Wypracowaliśmy rekomendacje dotyczące dostępności znieczulenia zewnątrzoponowego w czasie porodu. Będziemy podejmować starania, aby te rekomendacje wdrażać i promować – przekonuje Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.
Bartłomiej Chmielowiec. Fot. gov.pl/web/rpp
Jerzy Dziekoński: Czy w przeszłości Rzecznik Praw Pacjenta podejmował działania w zakresie zagwarantowania kobietom powszechnego dostępu do analgezji porodu?
Bartłomiej Chmielowiec: Wśród działań podejmowanych przeze mnie w tym zakresie była m.in. konferencja „W trosce o prawa kobiet” poświęcona zmianom w standardach opieki okołoporodowej, zorganizowana 14 lutego 2019 r. Nowe standardy opieki okołoporodowej, które mają zapewnić kobietom m.in. wyższy standard opieki, podmiotowe traktowanie, dialog i respektowanie praw pacjenta zostały wprowadzone w placówkach medycznych 1 stycznia 2019 r. Z tej okazji zaprosiliśmy ekspertów organizacji pacjentów, konsultantów krajowych, dyrektorów szpitali oraz przedstawicieli samorządów zawodów medycznych, aby wspólnie podyskutować i podsumować wprowadzane zmiany.
Od lipca 2015 r. każdej pacjentce podczas porodu przysługuje możliwość nieodpłatnego skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego zgodnie z Zarządzeniem Nr 34/2015/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 czerwca 2015 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne.
Zgodnie z tym zarządzeniem, znieczulenia, tak samo jak porody, są świadczeniami nielimitowanymi. Analiza danych udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wykazała, że realny dostęp do znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu naturalnego ma bardzo mało kobiet.
24 sierpnia 2023 roku wystąpiliśmy pisemnie do 245 podmiotów medycznych na terenie całego kraju. Wystąpienia skierowaliśmy do podmiotów, w których odsetek porodów naturalnych ze znieczuleniem był mniejszy niż 3% wszystkich przeprowadzonych porodów naturalnych.
W przedmiotowym wystąpieniu przypomnieliśmy kierownikom podmiotów leczniczych standardy opieki okołoporodowej i uregulowania prawne w tym zakresie oraz zwróciliśmy się z prośbą o odpowiedź na następujące pytania:
- Jak wygląda procedura stosowania znieczulenia podczas porodu naturalnego w Państwa szpitalu?
- Jakie są powody niestosowania znieczulenia zewnątrzoponowego w Państwa szpitalu?
- Jakie formy łagodzenia bólu porodowego stosowane są w Państwa szpitalu? Prosimy o podanie zarówno metod farmakologicznych jak i niefarmakologicznych?
- Prosimy o podanie liczby przeprowadzonych porodów naturalnych bez znieczulenia oraz porodów ze znieczuleniem dożylnym za cały 2022 oraz do 30 lipca 2023 roku.
- Jakie według Państwa działania można by podjąć w celu zwiększenia liczby porodów naturalnych ze znieczuleniem?
Jak wynika z analizy odpowiedzi przyczyną braku dostępu do znieczulenia podczas porodu naturalnego są:
- braki kadrowe anestezjologów – 79% respondentów udzieliło takiej odpowiedzi
- brak woli pacjentek – 8 %
- brak oddziału położniczego – 3 %
- inne powody niestosowania znieczulenia wskazało 2% respondentów
- niechęć anestezjologów do wykonywania znieczuleń – 1%.
Analizując stan opieki okołoporodowej w Polsce nie można zapominać o głosie samych kobiet. To ich doświadczenia, historie związane z porodem i łagodzeniem bólu, stanowią dla nas cenne źródło informacji. W 2024 roku przeprowadziliśmy webankietę, za pomocą której chcieliśmy dowiedzieć się, jak z perspektywy pacjentki wygląda stosowanie podczas porodów naturalnych znieczuleń, jakie jest podejście pacjentek do znieczuleń podczas porodu oraz jakim doświadczeniem był dla nich poród. Ankieta została wypełniona przez 3008 kobiet, które w ostatnim czasie urodziły dzieci. Pacjentkom zadaliśmy 21 pytań otwartych i zamkniętych.
