Kiedy do lekarza pierwszego kontaktu trafia pacjent z objawami typowymi dla stresu, diagnostyka może przysporzyć sporo kłopotów. Trudno przecież jednoznacznie określić, czy dolegliwości mają podłoże somatyczne, czy psychosomatyczne – mówi Tadeusz Reimus, psycholog.
Fot. Agnieszka Sadowska / Agencja Gazeta
Jerzy Dziekoński: Lekarze rodzinni często są przez pacjentów traktowani jako swojego rodzaju powiernicy. Są osoby, które przychodzą do POZ porozmawiać o swoich problemach – nie tylko zdrowotnych. Czy według Pana lekarz rodzinny jest osobą, która może pomóc w sytuacji, kiedy pacjent doświadcza stresu w pracy?
Tadeusz Reimus: Bez wątpienia. Badania wykazują, że rozmowa z lekarzem, która trwa dłużej niż osiem minut i rzeczywiście jest rozmową, a nie „prokuratorskim wypytywaniem”, redukuje poziom stresu nawet o 30 procent.
To także pytanie o system opieki – kto powinien pełnić rolę diagnostyczną, jeśli chodzi o stres w pracy, i kto później ma pełnić rolę leczniczą. Psychiatra? Psychoterapeuta? Coach? Zapewne lekarze rodzinni również stresują się, kiedy ktoś chce ich w jedną z tych ról wprowadzić, zwłaszcza jeśli mówimy o obecnych ograniczeniach systemowych. Trzeba powiedzieć, że wiele zależy od tego, jak się w takiej roli odnajdują.
Niektórzy chętnie mówią o swoich problemach, są natomiast pacjenci, od których trudno jakąkolwiek informację wydobyć. Czy są jakieś sygnały, na które warto zwrócić uwagę, kiedy pacjent doświadcza długotrwałego stresu?
Kiedy do lekarza pierwszego kontaktu trafia pacjent z objawami typowymi dla reakcji stresowej (wszystkie rozpoznania z grupy F40-F50 i inne), diagnostyka może przysporzyć sporo kłopotów. Trudno jednoznacznie określić, kiedy dolegliwości mają podłoże czysto somatyczne, a kiedy psychosomatyczne.
Fizyczne dolegliwości związane ze stresem wynikają z długotrwałego pobudzenia organizmu. Organizm wobec powtarzających się sytuacji odbieranych jako wrogie nie jest w stanie sobie poradzić i produkuje takie symptomy w obronie przed środowiskiem, które interpretuje jako wrogie. Lekarz staje zatem przed pytaniami o przyczyny bólów głowy, brzucha czy biegunek, na które skarży się pacjent. Zleca kolejne badania i często okazuje się, że z medycznego punktu widzenia pacjent jest w normie. Nie przekreśla to jednak uczucia bólu i cierpienia, które „zasadza się” w objawach somatycznych.
Czyli należy pogłębić wywiad, jeśli z medycznego punktu widzenia pacjent jest zdrowy, ale dolegliwości nie ustępują?
Obok typowej diagnostyki potrzebna jest również rozmowa. Lekarz stara się rozdzielić, które objawy są stricte somatyczne, a które psychosomatyczne. Przy czym objawy psychosomatyczne wcale nie są łatwiejsze do leczenia. To jest przypadłość krajów wysokorozwiniętych, że generujemy takie objawy jako odpowiedź na stres. Nie nadążamy za tempem, które sobie narzucamy.
Tymczasem według definicji WHO, zdrowie to pewien dobrostan zarówno fizyczny, jak i psychiczny.
Także według WHO nie ma pojęcia normy, szczególnie jeśli chodzi o zdrowie psychiczne, bo zawsze jest to jakaś wypadkowa. Nie ma kryterium, według którego można tę normę określić.
W jaki sposób rozmawiać z pacjentem, kiedy już lekarz wykluczy, że dolegliwości, o których mówi pacjent, nie mają natury somatycznej?
