Decyzja o stwierdzeniu śmierci mózgu nie może pozostawiać żadnych wątpliwości i nie należy się z nią spieszyć. Oczywiście, wszystko odbywa się w racjonalnym czasie, ale to nie jest tak, że jest pośpiech, bo ktoś czeka na narządy – mówi dr Wojciech Saucha, specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, prezes Polskiego Stowarzyszenia Koordynatorów Transplantacyjnych.
Dr n. med. Wojciech Saucha. Fot. arch. wł.
Agnieszka Krupa: Kiedy można myśleć o pacjencie jako o potencjalnym dawcy narządów?
Dr n. med. Wojciech Saucha: Tylko wtedy, kiedy zostanie stwierdzona śmierć mózgu. W tej grupie są zmarli z przyczyn neurologicznych, ofiary wypadków czy innego incydentu mózgowego (np. udaru), w wyniku którego doszło do śmierci mózgu, a także pacjenci, u których stwierdzono zgon z powodu nieodwracalnego zatrzymania krążenia.
Podkreślam stanowczo, że o potencjalnym pobraniu narządów można myśleć wyłącznie po stwierdzeniu śmierci mózgu u pacjenta.
Lekarze, którzy stwierdzają zgon są absolutnie pewni tego, co robią. Decyzja o stwierdzeniu śmierci mózgu nie może pozostawiać żadnych wątpliwości i nie należy się z nią spieszyć. Oczywiście, wszystko odbywa się w racjonalnym czasie, ale to nie jest tak, że jest pośpiech, bo ktoś czeka na narządy. Jeżeli występują jakiekolwiek wątpliwości co do stanu chorego, nie ma mowy o pobieraniu narządów, pacjent ten nie jest kwalifikowany jako potencjalny dawca.
Jak wygląda procedura stwierdzania zgonu pacjenta?
Aby stwierdzić zgon, niezbędne są czynności prawne. Obecnie wymaga się, aby była to jednogłośna decyzja dwóch lekarzy. Procedura jest opisana w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia.
W szpitalu w procesie monitorowania stanu pacjenta bierze udział koordynator transplantacyjny (nie zawsze jest to lekarz, często są to pielęgniarki lub przedstawiciele innych zawodów medycznych), który z należytą starannością obserwuje los takiego pacjenta, żeby wiedzieć, kiedy rozpocząć procedurę stwierdzania śmierci mózgu. Jeżeli z całą pewnością widzimy, na podstawie parametrów i wyników badań, że występują neurologiczne cechy śmierci mózgu, stan ten jest trwały i wiadomo, że nie ulegnie poprawie, wtedy należy rozpocząć czynności stwierdzenia śmierci mózgu i zająć się procedurą zmierzającą do pobrania narządów. Podkreślam, że musimy mieć pewność, że nie mamy już do czynienia z chorym, tylko z osobą zmarłą i to jest warunek sine qua non.
Dlaczego tak ważne jest, żeby nie przegapić momentu śmierci mózgu?
Przede wszystkim lekarz musi mieć świadomość, że chory, którego leczył nie żyje. Ten fakt zmienia wszystko. Po stwierdzeniu zgonu według kryteriów neurologicznych pozostają dwie drogi: albo zakończenie terapii, w tym terapii respiratorem, albo – po spełnieniu wszystkich formalnych wymagań – doprowadzenie do pobrania narządów i ich przeszczepienia biorcy. Nie ma innych możliwości. Jeżeli jest możliwe pobranie narządów do przeszczepienia, pojawia się pewna presja czasu związana z jakością pobieranych narządów.
Często jest tak, że stan naszych dawców jest krążeniowo na tyle stabilny, że kwestia godziny-dwóch nie wpłynie na pomyślność operacji, ale jeżeli przeciągnie się to do kilkunastu godzin, to zaczynają być problemy z utrzymaniem stabilności funkcji w organizmie, najczęściej układu krążenia.
Jak opiekować się potencjalnym dawcą narządów na oddziale?
Lekarz intensywista wykonuje wszystkie niezbędne procedury opieki medycznej nad wszystkimi pacjentami na oddziale. W przypadku potencjalnego dawcy narządów obowiązują dodatkowe czynności. Dawca nie żyje, więc najważniejszym celem jest zadbanie o to, aby utrzymać narządy w jak najlepszym stanie. Postępowanie wygląda w tym przypadku trochę inaczej, ważne, żeby narządy nie były niedokrwione, żeby parametry takie jak ciśnienie, temperatura były prawidłowe. Kontrola nad wszystkim, co do tej pory regulował mózg, teraz spoczywa na lekarzu, który musi w pewnym stopniu zastąpić utracone funkcje ośrodkowego układu nerwowego, takie jak równowaga hormonalna, regulacja temperatury ciała, ciśnienia tętniczego i napięcia naczyniowego czy nawet stopnia zagęszczenia moczu.
Kiedy najlepiej zacząć rozmowę z rodziną zmarłego o tym, że jest on kwalifikowany jako dawca narządów?
Tak naprawdę rozmawiamy z rodziną cały czas od momentu przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii. Jeżeli komunikacja pomiędzy lekarzami, ordynatorem a rodziną jest poprawna i nie ma żadnych niedopowiedzeń, konfliktów, to jest to pewien naturalny proces, który odbywa się w czasie pobytu tego pacjenta w szpitalu.