Z analizy webankiet w zakresie znieczuleń zewnątrzoponowych wynika, że:
- 29% respondentek rozważało możliwość skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu naturalnego
- 49% respondentek nie zostało, a 45% zostało poinformowanych podczas porodu drogami natury o możliwości zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego
- 32% respondentek skorzystało ze znieczulenia zewnątrzoponowego.
Główne powody, dla których pacjentki nie korzystały ze znieczulenia zewnątrzoponowego to:
- brak możliwości organizacyjnych wykonania znieczulenia
- odmowa personelu leczniczego
- brak wiedzy pacjentek na temat możliwości wykonania znieczulenia podczas porodu.
Departament Prawny posiada analizę dotyczącą wykonywania znieczuleń przy porodach w szpitalach na terenie kraju oraz są zaprojektowane działania w zakresie prowadzenia w tych sprawach postępowań w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów do leczenia bólu. Obecnie w toku jest 8 postępowań zbiorowych w tym zakresie.
Czy do RPP były zgłaszane skargi odnośnie do analgezji porodu? Czy są takie statystyki za poprzednie lata? Jeśli były takie skargi, to jakie działania zostały podjęte?
W 2022 roku do Biura Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło 1 zgłoszenie dotyczące nieprawidłowego podania znieczulenia zewnątrzoponowego. Postępowanie zakończono stwierdzeniem naruszenia praw pacjenta w zakresie prawa do świadczeń i prawa do intymności i godności.
W 2023 roku wpłynęło 1 zgłoszenie dotyczące nieprawidłowego podania znieczulenia zewnątrzoponowego, postępowanie zakończono stwierdzeniem braku naruszenia prawa pacjenta.
Czy obecnie analgezja porodu jest przedmiotem zainteresowania RPP?
Podejmuję aktywne działania na rzecz poprawy sytuacji pacjentów w systemie ochrony zdrowia, monitoruję stopień przestrzegania praw pacjenta oraz analizuję sygnalizowane przez nich problemy. Niezwykle ważnym zadaniem w ochronie zdrowia jest zapewnienie wysokiej jakości opieki kobietom podczas ciąży, porodu i w połogu. W ramach swoich kompetencji dbam o przestrzeganie praw pacjentów, w tym prawa do leczenia bólu.
Każda skarga pacjenta jest analizowana pod kątem uprawdopodobnienia naruszenia praw pacjenta. Rzecznik może wystąpić do szpitala w ramach współpracy, wszcząć postępowanie wyjaśniające w sprawach indywidualnych lub zbadać czy wszcząć postępowanie w sprawie zbiorowego naruszenia praw pacjenta.
Łagodzenie bólu porodowego jest prawem każdej pacjentki wynikającym z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, a także z art. 20a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Pacjentki powinny mieć rzeczywistą możliwość do skorzystania ze znieczulenia przy porodzie.
Czy aktualnie rozpatrywane są skargi pacjentek, którym odmówiono analgezji porodu?
Aktualnie (w 2024 roku) nie mieliśmy zgłoszeń dotyczących odmowy udzielania pacjentkom analgezji porodu. Rozpatrując tego rodzaju sprawy RPP ma kilka możliwości:
- prowadzenie postępowań wyjaśniających w sprawach naruszenia praw indywidualnej pacjentki
- jeśli potencjalne nieprawidłowości mogą dotyczyć szerszej grupy pacjentek lub każdej rodzącej pacjentki, Rzecznik Praw Pacjenta może wszcząć postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów
- Rzecznik Praw Pacjenta może także wnieść powództwo do sądu cywilnego lub dołączyć się do już toczącej sprawy sądowej na prawach przysługujących prokuratorowi w sprawie dotyczącej naruszenia praw pacjentki.
