraczającym poza problemy „techniczne” jest próba zmiany myślenia lekarskiego na urzędniczo-handlowy, co ma odzwierciedlenie zarówno w używanym języku (nie „pacjent” a „klient”, nie „leczenie” a „usługa”, „wykonanie kontraktu” itd., itp.), ale także w stosunku dyrekcji, pewnie nie tylko mojego szpitala, do lekarzy. Wczoraj ordynatorzy usłyszeli od dyrekcji, ze lekarze są za dobrzy dla chorych. Uważam, że to bardzo niedobrze, język zmienia rzeczywistość, niedocenianie tego, zwłaszcza w służbie zdrowia i w ośrodkach prowadzących edukację studentów i młodych lekarzy, może mieć w przyszłości bardzo negatywne konsekwencje.
Przy próbie uporządkowania zgłaszanych przez naszych Czytelników barier (według klasyfikacji: 1) patologie biurokracji, 2) zasłona dymna) okazało się, że zaskakująco często można by je umieścić w obu kategoriach. Można by też stworzyć dodatkową kategorię „bezradność i inercja”, gdyby nie podejrzenie, że mieści się ona we wcześniejszym, bardziej generalnym podziale...
Patologie biurokracji
1. Zepchnięcie na lekarzy obowiązku wypełniania setek dokumentów...
... często w podwójnej papierowo-elektronicznej formie, które nie mają wpływu na proces leczenia, ani na statystykę medyczną, a służą tylko sprawozdawczości NFZ lub ZUS – to zarówno patologia biurokracji, jak nieskuteczność państwa (wciąż brak skutecznego, zintegrowanego systemu informatycznego).
Faktycznie ujawnia też niedobory w ochronie zdrowia: mimo że personel administracyjny w szpitalu może stanowić nawet 40 proc. pracowników, to jego kompetencje nie wystarczają do wypełnienia skomplikowanych dokumentów (często objętych tajemnicą lekarską). „Przeciętna historia choroby po 3-4 dniach pobytu w oddziale klinicznym liczy 100 stron, które numeruje starannie lekarz rezydent” – napisał jeden z Czytelników.
Klasycznym przykładem „papierologii” jest ten dotyczący stomatologii dziecięcej: przy sprawozdawaniu usług stomatologicznych, dostępnych zresztą tylko dla dzieci do lat 18, konieczne jest wypełnienie rubryk dotyczących ubezpieczenia, choć wiek wynika z PESEL-u (a osoby do lat 18 są traktowane jako ubezpieczone). Obowiązkowe jest też prowadzenie listy oczekujących, nawet jeśli do świadczeń nie ma kolejki, a samo leczenie ze względu na swój charakter jest usługą ciągłą, składającą się z różnych zabiegów, często wykonywanych przez różnych lekarzy.
Podobne problemy mają zresztą SOR-y: lekarze narzekają na ogromną liczbę dokumentacji tworzonej dla pacjentów, którzy przebywają na oddziale krócej niż 24 godziny. Ich zdaniem sprawozdawczość do NFZ powinna być skupiona na droższych badaniach, bo ogrom dokumentacji utrudnia pracę już i tak przeciążonym oddziałom.
2. Ustawa refundacyjna obarczająca lekarza obowiązkiem sprawdzania poziomu i warunków refundacji leku...
... znacznie ograniczyła dostęp pacjenta do tańszych leków. Sposób wykonania przepisów zaprzeczał ich idei. Obostrzenia biurokratyczne spowodowały dodatkowe wizyty u specjalistów po „potwierdzenie diagnozy”, a koszty przeniesiono na pacjentów (którzy nie mogli skutecznie uzyskać leku refundowanego) lub lekarzy (którym groziły kary za niewłaściwe przepisanie refundowanego leku). Ustawa przyniosła państwu do tej pory ponad dwa miliardy oszczędności, także kosztem pacjentów.
W tym roku przepisy mają być zmienione i uproszczone (np. ma pojawić się sformułowanie, że lek jest refundowany we wszystkich wskazaniach klinicznych, gdy już teraz NFZ dopłaca do niego we wszystkich zarejestrowanych zastosowaniach), co powinno zlikwidować część problemów.
3. Dodatkowa sprawozdawczość i dokumentacja medyczna...
... wprowadzana często w dobrej wierze, ale nieprzynosząca oczekiwanych efektów. Taka jak słynna karta DiLO (teraz zmieniana), która stała się instrumentem politycznym, w niektórych wypadkach wydłużając, a nie skracając czas diagnostyki chorych na raka.
