×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Jaskra. Terapia wymaga współpracy

Dariusz J. Michalski

O najnowszych standardach leczenia jaskry stosowanych w Polsce i współpracy okulistów z lekarzami rodzinnymi rozmawiamy z dr hab. med. Joanną Wierzbowską, profesorem nadzwyczajnym Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, członkiem Zarządu Sekcji Jaskry Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Dariusz J. Michalski: Jakie znaczenie miały zalecenia Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące postępowania w jaskrze, które zostały opracowane w 2014 roku przy udziale Pani Profesor?


Dr hab. med. Joanna Wierzbowska. Fot. optegra.com.pl

Dr hab. med. Joanna Wierzbowska: Były po raz pierwszy usystematyzowanym algorytmem postępowania diagnostycznego. Ujęły też w pewne ramy klasyfikację i leczenie zachowawcze, laserowe i chirurgiczne neuropatii jaskrowej. Rekomendacje opracowane wtedy przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne zostały zaktualizowane o zalecenia sformułowane w czerwcu 2014 roku przez Europejskie Towarzystwo Jaskrowe.

Co zmieniło się w postępowaniu w stosunku do poprzednich zaleceń?

Przede wszystkim zwrócono uwagę na właściwą diagnostykę jaskry. U pacjentów, u których chorobę rozpoznano, należy przeprowadzać odpowiednie testy strukturalne i funkcjonalne mniej więcej dwu-, trzykrotnie w roku przez pierwsze dwa lata. W ten sposób określa się charakter oraz intensywność neuropatii jaskrowej i do nich dobiera leczenie.

W ostatniej dekadzie zwrócono także uwagę na jakość życia pacjenta i na ochronę powierzchni oka. Dlatego farmakoterapia powinna sprowadzać się do aplikacji maksymalnie dwóch, trzech kropli leków przeciwjaskrowych dziennie. To zapewnia lepszy komfort i współpracę pacjenta w procesie leczenia. A jeżeli taka dawka leków jest niewystarczająca do osiągnięcia ciśnienia wewnątrzgałkowego zapewniającego kontrolę choroby, powinniśmy pacjenta kwalifikować do leczenia operacyjnego.

Ważnymi zaleceniami było także preferowanie w farmakoterapii miejscowej preparatów złożonych zamiast tych samych składników podawanych oddzielnie, rozważenie terapii laserowej w przypadku nieskutecznej monoterapii pierwszego rzutu oraz wprowadzenie chirurgii minimalnej jaskry, która pozwala na wcześniejsze leczenie operacyjne.

Czy polscy okuliści mogą zapewnić pacjentom optymalne leczenie?

Pod względem merytorycznym możemy w Polsce zapewnić chorym na jaskrę leczenie na najwyższym światowym poziomie.

Zatem zacznijmy od farmakoterapii. Czy dostępne są najnowsze leki?

Obecnie za leki pierwszego rzutu w terapii jaskry są uznawane analogi prostaglandyn. Praktycznie wszystkie leki przeciwjaskrowe są dostępne w Polsce dla pacjentów w dobrej cenie i bez ograniczeń.

A jeśli chodzi o leczenie zabiegowe?

Dostęp pacjentów z jaskrą do leczenia operacyjnego w dużej mierze zależy od gospodarowania środkami przyznanymi oddziałom w ramach kontraktu. Jak wynika z dostępnych danych, w Polsce leczenie chirurgiczne jaskry – tak izolowane, jak i połączone z operacjami zaćmy – stanowi niewielki odsetek ogółu hospitalizacji na oddziałach okulistycznych, bo zaledwie 2-3%. To trzy razy mniej, niż finansowane w ramach lecznictwa szpitalnego leczenie zachowawcze, które powinno być zarezerwowane tylko do najcięższych przypadków wymagających hospitalizacji, jak owrzodzenia rogówki, ciężkie zapalenia błony naczyniowej.

Pacjent z jaskrą, w zależności od stanu miejscowego, może być zakwalifikowany do leczenia chirurgicznego albo w trybie pilnym, albo planowym. Ten ostatni wiąże się z kilkumiesięcznym okresem oczekiwania. To co realizujemy w naszej klinice, to maksymalne ograniczenie hospitalizacji zachowawczych i optymalne wykorzystanie przyznanych w ramach kontraktu środków na leczenie operacyjne. Okulistyka jest przecież dyscypliną chirurgiczną. Jesteśmy ośrodkiem wiodącym, jeśli chodzi o leczenie operacyjne jaskry. Stosujemy najnowsze techniki chirurgii jaskry, od lat współpracujemy z ośrodkami amerykańskimi. W Klinice Okulistycznej WIM w 2014 r wykonaliśmy ponad 600 operacji przeciwjaskrowych.

Nie bez znaczenia dla dostępu pacjenta do nowoczesnego leczenia jest także fakt, że – jak wynika z danych NFZ z ostatnich lat – na okulistykę przeznacza się zaledwie 2% wszystkich środków przeznaczonych na ochronę zdrowia.