Gorzej jest wtedy, kiedy lekarz lub koordynator po raz pierwszy spotyka się z rodziną wtedy, kiedy są już podpisane dokumenty, a u pacjenta stwierdzono zgon. Priorytetowe dla nas jest to, żeby rodzina zrozumiała, że ich bliski nie żyje. Zrozumienie tego faktu jest trudne, wymaga czasu, którego tak naprawdę nie ma, bo działania związane z przeszczepieniem muszą zostać podjęte szybko. Najgorzej jest właśnie wtedy, gdy pacjent już nie żyje, a my najpierw musimy przygotować rodzinę do akceptacji tego faktu, a dopiero potem możemy postępować dalej. A przecież nie można tego robić na odwrót, ani też pospieszać czy naciskać na rodzinę.
Anestezjolodzy pracujący na oddziale intensywnej terapii są przyzwyczajeni do rozmów z rodzinami chorych, którzy są w stanie krytycznym. Śmiertelność na tych oddziałach jest relatywnie wysoka i często okoliczności przyczyny zgonu są nagłe, takie jak wypadki komunikacyjne czy udary mózgu. Nie ma czasu na to, żeby właściwie przygotować rodzinę na odejście najbliższych. A szczególnie trudna jest rozmowa z rodziną dawcy narządów, ponieważ często bliskich zmarłego w tym dramatycznym momencie nie interesuje to, czy ktoś inny dzięki ofiarowanemu narządowi przeżyje.
W Polsce największy problem jest w tej chwili z dawcami dziecięcymi – rozmowy z rodzicami dziecka są jeszcze trudniejsze. Choć czasem mamy też bardzo świadomych rodziców, którzy przychodzą do lekarza prowadzącego ich dziecko i sami pytają, czy jest szansa, żeby narządy ich dziecka komuś pomogły.
Z prawnego punktu widzenia pobranie narządów jest możliwe, chyba że pacjent wyraził swój sprzeciw.
Zgodnie z ustawą tzw. sprzeciw można wyrazić w trzech formach. Jest to albo wpis do Centralnego Rejestru Sprzeciwów, który jest prowadzony przez Poltransplant w Warszawie, albo własnoręcznie podpisane oświadczenie, albo pisemne oświadczenie złożone przez 2 świadków, którzy potwierdzą, że dana osoba nie życzyła sobie wykorzystania narządów po śmierci. Oświadczenia ustne nie są respektowane.
Czy anestezjolodzy z mniejszych ośrodków mogą się jakoś zaangażować w przeszczepienia, żeby poprawić sytuację w Polsce?
Często lekarze z najmniejszych ośrodków, czyli szpitali, które np. mają cztery łóżka, robią więcej niż niejeden szpital wojewódzki. To jest kwestia dobrej woli i możliwości lekarzy. Opieka nad dawcą wymaga od lekarza olbrzymiej pracy i zaangażowania. Szpitale niechętnie zgłaszają dawców, bo nakład pracy i koszty związane z całą serią niezbędnych badań przewyższają możliwości budżetowe danej placówki. System niestety nie motywuje do tego, żeby zgłaszać dawców, a za niezgłoszenie nie grożą żadne konsekwencje.
Można powiedzieć, że polski system transplantacyjny opiera się na lekarzach-hobbystach, którzy wykorzystując swoją wiedzę i umiejętności poświęcają czas, żeby nadprogramowo zająć się dawcą. I jest to często nieopłacona dodatkowa praca.
Oczywiście istnieją w Polsce wysoko specjalistyczne ośrodki, takie jak Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, w którym są doskonale przygotowane zespoły, kilku koordynatorów, a przeszczepienia wykonywane są na miejscu. W tym szpitalu obowiązuje wzorcowa procedura, która powinna działać w całej Polsce. Rektorowi, dyrektorowi szpitala, lekarzom, którzy są wielkimi pasjonatami tej dziedziny medycyny, zależy na tym, żeby ten system działał, żeby biorcy otrzymali drugą szansę. Dostępność narządów dla biorców, którzy czekają w kolejkach jest większa, ale jeżeli nie będzie takich fascynatów, osób, którym się chce, będziemy obserwować malejące słupki wykonanych przeszczepień w Polsce.
Czy pandemia wpłynęła na transplantologię?
Obserwujemy spadek liczby pobranych narządów. To było do przewidzenia, ponieważ dwa razy w roku oddziały OiT zamykane są na kilka miesięcy z powodu napływu pacjentów covidowych. W związku z pandemią doszły też dodatkowe procedury, chociażby takie jak testowanie pacjentów na obecność SARS-CoV-2. Obecna sytuacja na pewno zmniejsza szanse osób, które czekają na narząd.
Anestezjologów w Polsce jest bardzo mało, jesteśmy delegowani na oddziały covidowe. Tam zazwyczaj na dyżurze jest jedna osoba, która ma 10 żywych pacjentów i jednego dawcę. Oczywiste jest, że ten lekarz często nie ma czasu, żeby nawet pomyśleć o potencjalnym dawcy.
Rozmawiała Agnieszka Krupa
Dr n. med. Wojciech Saucha – specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, prezes Polskiego Stowarzyszenia Koordynatorów Transplantacyjnych. Swoje zaangażowanie w transplantologię rozpoczął od pracy w ośrodku transplantacyjnym w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, gdzie zajmował się przeszczepieniami serca i płuc. W 2013 roku brał udział w pierwszym w Polsce przeszczepieniu twarzy.
Więcej szczegółowych informacji dotyczących transplantacji można znaleźć na stronie: http://www.poltransplant.org.pl/
