Doskonale pamiętam kilkulatka, który przecinając zawiązaną foliową siatkę na zakupy, wbił sobie w oko nóż. Pierwszą operację przeprowadziliśmy w nocy na dyżurze. Następnie wykonaliśmy całą serię zabiegów ze wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej włącznie. Dzisiaj chłopiec dobrze widzi – opowiada o urazach oka prof. Robert Rejdak, kierownik Kliniki Okulistyki Ogólnej z Pododdziałem Okulistyki Dziecięcej Katedry Okulistyki UM w Lublinie.
Prof. Robert Rejdak. Fot. Jakub Orzechowski / Agencja Gazeta
Jerzy Dziekoński: Urazy oka to bardzo częsta przyczyna ślepoty. Jaka jest skala problemu, gdy spojrzeć nań przez pryzmat wiedzy naukowej i Pańskiego doświadczenia? Co mówią statystyki?
Prof. Robert Rejdak: Nie dysponujemy dokładnymi wyliczeniami odnośnie do Polski. Wiemy jednak, że problem jest ogromny i dotyczy zarówno dorosłych, jak i dzieci. Moglibyśmy go nawet nazwać epidemią. W USA co roku odnotowuje się średnio 2,4 mln urazów oczu, z czego 20–68 tys. to urazy ciężkie, zagrażające widzeniu. Z danych statystycznych wynika, iż na przykład w Szkocji z powodu urazów oczu hospitalizowanych jest 8,1 osób w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców, w Singapurze 12,6; w USA 13,2; w Szwecji 15,2. Według literatury pacjenci pourazowi stanowią 38–52% wszystkich chorych zgłaszających się do okulisty, natomiast w lecznictwie zamkniętym średnio 10–15% wszystkich chorych na oddziałach okulistycznych, to pacjenci po przebytych urazach, którzy wymagają przewlekłej terapii, długotrwałej obserwacji i dość często licznych złożonych, wieloetapowych zabiegów rekonstrukcyjnych.
Biorąc pod uwagę wszystkie nieszczęśliwe wypadki, średnio w 15–20% towarzyszy im uraz narządu wzroku. Ciężkie urazy przebijające gałkę oczną prowadzą do ślepoty jednego lub obu oczu u co piątego pacjenta. Do ok. 48 proc. urazów oka dochodzi w warunkach domowych. To bardzo duży odsetek, bo np. wypadki komunikacyjne stanowią przyczynę zaledwie 6 proc. urazów. W grupie najmłodszych tylko 2 proc. urazów następuje w szkole i przedszkolu. Można zatem powiedzieć, że statystycznie najbardziej niebezpiecznym środowiskiem jest to, które pozornie stanowi najmniejsze źródło zagrożenia, czyli miejsce zamieszkania. Gdy mowa o dzieciach, problem dotyczy najczęściej najmłodszych, bo jedna trzecia urazów występuje w grupie do 6 lat. W sumie nawet 50 proc. wszystkich urazów oczu dotyczy dzieci.
Uraz przebyty w tak młodym wieku może skutkować kalectwem i rzutować na całe późniejsze życie. U dziecka uszkodzenie wzroku wiąże się dodatkowo z tym, że oko może nie ukształtować się właściwie, przez co często rozwija się wtórne niedowidzenie. Jest to ogromny problem, co mamy okazję obserwować w naszej klinice, będącej regionalnym centrum diagnostyki i terapii urazów narządu wzroku.
Dane, które przytoczyłem, pochodzą z literatury naukowej. Nasze doświadczenia je potwierdzają.
Urazy często wiążą się z utratą oka. Okulistyka i chirurgia w ciągu ostatnich lat poczyniły znaczące postępy, tak że oczy często udaje się uratować.
Dysponujemy odpowiednim sprzętem, technikami operacyjnymi i schematami postępowania umożliwiającymi jak najbardziej skuteczną pomoc. Przy okazji dodam, że wspólnie z prof. Markiem Rękasem, konsultantem krajowym w dziedzinie okulistyki, pracujemy nad stworzeniem rekomendacji w tym zakresie. Leczenie często przebiega wieloetapowo. W pierwszej kolejności należy koniecznie zaopatrzyć ranę, np. przebijającą ścianę gałki ocznej, w rogówce czy w twardówce. Często uszkodzeniu ulega soczewka lub siatkówka, czemu może towarzyszyć zapalenie wnętrza gałki ocznej. Ponieważ są to stany nagłe, tylko właściwe postępowanie chirurgiczne jest w stanie uratować oko i zapobiec nieodwracalnej ślepocie.
Jak sądzę, szczególnie trudne jest postępowanie u najmłodszych pacjentów, którzy stanowią bardzo liczną grupę chorych z urazami oka. Pamiętam historię dziewczynki, której w oko wbiła się sprzączka od inhalatora. Czy przypomina Pan sobie inne podobne historie?
Jeśli chodzi o wspomnianą dziewczynkę, ma ona już wszczepioną soczewkę. Widzenie udało się u niej odzyskać tylko w pewnym stopniu, przede wszystkim jednak uratowaliśmy gałkę oczną. Pacjentka wygląda zwyczajnie, chodzi do szkoły, powiedziałbym, że zdołaliśmy zapobiec tragedii. Podobnych przypadków jest mnóstwo. Doskonale pamiętam kilkulatka, który przecinając zawiązaną foliową siatkę na zakupy, wbił sobie nóż w oko. Pierwszą operację przeprowadziłem na nocnym dyżurze. Następnie wykonaliśmy całą serię zabiegów ze wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej włącznie. Od wypadku minęło kilka lat. Dzisiaj chłopiec dobrze widzi i uczęszcza do zwykłej publicznej szkoły, cały czas pozostając pod okresową obserwacją.