Czy RPP zamierza kierować wnioski do NFZ, MZ, organów założycielskich szpitali realizujących świadczenia z zakresu położnictwa o podjęcie działań w celu poprawy dostępności analgezji porodu?
Odpowiedź na pytanie, jest zależna od przyjętej koncepcji zwiększania dostępu do znieczulenia. Oczywiście nie można tego wykluczyć, tak systemowo, jak i w odniesieniu do konkretnego podmiotu leczniczego. Po przeprowadzeniu postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, w którym stwierdzimy nieprawidłowości, poinformujemy o tym określone organy np. NFZ, Wojewodę czy też podmiot tworzący.
Rzecznik Praw Pacjenta pod koniec lutego 2024 oku przekazał do minister zdrowia Izabeli Leszczyny pismo, w którym podzielił się wypracowanymi propozycjami zmian systemowych dotyczących opieki okołoporodowej oraz przekazał krótkie sprawozdanie ze swojej działalności w tym zakresie.
Do pisma załączono, także analizę wyników ankiety, przeprowadzonej przeze RPP wśród pacjentek, dotyczącej ich doświadczeń związanych z porodem oraz dostępnymi formami łagodzenia jego bólu oraz krótki opis i analizę wyników wystąpień do szpitali w zakresie dostępności znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu naturalnego.
Czy RPP uważa, że należy w jakiś sposób promować podmioty, które zapewniają znieczulenie porodu 24/7 lub karać te, kóre odmawiają tego świadczenia?
W ostatnich miesiącach coraz częściej są podejmowane inicjatywy mające na celu poprawę jakości opieki okołoporodowej oraz dostępu do niej dla wszystkich kobiet. Problem braku dostępności znieczuleń zewnątrzoponowych podczas porodów naturalnych omawiany był podczas konferencji „Matka i noworodek w centrum uwagi, czyli realizacja standardu opieki okołoporodowej”, która odbyła się 10 maja w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Wśród zaproszonych gości była Anna Miszczak, Dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Narodowym Funduszu Zdrowia. Wskazała, że komfort związany z odczuwaniem bólu porodowego to element, który pozwala kobietom czuć się bezpiecznie. Jak wyjaśniła, w NFZ przygotowywany jest dokument określający system motywujący podmioty lecznicze do stosowania odpowiednich metod znieczulenia.
Dagmara Korbasińska-Chwedczuk, zastępca dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia podczas ww. konferencji przedstawiła plany resortu w kwestii wsparcia dla kobiet. Nowo powołany w MZ zespół ds. poprawy bezpieczeństwa zdrowotnego kobiet ma przygotować propozycje działań w tym obszarze, ze szczególnym uwzględnieniem zdrowia prokreacyjnego oraz opieki okołoporodowej. W swoich założeniach ma być to forum spotkań organizacji pacjenckich z gronem ekspertów oraz przedstawicielami ministerstwa. Zapowiedzi cieszą, ponieważ opieka nad kobietami w ciąży i dziećmi jest jednym z priorytetów Rzecznika.
Jednocześnie pragnę poinformować, że Rzecznik Praw Pacjenta wypracował rekomendacje dotyczące omawianych świadczeń. Będziemy podejmować starania, aby te rekomendacje wdrażać i promować.
Propozycje rozwiązań systemowych:
1. Stworzenie systemu monitorowania realizacji Standardów Opieki Okołoporodowej w szpitalach oraz wytycznych dla szpitali w zakresie corocznego raportowania postępów we wdrażaniu Standardów Opieki Okołoporodowej
Mamy wprawdzie obowiązującą regulację prawną określającą standard organizacyjny opieki okołoporodowej, ale nie mamy systemu monitorowania stopnia jego realizacji w poszczególnych szpitalach. Stworzenie systemu monitorowania realizacji Standardów Opieki Okołoporodowej oraz wytycznych dla szpitali w zakresie corocznego raportowania postępów we wdrażaniu tych standardów w mojej ocenie przyczyniłoby się do poprawy jakości opieki okołoporodowej. Uzasadnieniem wprowadzenia systemu monitorowania są m.in. wyniki kontroli przeprowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, skargi kierowane do Rzecznika Praw Pacjenta oraz raporty dotyczące realizacji opieki okołoporodowej przygotowane przez organizacje pacjentów. Od marca 2020 r. do końca lipca 2021 r. NFZ przeprowadził 10 kontroli podmiotów w zakresie opieki okołoporodowej (4 kontrole w POZ, 5 w AOS i 1 w ramach leczenia szpitalnego).