Od stycznia tego roku opieka okulistyczna wymaga skierowania od lekarza rodzinnego. Jaskra przewlekła jest chorobą dającą bardzo niespecyficzne objawy. W jakim stadium choroby trafiają pacjenci do szpitala?

Dość krótki czas od zmiany sprawił, że najczęściej trafiają do nas pacjenci z gabinetów specjalistycznych. Jest za wcześnie, by ocenić jakość działania lekarzy rodzinnych na tej linii.

A jak powinna wyglądać współpraca lekarza specjalisty z lekarzem rodzinnym już po zdiagnozowaniu pacjenta?

Jaskra jest chorobą nieuleczalną, która niewłaściwie leczona może prowadzić do nieodwracalnej ślepoty, dlatego chory z jaskrą musi do końca życia pozostawać pod opieką okulisty i poddawać się regularnym badaniom. Opieka lekarza rodzinnego nad takim pacjentem powinna przede wszystkim polegać na przepisywaniu leków przeciwjaskrowych zaordynowanych przez okulistę i kontroli ich przyjmowania. Jeśli pacjent zostanie zakwalifikowany do operacji, lekarz rodzinny powinien przeanalizować badania przedoperacyjne oraz opatrzyć je oceną stanu klinicznego pacjenta i podsumowaniem, że ten może być zoperowany.

Lekarz rodzinny powinien także interesować się tolerancją leków przeciwjaskrowych i ich bezpieczeństwem w kontekście współistniejących schorzeń ogólnych. Idealnie byłoby także nawiązać współpracę pomiędzy lekarzem okulistą a lekarzem rodzinnym i lekarzem kardiologiem przy terapii pacjenta z jaskrą i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym, przy ustalaniu dawki leków przeciwnadciśnieniowych i pory ich przyjmowania. Pacjent z jaskrą nie powinien bowiem przyjmować dużych dawek tych leków wieczorem, bo spowoduje to zbyt duży spadek ocznego ciśnienia perfuzyjnego. W tym kontekście możemy patrzeć z podziwem na Szwajcarię, gdzie lekarz okulista prowadzący pacjenta z jaskrą ma kontakt z lekarzem kardiologiem i razem z nim stanowi pewnego rodzaju zespół leczący, który optymalizuje leczenie jaskry i współistniejącego z nią nadciśnienia tętniczego.

Czy są inne choroby zwiększające ryzyko rozwoju jaskry i wymagające współpracy okulisty z innymi specjalistami?

Z pewnością cukrzyca. Często u pacjentów z tą chorobą powikłania oczne – zwłaszcza te najcięższe, jak retinopatia proliferacyjna – mogą być związane z jaskrą wtórną. Także schorzenia autoimmunologiczne, takie jak młodzieńcze zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa czy sarkoidoza mogą być przyczyną przewlekłych zapaleń błony naczyniowej i trudnej do leczenia jaskry wtórnej, zapalnej. Pacjenci z powyższymi schorzeniami powinni być kierowani przez lekarzy rodzinnych na okresowe badania okulistyczne.

Leki przeciwjaskrowe mogą powodować interakcje z lekami używanymi w innych chorobach...

Rzeczywiście niektóre klasy terapeutyczne nie są obojętne dla schorzeń ogólnych, na które cierpi pacjent. Dlatego ważne, by lekarz rodzinny zwracał uwagę na bezpieczeństwo systemowe tych leków. Oczywiście takie zadanie spoczywa także na nas, okulistach. Dlatego przepisując beta-adrenolityki pytamy pacjentów, czy nie mają astmy. Powinniśmy także pamiętać, że beta-adrenolityki mogą u pacjentów z cukrzycą nasilać lub maskować hipoglikemię, mogą nasilać miastenię, powodować maskowanie nadczynności tarczycy.

Niektóre leki przeciwjaskrowe, jak inhibitory anhydrazy węglanowej, należy ostrożnie stosować w kamicy moczanowej czy w połączeniu z salicylanami. Trzeba jednak podkreślić, że leki pierwszego rzutu w terapii jaskry, analogi prostaglandyn, cechuje najwyższy profil bezpieczeństwa ogólnego ze wszystkich stosowanych leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Jakie inne problemy w opiece nad pacjentami z jaskrą wymagają rozwiązania i z którymi można się zmierzyć od razu?

Na pewno, w obecnej sytuacji, pierwszą ze spraw jest doskonalenie podstawowej wiedzy praktycznej z zakresu okulistyki przez lekarzy rodzinnych zarówno w formie autokształcenia, jak i kursów. W temacie jaskry edukacja ta powinna dotyczyć wiedzy o neuropatii jaskrowej, czynnikach ryzyka, głównych metodach diagnostycznych i terapeutycznych. Lekarze rodzinni powinni czuć się kompetentni w segregowaniu przypadków wymagających pilnej konsultacji okulistycznej z jednej strony, a z drugiej strony dawać sobie radę z rozpoznaniem i leczeniem prostych i częstych schorzeń narządu wzroku, jak jęczmień czy zapalenia spojówek. Ewentualnie kierować pacjenta w trybie planowym na konsultację okulistyczną.

