Pierwsza fala grypy przebiegła spokojniej niż się spodziewano. Trudno przewidzieć, według jakiego scenariusza rozegra się wiosenny wzrost zachorowań. Główny Inspektorat Sanitarny wciąż nie jest pewien, czy w Polsce dominuje wirus grypy pandemicznej czy sezonowej.
Panika czy epidemia stulecia
Bez wątpienia pierwsza fala grypy w tym sezonie była groźniejsza niż ta na przełomie 2008 i 2009 roku. Jeśli porównamy raporty epidemiologiczne (Epimeld) zamieszczane na stronach internetowych PZH, okaże się, że w poprzednim sezonie – w okresie od października do końca stycznia – nie odnotowano ani jednego zgonu z powodu grypy (!), podczas gdy w porównywalnym okresie bieżącego sezonu było ich aż 128. Wyższa – i to aż trzykrotnie – była w tym roku liczba zachorowań na grypę i infekcje grypopodobne (wzrost z 237 tys. w poprzednim sezonie do 623 tys. odnotowanych przypadków w bieżącym), a liczba hospitalizacji zwiększyła się niemal 10-krotnie (z 750 do 7118 przypadków).
Porównanie dwóch sezonów grypowych z pewnością nie jest wiarygodną analizą epidemiologiczną, ale brak jakiegokolwiek przypadku śmiertelnego w ubiegłym sezonie i kilka zgonów tygodniowo w tym roku z pewnością wymaga wyjaśnienia. Czy rzeczywiście rok temu nikt nie zmarł w wyniku powikłań grypowych? Czy może tegoroczne dane to efekt wzmożonej czujności i rzetelnego raportowania każdego podejrzenia i rozpoznania grypy?
Tegoroczna panika, którą można było zauważyć także w środowisku lekarskim, pojawiła się po ogłoszeniu przez WHO globalnej pandemii grypy, która występuje wszakże cyklicznie co kilkanaście–kilkadziesiąt lat. Przypadki śmiertelne także nie są w tym roku czymś wyjątkowym, skoro według danych WHO rocznie na świecie umiera na grypę od 0,5 do 1 miliona osób.
Nie taki wirus straszny
Obecnie wiadomo, że wirus grypy pandemicznej (A/H1N1v) nie jest znacznie bardziej zakaźny i nie wymaga innego podejścia niż wirus grypy sezonowej. Wiadomo również, że powikłania występują nieco częściej u osób młodych, co wynika najprawdopodobniej z braku odporności grupowej.
Podczas kontaktu z pacjentami podejrzanymi o zakażenie wirusem grypy obowiązują podobne zasady, jak w przypadku innych drobnoustrojów przenoszonych drogą kropelkową (w tym również wirusami grypy sezonowej i paragrypy). Polegają one na umieszczeniu pacjenta w osobnej sali oraz dezynfekcji rąk środkiem na bazie alkoholu przed i po kontakcie z pacjentem. Podczas badania pacjenta należy nosić maseczkę. Całemu personelowi medycznemu zaleca się coroczne szczepienia przeciwko grypie sezonowej, a w razie dostępności szczepionki, także przeciwko grypie pandemicznej.
Przy powierzchownym kontakcie ze skażonymi miejscami wirus przeżywa na rękach zaledwie 5 minut, ale jeśli skóra jest mocno skażona (np.: dłonie po zasłonięciu ust podczas kichania), wówczas wirus może przeżyć nawet godzinę. Z tego powodu, aby ograniczyć rozprzestrzenianie się wirusa, należy zalecić chorym podczas kichania zasłanianie ust i nosa chusteczką lub w ostateczności przedramieniem, ale nigdy dłonią!
Ile jest grypy w grypie
Do dziś nie wiadomo, czy w tym roku w Polsce dominuje grypa sezonowa czy pandemiczna, a zdania ekspertów są podzielone. Taką informację uzyskaliśmy w Głównym Inspektoracie Sanitarnym w połowie lutego br. Tymczasem według danych ECDC jeszcze z listopada zeszłego roku w większości krajów Unii Europejskiej wirus grypy odpowiadał za 30–60% przypadków chorób grypopodobnych, a 99% scharakteryzowanych wirusów grypy należało do podtypu pandemicznego A/H1N1v. Dlaczego w Europie wiadomo, jaki wirus dominuje, a w Polsce nie? Winny jest zapewne brak jednego, spójnego systemu, który obejmowałby wszystkie zachorowania na grypę. Zamiast niego mamy 2 systemy, które do siebie nie przystają. Dane z pierwszego z nich pochodzą ze wszystkich Poradni POZ w Polsce. Każda z nich ma bowiem obowiązek przesłać raz w tygodniu raport o liczbie pacjentów, u których podejrzewa grypę lub zakażenie wirusem paragrypy. Taki dokument, poprzez powiatową Stację Sanitarno-Epidemiologiczną, przesyłany jest do Stacji Wojewódzkiej, a później do Państwowego Zakładu Higieny. Właśnie na podstawie tych danych Główny Inspektor Sanitarny informuje, jaką liczbę zachorowań zarejestrowano w minionym tygodniu. Sposób jest prosty, powszechny i niedrogi. Niestety oparty jest tylko na rozpoznaniu klinicznych objawów, takich jak wysoka gorączka, kaszel czy ból głowy, które charakterystyczne są również dla wielu innych chorób, a także na założeniu pełnego raportowania przez lekarzy.