W przypadku 7 świadczeniodawców wystąpiły nieprawidłowości. Do najczęściej stwierdzanych nieprawidłowości należały m.in.:
- nieudzielanie świadczeń przez lekarza wymienionego w umowie (zmniejszona dostępność świadczeń, wpływ na jakość udzielanych świadczeń)
- udzielanie świadczeń niezgodnie z harmonogramem, niezgłaszanie zmian w harmonogramie i przerw w udzielaniu świadczeń
- niedotrzymanie standardu opieki okołoporodowej w poszczególnych okresach ciąży,
- nieprawidłowe zakwalifikowanie i sprawozdanie do rozliczenia świadczeń, zrealizowanych u kobiet w poszczególnych okresach ciąży
- sprawozdawanie świadczeń niepotwierdzonych przez pacjentki zgodnie z udzielonymi odpowiedziami na podstawie art. 192a ustawy o świadczeniach i niepotwierdzonych w dokumentacji medycznej
- udzielanie świadczeń w sposób lub w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie (m.in. brak planu edukacji przedporodowej mającego stanowić integralną część dokumentacji medycznej, częstotliwość wizyt w edukacji przedporodowej niezgodna z wymogami zarządzenia prezesa NFZ nr 120/2018/DSOZ.
Proponuję w związku z tym, aby system monitorowania obejmował takie elementy jak:
- Określenie Standardów Opieki Okołoporodowej
- Wytyczne dla szpitali. Opracowanie szczegółowych wytycznych dla szpitali dotyczących implementacji i monitorowania Standardów Opieki Okołoporodowej.
- System oceny i monitorowania. Stworzenie systemu oceny, który umożliwia szpitalom regularne monitorowanie realizacji Standardów Opieki Okołoporodowej w placówkach. System ten może obejmować zarówno wskaźniki jakościowe, jak i ilościowe.
- Baza danych. Utworzenie centralnej bazy danych, w której szpitale będą raportować swoje postępy we wdrażaniu Standardów Opieki Okołoporodowej. Baza danych może być dostępna dla organów regulacyjnych oraz innych zainteresowanych podmiotów.
- Audyt i ocena zewnętrzna. Przeprowadzanie regularnych audytów i ocen zewnętrznych w szpitalach w celu potwierdzenia zgodności z Standardami Opieki Okołoporodowej i wytycznymi.
- Szkolenia i wsparcie. Zapewnienie szkoleń i wsparcia dla personelu medycznego i personelu zarządzającego w zakresie implementacji Standardów Opieki Okołoporodowej.
- Kontynuacyjne doskonalenie. Zachęcanie szpitali do ciągłego doskonalenia opieki okołoporodowej poprzez analizę wyników, identyfikację obszarów wymagających poprawy oraz wprowadzanie odpowiednich zmian.
- Transparencja i raportowanie. Zapewnienie transparentności procesu monitorowania i raportowania postępów we wdrażaniu Standardów Opieki Okołoporodowej dla wszystkich zainteresowanych stron, w tym pacjentów i społeczności. Przyjęcie takiego systemu monitorowania byłoby istotnym krokiem w kierunku zapewnienia wysokiej jakości opieki okołoporodowej dla wszystkich kobiet i ich rodzin.
2. Zwiększenie dostępności do znieczuleń zewnątrzoponowych podczas porodów Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej rodząca ma prawo do łagodzenia bólu porodowego.
Dodatkowo pacjentka ma prawo do znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu naturalnego – niestety ten rodzaj znieczulenia jest niedostępny w większości oddziałów położniczych. Aby poprawić dostępność do znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu naturalnego, proponuję:
- wprowadzenie możliwości dodatkowego rozliczenia procedury znieczulenia zewnątrzoponowego. Stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu generuje wysokie koszty m.in. koszty zatrudnienia dodatkowych położnych/pielęgniarek anestezjologicznych i lekarzy anestezjologów. Poprawa wyceny lub umożliwienie odrębnego rozliczania procedury z pewnością miałoby znaczący wpływ na zwiększenie liczby porodów naturalnych ze znieczuleniem
- prowadzenie anestezji porodu i umożliwienie rozpoczęcia analgezji regionalnej przez lekarza anestezjologa, a następnie monitorowania pacjentki przez wykwalifikowany zespół położnych anestezjologicznych pod nadzorem specjalisty położnictwa i ginekologii. Uważam, że pielęgniarki anestezjologiczne mają wysokie kwalifikacje zawodowe i dysponują potencjałem, który nie jest w pełni wykorzystywany
- rozważenie możliwości prowadzenia anestezji regionalnej przez lekarzy innych specjalności, np. lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii, którzy np. uzyskają dodatkowy certyfikat umiejętności lub skończą dodatkowy moduł specjalizacyjny.
3. Zwiększenie roli położnej POZ w opiece nad kobietą w ciąży i połogu.
- Zwiększenie świadomości kobiet na temat zakresu wsparcia, na jakie mogą liczyć od położnej POZ. Kobiety podczas ciąży pozostają najczęściej pod opieką lekarzy ginekologów i nie wiedzą w jakim zakresie mogą liczyć na pomoc, wsparcie i edukację przedporodową udzielaną przez położne POZ. Dobrym rozwiązaniem byłyby zatem kampanie informacyjne skierowane do pacjentek, dzięki którym otrzymałyby informacje o tym, jakie świadczenia mają zapewnione w związku z ciążą i porodem i jaki udział w tej opiece zapewniają położne POZ.
- Wypracowanie skutecznych metod egzekwowania obowiązku kierowania kobiet w ciąży do położnej POZ przez lekarzy ginekologów. Aby zmniejszyć kolejki do lekarzy ginekologów, należy wzmocnić rolę położonej w opiece nad pacjentką w ciąży. Standardy opieki okołoporodowej określają, w jakim zakresie może ona sprawować opiekę nad ciężarną. Położne mają szeroką wiedzę i są dobrze przygotowane do realizacji tych zadań. Celowe jest, by lekarze współpracowali z położnymi i kierowali pod ich opiekę pacjentki w ciąży fizjologicznej. Takie rozwiązanie przyczyni się do poprawy dostępności do lekarzy ginekologów i położników, wzmacniając rolę położnej w systemie ochrony zdrowia. W mojej ocenie pacjentki otrzymają także dzięki temu dostęp do szerokiej wiedzy w zakresie przebiegu ciąży i porodu, która często nie jest przekazywana w gabinecie lekarskim z uwagi na krótki czas wizyty i konieczność wykonania obowiązkowych procedur medycznych zarezerwowanych dla lekarza.
- Wypracowanie mechanizmów kontroli jakości wizyt patronażowych. Opieka nad położnicą w domu powinna być realizowana według indywidualnego planu opieki, modyfikowanego zgodnie ze stanem położnicy i noworodka oraz sytuacją w środowisku domowym. Przepisy standardu organizacyjnego wskazują wprost, że podczas wizyty położna ocenia zarówno stan zdrowia położnicy i noworodka, a świadczeń tych nie należy traktować wybiórczo. Niestety, zgłoszenia od pacjentek wskazują na nieprawidłowości w tym zakresie (wizyty często nie odbywają się lub są bardzo pobieżne, nie wyczerpują potrzeb pacjentek np. w zakresie wsparcia laktacji).
