W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w określaniu podłoża genetycznego pierwotnego niedoboru odporności. Diagnostyka molekularna stanowi obecnie podstawę rozpoznania większości najczęściej występujących pierwotnych niedoborów odporności - opowiada profesor Lucyna Mastalerz.
Fot. istockphoto.comIwona Duraj: Na infekcje i przeziębienia zapadamy zbyt często, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym, potem tygodniami nie możemy z nich wyjść, nieustannie pociągając nosem i pokasłując. Winne tej sytuacji są przede wszystkim zakażenia (chorobotwórcze drobnoustroje) i źle działający układ odpornościowy. Pani Profesor, czy jesteśmy świadomi wpływu otaczających nas zarazków na osłabienie naszej odporności?
Prof. Lucyna Mastalerz: Z definicji zakażenie to wtargnięcie drobnoustroju do organizmu, ale to bynajmniej nie oznacza jeszcze choroby. Prawidłowy układ immunologiczny może obronić się przed nieproszonymi „intruzami”. Chorobę powoduje dopiero namnożenie się drobnoustrojów w organizmie z następowym uszkodzeniem tkanek. Do drobnoustrojów chorobotwórczych należą bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki. Niektóre z nich np. wirusy będące najczęstszą przyczyną infekcji – szczególnie u dzieci – rozwijają się wewnątrz komórek gospodarza po przeniknięciu przez ich błonę komórkową. Głównym źródłem zakażeń są ludzie chorzy i nosiciele drobnoustrojów chorobotwórczych oraz zakażone zwierzęta i rośliny, których patogeny są niebezpieczne dla człowieka. Drobnoustroje chorobotwórcze przedostają się do organizmu człowieka różnymi drogami. Najczęstszym źródłem zakażenia jest układ oddechowy gdzie do zakażenia dochodzi drogą kropelkowa czyli np. przez kichanie oraz przewód pokarmowy, błony śluzowe i uszkodzoną skórę. Dość często zakażenie przenosi się drogą pośrednią czyli przez żywność, wodę i przedmioty użytku codziennego.
Jeśli chodzi o kwestię świadomości zagrożeń wynikających z zakażeń drobnoustrojami w przebiegu pierwotnych (głównie choroby uwarunkowane genetycznie) i wtórnych (nabytych w ciągu życia np. po niektórych lekach czy zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności – HIV) niedoborów odporności, to z moich obserwacji wynika, że jest ona w naszym społeczeństwie niewystarczająca. Zarówno my lekarze, jak i chorzy na pierwotne niedobory odporności zbyt mało wiemy o tej grupie heterogennych chorób, a co więcej są one „niedodiagnozowane” zarówno w Polsce jak i na świecie.
Właśnie, było dla mnie niemałym zaskoczeniem, że pierwotne niedobory odporności to tak ogromna grupa zaburzeń spowodowanych niewłaściwym funkcjonowaniem niektórych elementów układu odpornościowego, a większość z nich jest wynikiem błędów genetycznych w naszym organizmie.
Tak, to naprawdę duża grupa, stanowi ponad 200 wrodzonych zaburzeń układu odpornościowego. Pierwotne niedobory odporności to genetycznie uwarunkowane zaburzenia w zakresie budowy, dojrzewania oraz funkcjonowania komórek i narządów układu immunologicznego. Układ odpornościowy człowieka to złożony system chroniący organizm przed inwazją z zewnątrz i niekorzystnymi przeobrażeniami własnych komórek. Badania i statystyki dowodzą, że najbardziej na zakażenia narażone są noworodki, szczególnie urodzone przedwcześnie (w Polsce każdego roku rodzi się 500–750 wcześniaków/noworodków urodzonych przedwcześnie), a także osoby w wieku podeszłym (powyżej 65. rż.). W tej pierwszej grupie układ odpornościowy nie jest w pełni dojrzały, natomiast w wieku podeszłym osłabiony.
Z czym to jest związane?