To bardzo indywidualna sprawa. Myślę, że dużą rolę odgrywa tutaj czas rozmowy. W gabinecie psychoterapeutycznym mam dla pacjenta 50 minut – rzadko który lekarz może pozwolić sobie na aż taki komfort. To trudne, kiedy za drzwiami mamy kolejkę ludzi potrzebujących, prawda?
Potrzebny jest szerszy kontekst, wykraczający poza standardowe badanie. Warto zapytać o problemy rodzinne i o to, co dzieje się w pracy, na co pacjent narażony jest w tym środowisku, czym się martwi, co przeżywa, jakie ma emocje. Prawdziwy kontakt leczy. Jeżeli lekarz potrafi zbudować relację opartą na zaufaniu, pacjent uczy się słuchać jego rad i ma poczucie, że ktoś z nim jest. Ból i stres są przeżywane w odcięciu, osamotnieniu.
Mówi Pan o czasie. Problem w tym, że system zbudowany jest w taki sposób, iż lekarz ma od 5 do maksymalnie 15 minut na jednego pacjenta. Ale jest też drugi element, który działa na korzyść – lekarze POZ przez długie lata mają możliwość budowania relacji z pacjentami.
Wierzę, że te 15 minut poświęcone na rozmowę i relację wystarczy. Lekarz rodzinny nie wchodzi w rolę terapeuty czy psychiatry. Chodzi o to, aby dostrzegł problem i udzielił elementarnego wsparcia, zrozumienia.
I tu nasuwa się kolejne pytanie – czy lekarz powinien próbować pomóc we własnym zakresie, czy też odesłać pacjenta do psychologa albo psychiatry?
Warto w takiej sytuacji skierować pacjenta do psychologa lub psychiatry. W Polsce, szczególnie w przypadku starszego pokolenia, panuje przekonanie, że do psychologów i psychiatrów chodzą „wariaci”. Warto tutaj przedstawić następujący argument – skoro poświęcamy tyle czasu na higienę fizyczną, to dlaczego nie mamy zadbać o higienę psychiczną.
W sytuacji poczucia odrzucenia, samotności, niekompetencji dobrze, abyśmy o siebie zadbali. Dlatego warto zachęcać do konsultacji psychologicznej. Oczywiście zdaję sobie sprawę, że w publicznym systemie ochrony zdrowia jest to bardzo trudne, bo na wizytę u psychologa, np. w Krakowie, czeka się czasem 2-3 lata.
Czasem trzeba nastawić się na rozwiązania doraźne – co lekarz może poradzić pacjentowi, w jaki sposób pomóc, żeby zmniejszyć stres i wyrównać samopoczucie?
Jest taki trend i ja w to wierzę, że należy uczyć się „bycia w momencie”, wglądu. Ten wgląd rozumiem jako coś bardziej zadanego niż danego raz na zawsze. Lekarz może poradzić, aby pacjent na chwilę się zatrzymał, kiedy jest zestresowany, i zobaczył siebie w sytuacji, która go niszczy.
Nasze babcie mówiły, że w sytuacji stresowej trzeba policzyć do dziesięciu albo wziąć kilka głębokich oddechów. Nie chodzi tylko o to, żeby pooddychać – chodzi o to, żeby zauważyć, że towarzyszą mi emocje, że coś się ze mną dzieje, i pomyśleć, że należy coś z tym zrobić. Każdy inaczej reaguje na stres: jeden płacze, drugi się śmieje, jeden czerwienieje a drugi blednie. Jednej recepty nie ma.
Leczenie farmakologiczne objawowe na pewnych etapach może pomóc. Chodzi o to, aby ustawić farmakoterapię w ten sposób, aby pacjent mógł się wyrównać i zauważyć, że oprócz stresu są dookoła ludzie i sprawy, które bywają piękne i znaczące.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