- Wyodrębnienie oddzielnie finansowanej wizyty laktacyjnej u kobiety. Przyjęte rozwiązanie, tzn. 4 wizyty patronażowe położnej, podczas których odbywa się porada laktacyjna, jest niewystarczające. O długości karmienia piersią decyduje kobieta i zasadne jest, by przez cały ten okres miała zapewnione wsparcie położonej. Obecnie kobiety szukają często wsparcia w prywatnych poradniach laktacyjnych.
- Edukacja przedporodowa. Zgodnie ze standardem opieki okołoporodowej za prowadzenie edukacji przedporodowej, która obejmuje wymiar godzin dostosowany do potrzeb ciężarnej, z uwzględnieniem zajęć teoretycznych i praktycznych realizowanych w formie indywidualnej lub grupowej, odpowiada położna. Ważnym zagadnieniem z zakresu edukacji przedporodowej jest edukację w zakresie znieczuleń porodów naturalnych. Pacjentki jeszcze przed porodem powinny mieć wiedzę o tym, jakie są rodzaje środków zmniejszających bóle porodowe, jakie są korzyści oraz ewentualne powikłania po ich zastosowaniu i jak wpływają na przebieg porodu. Edukacja przedporodowa w formie indywidualnej jest również obowiązkiem lekarza położnika. Faktycznie to zadanie jest realizowane przez prywatne szkoły rodzenia, a niekiedy zadanie to próbują realizować samorządy w ramach programów polityki zdrowotnej, mimo że jest to świadczenie finansowane ze środków publicznych i za jego realizację odpowiada położna w POZ. Warto zatem zastanowić się czy przyjęte rozwiązanie jest efektywne.
4. Zwiększenie dostępności psychologów na oddziałach położniczych.
Zgodnie z danymi NIK w Polsce około 10–15% wszystkich ciąż kończy się poronieniem. Z danych zgromadzonych na podstawie sprawozdań o działalności ogólnej szpitali wynika, że w Polsce w 2017 r. u ponad 40 tys. kobiet ciąża zakończyła się poronieniem, w 2018 r. – u niemal 39 tys. a w 2019 r. – u ponad 39 tys. Ta grupa pacjentek szczególnie potrzebuje wsparcia psychologicznego. Pacjentki po stracie mają zapewnioną standardem opiekę psychologa. Jednak podczas ciąży pacjentka jest tylko dwukrotnie poddawana ocenie ryzyka i nasilenia objawów depresji (w I i III trymestrze ciąży). Wiele kobiet (np. z uwagi na zagrożenie ciąży) przebywa długotrwale na oddziałach patologii ciąży. Obawa przed utratą ciąży, powikłania podczas jej trwania, wyzwalają stres, którzy obniża nastój i samopoczucie psychiczne pacjentki. Dlatego warto wypracować rozwiązania, które zapewnią stały dostęp do wsparcia psychologa w oddziałach szpitalnych zarówno dla pacjentek po stracie ciąży, jak i tych które tego potrzebują z uwagi na obniżenie nastroju czy też stres. Warto, abyśmy minimalizowali ryzyko wystąpienia depresji poporodowej. Nie możemy zaniedbać opieki nad pacjentką w zakresie jej zdrowia psychicznego.