Ta szczególna wrażliwość na zakażenia może być związana z niedoborami odporności, które ogólnie dzielimy na niedobory odporności humoralnej – związanej ze zmniejszeniem lub brakiem immunoglobulin w surowicy (przeciwciał odpornościowych), komórkowej – za którą odpowiedzialne są głównie komórki układu odpornościowego, takie jak: limfocyty, makrofagi, granulocyty, komórki prezentujące antygen i inne, biorące udział w obronie przed obcymi antygenami. Pewną grupę pierwotnych niedoborów odporności stanowią niedobory odporności mieszanej zarówno humoralnej, jak i komórkowej. Za niektóre pierwotne niedobory odporności odpowiada zaburzona apoptoza czyli nieprawidłowo zaplanowana śmierć komórki oraz zaburzona fagocytoza czyli zdolność „pożerania” intruzów przez komórki fagocytujące (żerne). Co ważne, rozpoznanie pierwotnych niedoborów odporności stawiane jest zazwyczaj z opóźnieniem w stosunku do pojawienia się pierwszych objawów klinicznych, często dopiero u nastolatków lub osoby dorosłej. Niedobory odporności humoralnej stanowią około 65–70% wszystkich niedoborów odporności, wśród nich najczęstszym jest izolowany niedobór immunoglobuliny A (IgA).
Rozpoznanie izolowanego niedoboru IgA można postawić dopiero po 4. rż., ponieważ u młodszych dzieci stężenie tego przeciwciała odpornościowego bywa przejściowo zmniejszone. Najważniejszym czynnikiem ryzyka izolowanego niedoboru IgA jest dodatni wywiad rodzinny. Krewni pierwszego stopnia mają 50-krotnie większe ryzyko wystąpienia tej choroby lub pospolitego zmiennego niedoboru odporności, który związany jest z niedoborem nie tylko immunoglobuliny A, ale również G i zwykle M tzw. hypogammaglobulinemia. Do innych pierwotnych niedoborów odporności humoralnej należą: pospolity zmienny niedobór odporności, agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X, niedobory podklas immunoglobuliny G, niedobory specyficznych przeciwciał, przejściowa hypogammaglobulinemia dzieci, zespoły hiper-IgM, i inne niezwykle rzadkie. Dla niedoboru przeciwciał odpornościowych charakterystyczne są nawracające zakażenia wywołane bakteriami otoczkowymi manifestujące się klinicznie zapaleniem ucha, zatok obocznych nosa, oskrzeli i zapaleniem płuc. Dość często występują zakażenia wirusowe o ciężkim przebiegu oraz przewlekła biegunka doprowadzająca niekiedy do zespołu złego wchłaniania.
Statystyki są zatrważające, według WHO każdego roku z powodu zakażeń umiera ponad 2 miliony dzieci poniżej szóstego miesiąca życia. Jakie czynniki mają na to wpływ?
Odpowiedzialnych jest szereg czynników, niestety jeszcze nie do końca poznanych, stanowią one o specyfice funkcjonowania układu odporności w tym wieku, w porównaniu z wiekiem dojrzałym.
Czy możemy wymienić, które z czynników mogą być przyczyną wystąpienia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci?
Medyczny Komitet doradczy Fundacji im. Jeffreya Modella opracował 10 alarmujących objawów sugerujących możliwość wystąpienia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci. Znajomość objawów sugerujących pierwotne niedobory odporności jest niezwykle istotna i pozwala skierować dziecko do specjalisty immunologa klinicznego.Wymieniając po kolei:
- cztery lub więcej nowych zakażeń ucha w ciągu roku
- dwa lub więcej poważnych zakażeń zatok w ciągu roku
- stosowanie antybiotyku przez dwa miesiące lub dłużej z niewielkim efektem
- dwa lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku
- nieprzybieranie na wadze lub zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka
- nawracające, głębokie ropnie skóry lub innych narządów
- uporczywe pleśniawki w jamie ustnej lub zakażenia grzybicze na skórze
- konieczność stosowania antybiotyków dożylnych do leczenia zakażenia
- dwa lub więcej zakażenia tkanek głębokich, w tym posocznica
- pierwotne niedobory odporności w wywiadzie rodzinnym.
Drugą grupą obarczoną dużym ryzykiem nawracających infekcji są osoby po 65. roku życia. Żyjemy coraz dłużej, to z pewnością zjawisko pozytywne, ale jak się okazuje, niekoniecznie przekłada się to na dobrą kondycję zdrowotną seniorów.
Niestety, z wiekiem dochodzi do zaburzeń funkcji różnych układów, związanych ze starzeniem się organizmu. Dotyczy to także układu odpornościowego. Osłabienie funkcji układu odpornościowego związane z wiekiem prowadzi generalnie do zmniejszenia jego zdolności do rozpoznawania i odpowiedniego reagowania na obce antygeny, co klinicznie manifestuje się m.in. wzrostem częstości zakażeń, słabszą reakcją na szczepienia, zwiększoną zapadalnością na nowotwory i choroby autoimmunizacyjne (wzrost produkcji autoprzeciwciał).