Niechętnie odbierana Okołooperacyjna Karta Kontrolna – według lekarzy nieskuteczna ze względu na jej niedostosowanie do warunków lokalnych. Karta żywienia pacjenta: gdzie od wypełnienia karty (oczywiście: przez lekarza) do wdrożenia żywienia jest „daleka droga”. Masowo widzę pacjentów z niedożywieniem, wyniszczeniem po kilku pobytach w oddziałach zabiegowych czy OIOM, wracających na internę z infekcjami szpitalnymi: wymagający złożonego żywienia , celowanego leczenia przeciwbakteryjnego czy przeciwgrzybiczego. Wnioski oczywiste: gigantyczne koszty wielokrotnych hospitalizacji, antybiotyków, albumin, preparatów żywieniowych przez niedbalstwo i bylejakość – pisze jeden z lekarzy. Obowiązek zaznaczania odleżyn u pacjentów SOR wydłuża znacznie pracę na tych i tak przeciążonych oddziałach.
4. Przerzucenie na pacjenta i lekarza kosztów i wysiłku związanego z dokumentacją prawa do świadczeń...
... lub pozyskiwania najróżniejszych zaświadczeń (np. do szkoły muzycznej na podstawie ustawy o oświacie). Symbolem tego problemu był konflikt wokół dokumentowania uprawnień do bezpłatnych świadczeń w POZ: na pacjenta i lekarza przerzucono obowiązki rozwiązywania problemów wywołanych przez nieskuteczny i źle skonstruowany system informatyczny. Ten problem jest w trakcie rozwiązywania.
5. Ograniczanie dostępu do świadczeń metodami czysto administracyjnymi...
... w tym przywrócenie skierowań do okulisty i dermatologa, utrudniło dostęp do lekarzy innych specjalności (np. wenerologów), stanowi barierę administracyjną, a nie rozwiązuje problemów pacjentów. Skierowania do lekarza specjalisty lub do szpitala wystawiane przez gabinety prywatne (np. okulistyczne) nie są honorowane – przynajmniej zgodnie z powielaczowymi zarządzeniami w części szpitali.
6. Przerzucenie na szpital obowiązków ściągania od pacjentów nieubezpieczonych pieniędzy za leczenie...
... co zwiększa administrację, a rachunki i tak są nieściągalne. Ten obowiązek powinno przejąć na siebie państwo (albo go znieść – jest to w zapowiedziach rządu).
Biurokracja maskująca niedobory
1. Absurdalnie niskie wyceny procedur
To typowy przykład oszczędności, przy czym są to oszczędności pozorne. Wymuszają wydłużanie hospitalizacji (np. w pulmunologii z 2 do 5 dni), by koszty procedury „zwróciły się” szpitalowi albo – jak piszą lekarze - wyszukiwanie spośród długiego spisu procedur takich, które są opłacalne. Drugą twarzą tego samego procesu jest przyjmowanie pacjenta kilka razy z rzędu, by jego leczenie nie przynosiło strat. Oba zjawiska prowokują do różnego rodzaju kontroli, które prowadzą do faktycznego przerzucenia kosztów na placówkę.
Nasi Czytelnicy przytaczają konkretne przykłady: zbyt niskie wyceny zarówno diagnostyki pogłębionej (np. PET), jak diagnostyki, którą może prowadzić POZ, to jedne z najczęstszych zarzutów wobec urzędników.
Fatalne wyceny wizyt domowych w AOS powodują, że albo się one nie odbywają (pacjent jeździ na te wizyty sam, co wobec braku procedury porada + transport sanitarny w AOS może być dla niego skrajnie uciążliwe), albo obciążają system ratownictwa i szpitalnictwo. Albo też przynoszą straty lekarzowi, który się na takie wizyty jednak decyduje. Fatalne wyceny rehabilitacji utrudniają powrót do zdrowia i są bezpośrednią przesłanką do ponownych hospitalizacji w przyszłości.
2. Programy lekowe
Są – jak piszą nasi Czytelnicy – jednym z istotnych problemów związanych z opresyjnym działaniem NFZ, gdzie urzędnicy decydują o leczeniu chorych, co prowadzi do nieszczęść, w pełnym tego słowa znaczeniu. W prowadzonej przeze mnie klinice NFZ zakwestionował włączenia do leczenia czterech pacjentów i zażądał 400 tys. zwrotu kosztów leku + kara + odsetki. Nieprawidłowości nie było, ale żadne argumenty medyczne ani odwołania nie przynosiły rezultatu. Teraz szpital żąda od lekarzy zwrotu zapłaconych pieniędzy – pisze Czytelniczka MP. W tej sytuacji nie spodziewam się, by moi asystenci chcieli włączyć następnego chorego do któregoś programu lekowego – dodaje.