5. Dookreślenie maksymalnej liczby studentów obecnych podczas porodu.
Poród jest bardzo intymnym przeżyciem dla kobiety. Bardzo ważne jest zapewnienie pacjentkom pełnej realizacji prawa do intymności. Zrozumiała jest także potrzeba kształcenia nowej kadry medycznej. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przyznaje każdemu pacjentowi prawo do poszanowania jego intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. Osoby wykonujące zawód medyczne inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia lub wykonywanie czynności kontrolnych na podstawie przepisów o działalności leczniczej2. Uczestnictwo, a także obecność innych osób, wymaga zgody pacjenta. Wskazany przepis nie ma zastosowania w przypadku klinik i szpitali akademii medycznych, medycznych jednostek badawczo–rozwojowych i innych jednostek uprawnionych do kształcenia studentów nauk medycznych, lekarzy oraz innego personelu medycznego w zakresie niezbędnym do celów dydaktycznych. Dlatego ważne jest wypracowanie kompromisu, który pozwoli rodzącej na poród w maksymalnie komfortowej atmosferze intymności i poszanowania godności osobistej, przy jednoczesnym udziale studentów medycyny. Niestety zdarzają się sytuacje, gdy rodzącej towarzyszy liczna grupa studentów, co negatywnie wpływa na jej poczucie komfortu.
6. Podjęcie działań zwiększających intymność pacjentek podczas porodu poprzez powszechne stosowanie okrycia pacjentki podczas porodu od pasa w dół.
Obecnie obowiązujące standardy nie regulują ubioru rodzących. W praktyce kobiety mogą rodzić w dowolnie wybranym przez siebie stroju. Zdarza się, że strój ten wymaga podwinięcia podczas porodu, przez co rodząca pozostaje roznegliżowana od pasa w dół. Może to niekorzystnie wpływać na jej poczucie wstydu, a przez to na odbiór całego porodu. W wielu krajach (np. USA, Kanada) stosowane jest wierzchnie okrycie pacjentek podczas porodów od pasa w dół zapewniające kobietom poczucie intymności, a jednocześnie nie utrudniające samego procesu porodu. Zastosowanie takich okryć zwiększy w mojej ocenie poczucie bezpieczeństwa i komfort pacjentek oraz osób towarzyszących im podczas porodu.
7. Uregulowanie kwestii spożywania posiłków w trakcie i tuż po porodzie.
Poród stanowi dla matki oraz dziecka duży wysiłek i wydatek energetyczny. Badania naukowe wykazały, że kobiety, które mogły jeść i pić podczas porodu, miały krótsze porody (przeciętnie o 90 minut), mniejszą potrzebę przyspieszenia porodu oksytocyną i użycia środków przeciwbólowych, zaś noworodki miały wyższy wynik w punktacji Apgar. Rekomendacje WHO, które zostały opracowane w celu zwiększenia bezpieczeństwa i satysfakcji z doświadczenia porodowego, zalecają jedzenie i picie podczas porodu. Zgodnie ze standardem organizacyjnym opieki okołoporodowej należy zapewnić rodzącej możliwość spożywania przejrzystych płynów, również podczas aktywnej fazy porodu, natomiast decyzję o możliwości spożywania posiłków przez rodzącą podjąć powinna osoba sprawująca opiekę nad rodzącą. Decyzja ta należy arbitralnie do lekarza i nie ma obecnie żadnych zaleceń ani rekomendacji w tym zakresie. W mojej ocenie warto rozważyć wypracowanie wspólnie z konsultantami krajowymi rekomendacji, które regulowałyby jednoznacznie możliwości spożywania posiłków oraz napojów podczas poszczególnych faz porodów, np. przyjmowanie podczas aktywnej fazy porodu płynów, w tym także napojów izotonicznych (które mogą być korzystniejsze niż woda) czy spożywanie lekkich pokarmów podczas aktywnej fazy porodu, chyba że wcześniej przyjęły opioidy lub są zagrożone czynnikami ryzyka, z powodu których znieczulenie ogólne jest preferowane.
8. Opracowanie dla położnych formularza (planu porodu), który w przypadku braku planu porodu pacjentki przyjętej na oddział, będzie zawierał najważniejsze kwestie, jak np. obecność osoby bliskiej, preferencje co do znieczulenia, preferencje w zakresie szczepienia noworodka.