Drugi system nazywa się SENTINEL i działa w 26 europejskich krajach. Od opisanego wcześniej odróżnia go to, że wraz z dokumentacją medyczną do laboratorium wysyłany jest pobrany od chorego materiał (wymaz z nosa i gardła). Już na szczeblu Wojewódzkich Stacji Sanitarno-Epidemiologiczych próbki zostają poddane badaniu w kierunku obecności wirusów grypy. Po stwierdzeniu obecności wirusa grypy typu A materiał może trafić do jednego z dziesięciu krajowych laboratoriów, gdzie dzięki badaniu metodą Real Time-PCR można stwierdzić, czy są to wirusy A/N1H1v. W Polsce w systemie SENTINEL bierze udział ok. 1000 lekarzy, co spełnia międzynarodowe wymogi uczestnictwa (od 1–5% lekarzy całego kraju). W programie SENTINEL uczestniczą wprawdzie wszystkie województwa, ale w sposób bardzo zróżnicowany. W warmińsko-mazurskim próbki wysyła zaledwie 14 lekarzy, ale za to do 15 listopada 2009 r. pobrano ich 104, czyli jedną piątą wszystkich pobrań w kraju. Z kolei na Dolnym Śląsku, gdzie do udziału w SENTINEL-u zgłosiło się 34 lekarzy, nie wykonano żadnych badań.
Na podstawie zbieranych w ten sposób danych trudno jest zdobyć informacje bardziej wiarygodne niż przypuszczenia. Zatem przypuszczalnie „świńska grypa” zdominowała nie tylko wszystkie kraje europejskie, ale także Polskę. Świadczą o tym m.in. cotygodniowe meldunki Epimeld, według których 3 potwierdzonych przypadków grypy zostało wywołanych przez wirus A/H1N1v.
Leczenie
Leczenie powinno być zarezerwowane dla osób w ciężkim stanie, a więc kwalifikujących się również do hospitalizacji (nasilająca się duszność, krwioplucie, hipotensja, sinica, wysoka gorączka utrzymująca się powyżej 3 dni), a także dla osób należących do grup o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań (ciąża, niedobór odporności, pierwotne schorzenia układu oddechowego o zaostrzonym i pogarszającym się wtórnie do zakażenia A/H1N1v przebiegu).
Leków przeciwwirusowych nie należy włączać do terapii bez ścisłego uzasadnienia, gdyż wiąże się to z ryzykiem powstania lekooporności, tym bardziej, że wirus grypy bardzo łatwo ulega mutacjom. Dysponujemy już pierwszymi doniesieniami europejskimi o takim zjawisku. W związku z tym leki te należy stosować racjonalnie według wytycznych WHO.
Grypa stawia na nogi
To czy tegoroczna grypa okazała się znacznie groźniejsza od zachorowań w latach ubiegłych, będzie można stwierdzić po zakończeniu drugiej fali zachorowań, czyli mniej więcej pod koniec kwietnia. Tymczasem już teraz można zauważyć, jakie pozytywne następstwa miała „pospolita" mobilizacja, wywołana epidemią grypy. Przykładem może być chociażby wprowadzenie do użytku narzędzia analitycznego SARNA, które na bieżąco raportuje liczbę wolnych stanowisk przystosowanych do prowadzenia intensywnej terapii. Narzędzie będzie można wykorzystać także w przyszłości np. do monitorowania dużej liczby pacjentów z oparzeniami lub podczas leczenia urazów powstałych w efekcie dużych wypadków komunikacyjnych. Warto dodać, że Rządowe Centrum Bezpieczeństwa otrzymało SARNĘ od cybernetyków z Wojskowej Akademii Technicznej za darmo, podczas gdy według ustaleń „Dziennika” firmy informatyczne oferowały taką aplikację za 600 tys. euro.
Tegoroczna pierwsza fala grypy dwukrotnie podwoiła też liczbę laboratoriów diagnostycznych, w których można wykonać badanie techniką RT-PCR, jedyną metodą diagnostyczną, która daje nam w pełni wiarygodną odpowiedź, czy w próbce jest wirus A/H1N1v czy też jakiś inny (choć w przypadkach o lekkim przebiegu jest to informacja, z klinicznego punktu widzenia, zupełnie zbędna). Obecnie takich laboratoriów jest w Polsce 10, podczas gdy w listopadzie ubiegłego roku było ich zaledwie 5.
Ogłoszenie pandemii grypy uświadomiło fakt, że gdyby wirus okazał się wyjątkowo zjadliwy, szpitale w żaden sposób nie poradziłyby sobie z leczeniem wszystkich chorych. Podczas gdy w zachodniej Europie odsetek łóżek do intensywnej terapii wynosi 10%, a w szpitalach uniwersyteckich jest na poziomie 15–20%, w Polsce – zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia – ich liczba w szpitalach państwowych powinna wynosić 2–5% wszystkich łóżek, choć w praktyce nawet te wymogi nie są wszędzie przestrzegane. Mamy więc tylko 2480 stanowisk do intensywnej terapii dla dorosłych i zaledwie 155 dla dzieci, a ich obłożenie przekracza 70%, niezależnie od tego, czy sezon grypowy jest, czy też go nie ma.