Kara staje się więc narzędziem nie tylko opresyjnego działania „do tyłu”, ale także ostrzeżeniem przed stosowaniem kosztownych dla państwa leków „na przyszłość”.
3. Dodatkowe wymagania stawiane szpitalom i przychodniom, nie odnoszące się bezpośrednio do prowadzonego przez nie leczenia...
... a mające wpływ na warunki finansowe – wśród przykładów, które do nas trafiły, jest m.in. informacja o uzależnieniu finansowania sztucznej wentylacji prowadzonej w warunkach domowych od tego, czy szpital kierujący ma OIOM, czy nie. Ponieważ wiele szpitali pulmunologicznych takich oddziałów nie prowadzi (nie są szpitalami zabiegowymi), skierowanie pacjenta na wentylację domową nie jest finansowane przez NFZ, albo... przesyłają one chorego do innego szpitala, który ma odpowiedni oddział, by to ten skierował pacjenta na domowe leczenie.
Wentylacja w warunkach domowych sprawia zresztą więcej problemów – w szpitalu, w którym jest OIT, pacjent jest przyjmowany na ten oddział tylko w celu skierowania go do wentylacji domowej – a szpital na pewno nie dostanie za to pieniędzy, bo aby NFZ mu zapłacił, musiałby wykonać procedury za przynajmniej 19 punktów. Nie wykona – pacjent jest przyjmowany tylko w celu skierowania go na leczenie domowe.
Inne przykłady: dializa ciągła zostanie sfinansowana tylko wtedy, gdy będzie prowadzona przez pełną dobę. Dostęp do naczynia żylnego (kaniulacja) zostanie sfinansowany tylko wtedy, gdy jest założony w obrębie klatki piersiowej (w obrębie żyły udowej, już nie).
4. Brak priorytetyzacji diagnostyki i leczenia
Ten problem dotyczy już sytuacji „mikro”, gdy na SOR – jak piszą nasi Czytelnicy – pseudoselekcji medycznej dokonuje pracownik administracji, niemający pojęcia o stanie chorych, medycynie, kryteriach pilności, po zwiększające koszty kolejki w poradniach (endoskopia w trybie ambulatoryjnym wymaga pięciomiesięcznego oczekiwania, stąd wysłanie pacjenta na trzydniowy pobyt w szpitalu – zapewne generujące kilkakrotnie większe koszty), wreszcie dodatkowych badań laboratoryjnych u pacjentów, bez względu na ich stan (np. wymaganie badań u żywionego pozajelitowo pacjenta chorego terminalnie).
5. Transport sanitarny: niewłączenie tej procedury do AOS
To typowa pozorna oszczędność. W praktyce koszt transportu albo jest ponoszony przez pacjentów, albo badania diagnostyczne są wykonywane w szpitalu. Z transportem sanitarnym (zwłaszcza wtedy, gdy jest on wykonywany między dwoma szpitalami i wymaga transportu lotniczego) mają też zresztą problem szpitale.
6. Odyseja diagnostyczna
To jeden z podstawowych zarzutów wobec systemu. To zjawisko lekceważone, a wyjątkowo dotkliwe dla pacjentów. To, co w procedurze NFZ jest prostym zabiegiem i wymaga wizyt u lekarza POZ i specjalisty (przed skierowaniem do szpitala), dla rodziców dorosłego, poruszającego się na wózku pacjenta oznacza np. konieczność przeniesienia go 24 razy na rękach (kozetka-wózek-wózek-samochód, itd.).
7. Brak organizacji, brak koordynacji
Lekarze narzekają na zawalenie biurokracją i brak czasu, ale to nie jest cała prawda. Na brak koordynacji bezpośrednio wpływają także wyceny świadczeń: np. w specjalnościach zabiegowych, takich jak neurochirurgia obniżono wycenę procedury zwanej „kompleksowa kwalifikacja do zabiegu” (w praktyce lekarz dostaje za jej wykonanie 14-16 zł) powoduje, że zanikają konsultacje z operującymi lekarzami specjalistami w ramach umów z NFZ.
PS. Tuż po publikacji tego tekstu Ministerstwo Zdrowia poinformowało, że w pracach zespołu zwróci uwagę na problemy dotyczące biurokracji zgłoszone za pośrednictwem Medycyny Praktycznej.