Formularz będzie także zawierał oświadczenia o poinformowaniu pacjentki o dostępnych w szpitalu metodach uśmierzania bólu porodowego, objaśnienia zabiegu nacięcia krocza itp. Plan porodu to rodzaj dokumentu, w którym kobieta zawiera wszystkie swoje oczekiwania. Określa bardzo precyzyjnie, w jaki sposób kobieta chciałaby, by odbył się poród. Plan porodu powinien odnosić do wielu aspektów, takich jak: miejsce i warunki porodu, obecność osoby towarzyszącej, zgoda lub brak zgody na wykonywanie różnych zabiegów medycznych (np. podanie oksytocyny, nacięcie krocza).
Dokument ten jest niezwykle przydatny dla personelu medycznego i może stanowić ułatwienie podczas podejmowania decyzji medycznych podczas porodu, kiedy to pacjentka nie zawsze jest w stanie jasno określić swoich preferencji co do porodu. Niestety, nie każda kobieta zgłaszając się do szpitala posiada plan porodu lub pamięta o zabraniu przygotowanego wcześniej planu porodu do szpitala. Opracowanie formularza zawierającego istotne elementy planu porodu dla położnych pozwoli określić w szybki i prosty sposób preferencje pacjentki odnośnie do porodu. Dodatkowo formularz zobowiąże położne do poinformowania pacjentki o dostępnych w szpitalu metodach uśmierzania bólu porodowego i określenia preferencji pacjentek w tym zakresie, poinformowanie o możliwości nacięcia krocza czy podania oksytocyny. Poród nie zawsze przebiega zgodnie z planem, jest to procesy dynamiczny, trudny do przewidzenia. Przekazanie niezbędnych informacji przez pacjentkę pozwoli osobom sprawującym opiekę na poznanie preferencji pacjentki w zakresie preferencji porodowych, co stworzy rodzącym poczucie uczestniczenia i współdecydowania o porodzie, a przez to korzystnie wpłynie na pozytywny odbiór doświadczenia porodu.
9. Wdrożenie w podmiotach leczniczych dobrych praktyk w zakresie przekazywania kobietom informacji o przysługujących im prawom w trakcie ciąży, porodu i połogu.
Jednym z niezbędnych elementów dobrej współpracy między personelem medycznym, a pacjentką jest edukowanie rodzących w zakresie przysługujących im praw. Pacjentka znając przysługujące jej prawa będzie w stanie lepiej zrozumieć decyzje podejmowane przez personel medyczny, reagować w przypadku pojawienia się nieprawidłowości czy patologii w tym zakresie. Na kanwie zgłoszeń kierowanych do Biura Rzecznika Praw Pacjenta zauważyłem, że pacjentki nie zawsze wiedzą jakie prawa przysługują im podczas porodu, połogu czy martwego urodzenia dziecka.
Wychodząc naprzeciw pacjentom opracowałem wspólnie z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej „Nawigator Pacjenta – Praktyczny poradnik jak poruszać się w systemie ochrony zdrowia”, w którym znajdują się porady dla rodziców, tym dla kobiet w ciąży. Przygotowuję obecnie kolejne materiały edukacyjne – syntetyczne i proste w odbiorze zestawienie praw przysługujących pacjentkom w trakcie ciąży, porodu i połogu, które pozwolą kobietom na jeszcze lepsze egzekwowanie swoich praw oraz poprawę jakości opieki okołoporodowej. Z doświadczenia wiem, że opracowania poświęcone konkretnym grupom pacjentów spotykają się także z uznaniem personelu medycznego. Wyedukowani pacjenci są w stanie lepiej zrozumieć decyzje podejmowane przez personel medyczny i przez to bardziej świadomie uczestniczyć w procesie udzielania im świadczeń zdrowotnych. Dobrą praktyką byłoby, aby podmioty lecznicze przekazywały pacjentkom podczas pierwszej wizyty u lekarza i przy przyjęciu do szpitala poradnik dotyczący opieki okołoporodowej oraz przysługujących pacjentom prawa w tym zakresie.
10. Ankieta satysfakcji pacjentek
Bardzo ważne jest poznanie opinii pacjentek w zakresie ich doświadczeń związanych z opieką podczas ciąży, porodu i po porodzie.