Należy pamiętać, że u dziecka oczodół jest stosunkowo płytki. Mocne uderzenie w oko może spowodować uszkodzenie nerwu wzrokowego. Jeśli nerw wzrokowy zostanie zerwany lub zmiażdżony, wówczas nie jesteśmy już w stanie pomóc. Niestety u dzieci takie przypadki się zdarzają, np. za sprawą tępego urazu albo wniknięcia tępego przedmiotu między gałkę oczną a ścianę oczodołu. Również w takich przypadkach staramy się zachować oko, nawet gdy nie ma szans na uratowanie widzenia. Oko stanowi bowiem naturalny stymulator wzrostu i kształtowania się oczodołu. Jeśli kilkuletniemu dziecku usuniemy gałkę oczną, wówczas wzrost i rozwój twarzoczaszki zostanie zaburzony, co może skutkować późniejszymi deformacjami twarzy.
Podczas banalnych codziennych czynności może dojść do wypadków, podczas których oko ma kontakt z różnego rodzaju substancjami chemicznymi. Jakie są metody postępowania w takich sytuacjach?
Niegdyś bardzo często dochodziło do poparzeń wapnem gaszonym używanym do bielenia ścian. Była to pierwsza przyczyna ślepoty. Zasady, a taki odczyn ma właśnie wapno gaszone, działają żrąco i wnikają głęboko w strukturę gałki ocznej, powodując zmydlanie tkanek. Często w badaniu fizykalnym w pierwszym okresie od poparzenia gałka oczna wydaje się być nieuszkodzona albo stopień uszkodzenia wydaje się być niewielki. Tymczasem zasada wnika głęboko i wyrządza poważne szkody.
Wbrew pozorom mniej niebezpieczne jest poparzenie kwasami. Bardzo częstym wypadkiem jest eksplozja ładowanego akumulatora. Kiedy ktoś manipuluje przewodami albo odkręca akumulator, dochodzi do zalania twarzy kwasem. Mimo że zewnętrzna tkanka (kwas powoduje koagulację) ulega zniszczeniu, to takiemu pacjentowi łatwiej jest pomóc, bo głębiej położone tkanki oka pozostają nietknięte.
Najważniejsze w postępowaniu przy poparzeniach jest polewanie oka wodą co najmniej przez kilkadziesiąt minut. W tym czasie trzeba zadbać o transport do kliniki, ale gałki ocznej nie należy zaklejać, tylko cały czas ją płukać. Warto mocno rozszerzyć szparę powiekową albo odwinąć powiekę i przemywać szparę powiekową dużymi ilościami, wręcz litrami wody. Kiedy pacjent dotrze do szpitala, okulista powinien odwinąć powieki i oczyścić oko z resztek niebezpiecznej substancji. Już wtedy należy zastosować antybiotyk, ponieważ struktury spojówki i rogówka ulegają nadkażeniu. Jeżeli gałka oczna jest silnie poparzona, należy rozważyć peritomię, czyli odcięcie spojówki od rąbka rogówki, co ma na celu zmniejszenie wydzielania toksyn w obrębie szpary powiekowej. Korzystne działanie w przypadku oparzeń chemicznych ma naszycie błony owodniowej. Używa się różnego rodzaju dodatkowych leków. Ponieważ oparzenie chemiczne wywołuje silne reakcje zapalne nie tylko w rogówce, ale również w całym przednim odcinku gałki ocznej, należy stosować leki sterydowe zmniejszające odczyn zapalny oraz duże dawki witaminy C hamujące działanie enzymów niszczących tkanki. Niekiedy mimo błyskawicznego zastosowania prawidłowego leczenia, proces zapalny i bliznowacenie doprowadzają w ciężkich przypadkach do uszkodzenia rogówki, jej zmętnienia oraz zniszczenia spojówki. W zaawansowanych stanach wskazane jest przeszczepienie rogówki, lecz przy bardzo silnym uszkodzeniu również ta metoda leczenia wiąże się z niekorzystnym rokowaniem. W najbardziej skomplikowanych przypadkach wszczepia się keratoprotezę.
Jakiej rady udzieliłby Pan na zakończenie?
Dla lekarzy rodzinnych i młodych szkolących się okulistów mam jedną podstawową radę: należy zalecać pacjentom używanie okularów ochronnych w trakcie wykonywaniu prac domowych. Wydaje się to rzeczą oczywistą, ale nikt się do tego nie stosuje. Nagminnie zapomina się o okularach ochronnych, a to jedyny sposób uniknięcia skutków domowych wypadków.
Podsumowując, przy ciężkich urazach oka schemat postępowania jest następujący: zaopatrzenie rany wlotowej, odpowiednie zszycie rany rogówki lub twardówki, następnie niezwłoczne stwierdzenie, czy wewnątrz gałki ocznej znajduje się ciało obce. Jeśli tak, należy w trybie pilnym przeprowadzić witrektomię, w przypadku zapalenia wnętrza gałki ocznej tak samo. Po wykluczeniu obecności ciała obcego i zapalenia wewnątrzgałkowego planuje się leczenie powikłań, takich jak zaćma pourazowa, odwarstwienie siatkówki czy krwotok. W takich przypadkach stosuje się specjalistyczne techniki rekonstrukcji struktur przedniego odcinka oka, a więc źrenicy, tęczówki, operacja zaćmy, jeśli to konieczne z podszyciem soczewki wewnątrzgałkowej i witrektomią przez część płaską ciała rzęskowego.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