Innym zagadnieniem jest większe niż obecnie zaangażowanie lekarzy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, którzy powinni przejąć diagnozowanie jaskry oraz leczenie zachowawcze, obecnie często niepotrzebnie obciążające lecznictwo szpitalne. Pacjenci powinni mieć dostęp do ośrodków ambulatoryjnej opieki specjalistycznej do godzin wieczornych, co pozwoliłoby także odciążyć specjalistów z klinik czy oddziałów, gdyż obecnie wielu pacjentów z prostymi schorzeniami oczu zgłasza się po godzinie 14.00 na SOR.

A jak ze świadomością społeczeństwa?

Co roku w drugim tygodniu marca organizowany jest Światowy Tydzień Jaskry. W jego trakcie odbywają się konferencje, pojawia się wiele informacji o konieczności badań profilaktycznych. Prowadzone były m.in. kampanie „Wykryj jaskrę” i „Jaskra nie boli – kradnie wzrok”, które miały na celu zwiększyć świadomość ludzi na temat tej choroby. Mimo to jest ona mała.

Najlepszą odpowiedzią jest tegoroczne badanie przeprowadzone przez PBS na zlecenie firmy Alcon z okazji Światowego Tygodnia Jaskry, wykonane na reprezentatywnej grupie 1000 Polaków, które wykazało, że 84% z nich nigdy nie było badanych w kierunku jaskry, choć 3 ankietowanych przyznało, że spośród wszystkich narządów zmysłów najbardziej obawia się utraty wzroku. Dlatego także społeczeństwu potrzebna jest edukacja na temat zagrożeń związanych z jaskrą. Świadomy pacjent, zaangażowany zarówno w wykonywanie profilaktycznych badań diagnostycznych, jak i w swój proces leczenia jaskry, zwiększa prawdopodobieństwo sukcesu, jakim jest zachowanie widzenia do późnej starości i związanego z nim komfortu życia.

Rozmawiał Dariusz J. Michalski

Czas oczekiwania

Według dostępnych danych pochodzących z 2013 roku średni czas oczekiwania na wizytę u okulisty wynosił 3,7 miesięcy, na zabieg laserowy jaskrowy około 6 miesięcy, a ogólny czas na świadczenie z zakresu okulistyki – około 8 miesięcy. Czas oczekiwania na operację zaćmy w Polsce wynosi do 2,5 roku.

Najczęściej występujące odmiany jaskry

Jaskra nie bez przyczyny nazywana jest cichą zasłonką. Nie daje specyficznych objawów. Do tego we wczesnym stadium, a nawet na początku średniozaawansowanego, może przebiegać bezobjawowo. Najbardziej powszechne są trzy rodzaje choroby:

Jaskra pierwotna otwartego kąta

Stanowi około 85 procent przypadków. Przebiega wolno i początkowo bezobjawowo. W stadium umiarkowanym pacjent może skarżyć się na widzenie zamglone lub z jasnymi plamami. Głównymi czynnikami ryzyka są wiek po 45. r.ż. i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, które może stwierdzić dopiero lekarz okulista. W wywiadzie lekarz rodzinny powinien zapytać o dodatkowe czynniki ryzyka: niskie ciśnienie tętnicze, skłonność do marznięcia rąk i nóg, krótkowzroczność i dodatni wywiad rodzinny w kierunku jaskry. Rozpoznanie jaskry może być postawione wyłącznie przez lekarza okulistę na podstawie szeregu badań, dlatego lekarz rodzinny powinien skierować każdego pacjenta z czynnikami ryzyka rozwoju jaskry na badania do specjalisty.

Jaskra zamykającego się kąta lub konfiguracja wąskiego kąta przesączania

Jaskra zamykającego się kąta występuje u około 15 procent pacjentów z jaskrą. Objawia się okresowymi wzrostami ciśnienia wewnątrzgałkowego. Należy ją podejrzewać u osób, które zgłaszają okresowe bóle gałek ocznych, okresowe zamglone widzenie, widzenie kół tęczowych przy patrzeniu w źródło światła, zwłaszcza po dłuższym pobycie w ciemnym pomieszczeniu, na przykład w kinie, po spacerze po zmroku czy podają bóle oczu po dłuższym czytaniu. Należy ją również podejrzewać u osób z nadwzrocznością powyżej +3 dioptrii. Pacjentów takich należy skierować na konsultację specjalistyczną do okulisty celem diagnostyki i leczenia.

Ostry atak jaskry (ostre zamknięcie kąta)

W ten sposób choroba manifestuje się najrzadziej. Pacjent odczuwa wtedy napięcie, twardość gałki ocznej, ból oka i głowy, zamglone widzenie, często objawom tym towarzyszą nudności i wymioty. Oprócz tych objawów lekarz dostrzeże silne przekrwienie spojówek i poszerzoną źrenicę w oku chorym. Należy wtedy skierować chorego pilnie na ostry dyżur okulistyczny.

04.11.2015
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta