O głównych kierunkach wytycznych TFOS Dry Eye Workshop III opracowywanych podczas 10th International TFOS Conference on the Tear Film & Ocular Surface: Basic Science and Clinical Relevance w rozmowie z MP.PL opowiada dr Anna Maria Ambroziak, specjalistka okulistyki, dyrektorka naukowa w Centrum Okulistycznym Świat Oka w Warszawie, adiunkta na Uniwersytecie Warszawskim, koordynatorka okulistyki na kierunku lekarskim Uczelni Medycznej MSC w Warszawie.
Dr n. med. Anna Maria Amroziak. Fot. arch. wł.
Jerzy Dziekoński: Zacznijmy od rozszyfrowania skrótu TFOS.
Dr Anna Maria Ambroziak: TFOS, czyli Tear Film and Ocular Surface Society to stowarzyszenie specjalistów ochrony wzroku zajmujących się filmem łzowym i powierzchnią oka. W jego szeregach znajdziemy praktyków – lekarzy okulistów i optometrystów – oraz naukowców prowadzących zarówno badania podstawowe, jak i zajmujących się nowymi technologiami medycznymi. Bazując na dowodach naukowych i dostępnych danych, opracowują oni międzynarodowe wytyczne poświęcone diagnozowaniu i leczeniu zaburzeń powierzchni oka, znane jako raporty DEWS. Warto zaznaczyć, że w ostatnich latach nastąpił znaczny postęp wiedzy w tym zakresie. Dotychczas opublikowano dwa raporty DEWS – w 2007 i 2017 roku, kolejny ukaże się na stronach tfos.org wiosną 2025 roku.
Dlaczego nomenklatura jest w tym wypadku istotna?
Mówiąc o powierzchni oka, mamy na myśli nie tylko dwuwarstwowy film łzowy (faza mucynowo-wodna i lipidowa). Powierzchnia oka to także rogówka, spojówka i ich nabłonki, jak również tkanki gruczołowe i aparat ochronny oka. Zatem choroby powierzchni oka obejmują zaburzenie jakościowe i ilościowe łez, ale i schorzenia nabłonka spojówki lub/i rogówki. Zaburzenie homeostazy łez przekłada się na stan komórek powierzchni oka. Nowe, przygotowywane do publikacji raporty poniekąd wywracają do góry nogami nasze podejście do zespołu suchego oka. Obecnie dąży się do szerokiego spojrzenia na zmiany, jakie zaszły w naszym środowisku zewnętrznym i wewnętrznym, i wpływ, jaki wywarły na wszystkie nasze struktury błonowe. Pracuję jako okulistka od 29 lat i z zespołem suchego oka oraz chorobami rogówki stykam się niemal na co dzień. Obserwuję, jak zmieniają się definicje i ocena czynników ryzyka. Nie możemy opierać się już na wytycznych z 2017 roku. Dynamikę rozwoju badań dotyczących schorzeń powierzchni oka obrazują liczby. Wytyczne DEWS I bazowały na 40 publikacjach, DEWS II na 400, a DEWS III na ponad 40 tys. publikacji naukowych.
Pierwsze części raportu DEWS III ukażą się wiosną 2025 roku. To, co można uznać za kamień milowy, opublikowano już w maju 2024 roku. Mówię o raporcie na temat stylu życia, który – jak już wspomniałam – wskazuje na zmiany w tym zakresie i ich wpływ na nasze zdrowie.
Jak rozumiem, zwiększa się nie tylko liczba badań, ale też skala problemów związanych z suchym okiem?
Suchość oka to tylko objaw, a mówimy o chorobach powierzchni oka. Zalicza się do nich na przykład dysfunkcja, która bardzo długo może przebiegać bezobjawowo. W nowych raportach podzieliśmy kryteria jej rozpoznania na objawy subiektywne, zgłaszane przez pacjenta, i obiektywne, czyli kliniczne, stwierdzane w wykonanych testach. Dysfunkcja na powierzchni oka, zaburzenie homeostazy i zaburzenia powierzchni oka dotyczą – przewlekle lub okazjonalnie – każdego z nas. Stwierdzając chorobę powierzchni oka i zmiany w nabłonku rogówki i/lub spojówki, zadajemy sobie pytanie, po jakim czasie objawy stają się uciążliwe i jaki jest główny profil kliniczny pacjenta: immunologiczny, alergiczny, reumatologiczny czy dermatologiczny. Możemy wyróżnić zespół suchego oka z nagłym wystąpieniem objawów o dużym nasileniu („ostre suche oko”), ale też stany przewlekłe czy związane z wiekiem. Po 2020 roku, kiedy świat i nasze wartości, także medyczne, przewrócił „czas COVID-owy”, zmieniły się przede wszystkim czynniki ryzyka. Powierzchni oka nie da się oddzielić od całego organizmu. W nowych raportach będziemy podkreślać zasadniczą tezę, taką mianowicie, że stanowi ona element całości funkcjonowania organizmu. I tak należy ją postrzegać.
Prawdopodobnie każdy doświadczył uczucia piasku pod powiekami. Czy to właśnie moment, kiedy należy udać się do specjalisty?
Zwracamy uwagę na to, że suchość nie zawsze jest pierwszym zgłaszanym objawem. Jeżeli miałabym wybrać taki objaw, to byłoby nim uczucie palenia czy też pieczenia w oku. Badającym od razu powinna się włączać lampka ostrzegawcza z hasłem „neurotroficzność, „neurosensoryczność” i powinno się pojawić pytanie: czy mamy do czynienia z zaburzeniami receptorów czucia? A spektrum objawów obejmuje: pieczenie, palenie, dyskomfort, rozmyty obraz, niestabilne widzenie, potrzebę pocierania oczu, uczucie ciała obcego, może temu towarzyszyć suchość, ale paradoksalnie może występować nadmierne łzawienie. W sumie pacjenci zgłaszają jedenaście podstawowych objawów związanych z zaburzeniami powierzchni oka.
Ich wachlarz jest szeroki, skoro z jednej strony mamy poczucie suchości, a z drugiej – nadmierne łzawienie.
To może być – jak ja to nazywam – „płaczące suche oko”. Wszystkie zaburzenia powierzchni oka wiążą się z odparowywaniem filmu łzowego i są jego konsekwencjami. W większości postaci dochodzi wręcz do jego nadmiernego odparowywania, czyli hiperewaporacji. Najważniejszym czynnikiem ryzyka, na który wskazuje się dzisiaj, jest środowisko: zarówno wewnętrzne, czyli nasz metabolizm i stan naszego organizmu, jak i zewnętrzne, czyli np. poziom zanieczyszczenia powietrza czy liczba godzin spędzanych w sztucznym świetle przed ekranami urządzeń cyfrowych. Dodano nowe rozpoznanie wpisujące się w spektrum zaburzenia powierzchni oka, czyli wspomniane cyfrowe zmęczenie wzroku. Bardzo istotnymi czynnikami w naszym kraju są: zanieczyszczenie środowiska, zmiany klimatyczne i cyfrowy świat.
Alergie?
Nie można powiedzieć, że chorobę powierzchni oka wywołuje jeden czynnik. Czasami dekompensację poprzedzają zmiany zachodzące przez lata. Zanieczyszczenie środowiska wprowadziło bardzo duży „bałagan immunologiczny” we wszystkich błonach śluzowych, w tym na powierzchni oka. Zdecydowanie częściej dochodzi do odpowiedzi alergicznych i najogólniej okołoalergicznych czy reakcji nadwrażliwości. W środowisku, w którym obecnie funkcjonujemy, doszło do zaburzeń odpowiedzi immunologicznej, w tym nadwrażliwości, i generalnie występuje więcej reakcji alergicznych. Jeżeli do głównego elementu, czyli odparowywania łez i dysfunkcji gruczołów tarczkowych Meiboma dołożymy spożywanie niezdrowej, wysoko przetworzonej żywności, sztuczne oświetlenie, zaburzanie rytmu dobowego, brak higieny snu, smog, to przekroczenie pewnego krytycznego progu może doprowadzić do uruchomienia patologicznych reakcji immunologicznych.
Gdy czytamy książkę czy papierową wersję gazety, nasz układ współczulny doskonale „wie”, że poza akomodacją i konwergencją musimy z określoną częstotliwością mrugać. W przypadku korzystania z urządzeń cyfrowych spada zarówno liczba, jak i jakość mrugnięć. Zmiana osmolarności, lepkości na powierzchni oka staje się impulsem, który rozpoczyna łańcuch zmian prozapalnych.
Dlaczego przestajemy mrugać, patrząc w ekran monitora?
To pytanie pozostaje otwarte. W przypadku czytania tekstu wydrukowanego na papierze istnieje kognitywne połączenie, które przekazuje informację o mruganiu do zwoju rzęskowego. Tak samo dzieje się w przypadku ekranu, tyle że pojawia się też odruch wytrzeszczania oczu. Niecałkowite mrugnięcia powodują nadmierne odparowywanie wody, a zmiana lepkości filmu łzowego prowadzi do zamknięcia ujść gruczołów Meiboma i w następstwie do ich dysfunkcji. Przy każdym pełnym mrugnięciu gruczoły holokrynowe powinny uwalniać wydzielinę. Tymczasem w opisywanej sytuacji dochodzi w nich do zastoju, a w dalszej konsekwencji ich zaniku. Ciekawe badanie dotyczące tego zjawiska przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych. Przebadano grupę dzieci w wieku od 3 do 8 lat, wykonując u nich meibografię. Okazało się, że prawie 40% tych dzieci miało dysfunkcję gruczołów Meiboma I lub II stopnia.
Czy możemy zatem powiedzieć, że schorzenia powierzchni oka dotykają coraz młodszych pacjentów?
Popatrzmy na dzisiejszego nastolatka czy nawet dziesięciolatka: ma on cyfrowe zmęczenie wzroku, czyli zaburzenie powierzchni oka, dysfunkcję gruczołów Meiboma (faza bezobjawowa), bardzo często równocześnie krótkowzroczność, bo 50% nastolatków jest krótkowzrocznych. To samo oko jest okiem cyfrowym, krótkowzrocznym i metabolicznym.
Albo spójrzmy na krótkowzrocznego czterolatka, który ma krótkowzrocznych rodziców i czynniki ryzyka rozwoju tej wady wzroku. Czy powinniśmy stosować okulary z rozogniskowaniem razem z atropiną, wiedząc z doświadczenia, że to skutecznie działa, czy powinniśmy czekać 20–30 lat na wyniki badań zgodnych z evidence based science? Tyle że po 20 latach u tego dziecka wada osiągnie już wartość minus 20 dioptrii. Jestem orędowniczką nauki, ale w tym wypadku uważam, że nie powinno się czekać. Nikt nikomu nie odda straconego czasu. To samo dotyczy zaburzeń powierzchni oka. Jeżeli stwierdzimy dysfunkcję gruczołów Meiboma już u trzylatka, to powinniśmy wiedzieć, że ciężka choroba powierzchni oka rozwinie się u niego jeśli nie w wieku 5 czy 10 lat, to na pewno w wieku 20 lat. Mamy już takich pacjentów. Z powodu odczuwanego dyskomfortu jakość ich życia obniża się na tyle, że wielu cierpi na depresję. Musimy też pamiętać, że dyskomfort pochodzący z powierzchni oka oznacza dla mózgu przewlekły stres, a człowiek z przewlekłym dyskomfortem nie radzi sobie w wielu obszarach życia. Twarde dane potwierdzają predyspozycję pacjentów ze schorzeniami powierzchni oka do depresji. Nie możemy zapominać, że z chorobami oczu wiążą się schorzenia psychiczne czy neurodegeneracyjne. Oczy nie stanowią odrębnego narządu niezwiązanego z organizmem. Na powierzchni oka widać zmiany zachodzące w całym naszym organizmie i w świecie zewnętrznym.
Co zatem możemy zrobić? Jak przeciwdziałać tym procesom? W obecnej dobie nie jesteśmy w stanie wyeliminować czynników ryzyka.
Ale niektóre możemy modyfikować. Wiele zaleceń profilaktycznych nie wymaga żadnych nakładów finansowych, wystarczy chcieć. Należałoby wprowadzić przerwy w pracy wzrokowej w szkole, jedną godzinę spędzoną w naturalnym oświetleniu, zakaz używania telefonów komórkowych na przerwach. Warto stosować „regułę dwudziestek”, czyli co 20 minut patrzeć przez 20 sekund w dal na odległość 20 stóp, czyli 6 metrów.
W Polsce lubimy się chwalić nowoczesną okulistyką, ale u ponad połowy pacjentów kierowanych na operacje usunięcia zaćmy występują ciężkie uszkodzenia powierzchni oka i dysfunkcja gruczołów Meiboma. Przygotowanie oka do zabiegu operacyjnego to nasz obowiązek, bo od tego zależy wynik optyczny i komfort życia pacjenta. Nie chodzi przecież o to, by wszystko zgadzało się w tabelkach, ale żeby poprawiła się jakość życia pacjenta.
Czyli przed kwalifikacją do zabiegu okulistycznego należy wykonać testy diagnostyczne czy ocenę powierzchni oka?
To nasze marzenie. I trzeba jasno powiedzieć, że na świecie obowiązują wytyczne, które porządkują sposób przygotowania pacjenta do każdego zabiegu refrakcyjnego: laserowej korekcji wzroku, operacji zaćmy, wymiany soczewki. I powinniśmy dążyć do tego, by stosowano je także w Polsce. Medycyna jest jedna. Nie ma medycyny polskiej czy amerykańskiej, publicznej czy prywatnej. To jest ta sama wiedza i ten sam lekarz.
A jeśli mielibyśmy przedstawić uproszczoną listę czynników ryzyka schorzeń powierzchni oka?
Do klasycznych czynników ryzyka cały czas należą wiek i płeć – to oczywiste, że z wiekiem zachodzą zmiany inwolucyjne. Ryzyko zaczyna jednak wzrastać niemal od urodzenia, a w zasadzie od momentu, kiedy dziecko systematycznie zaczyna korzystać z „dobrodziejstw” cyfrowego świata. Problemy z powierzchnią oka dotyczą już nie tylko 40- czy 50-latków, ale w zasadzie mogą wystąpić w każdym wieku. Zgodnie z najnowszą wiedzą wspomniane czynniki, jak płeć i wiek, mają mniejsze znaczenie. Wzrasta za to waga czynników środowiskowych: zanieczyszczenia środowiska, korzystania z urządzeń cyfrowych, zmian klimatycznych. Znaczącym czynnikiem ryzyka jest nikotynizm – czynny, bierny, związany z paleniem papierosów i waporyzacją, metabolizm pacjenta. Czynnikiem ryzyka są również choroby dermatologiczne, zabiegi estetyczne, zabiegi chirurgiczne, okulistyczne.
Jakie problemy dostrzega Pani w diagnozowaniu i leczeniu chorób powierzchni oka w Polsce?
Nie widzę problemów, tylko wyzwania. Wciąż powtarzam to studentom: aby dowiedzieć się, czy u pacjenta występują zaburzenia powierzchni oka, należy wypełnić kwestionariusz. Zajmuje to mniej więcej minutę. Czułość i specyficzność testu wynoszą powyżej 90%, jeśli dołączymy do niego czas przerwania filmu łzowego. Należy też wykonać badanie okulistyczne w lampie szczelinowej. Wystarczy nieco zmienić jej ustawienia, żeby dokładnie obejrzeć powierzchnię oka. Nie wymaga to od lekarza wielkiego wysiłku, wystarczy dobra wola i uważność. Jeżeli myślimy o jakości życia pacjenta, powinniśmy zwracać uwagę na stan powierzchni oka.
Zaburzenia powierzchni oka to proces przewlekły, postępujący, obniżający jakość życia, i nie można ich całkowicie wyleczyć. Diagnostyka jest nieinwazyjna, krótka, bezpieczna. Leczenie jest nieinwazyjne, bezpieczne i może w znaczny sposób poprawić jakość życia. Kropka.
Jak ocenia Pani poziom świadomości odnośnie do schorzeń powierzchni oka?
Zawód lekarza wymaga nieustającego kształcenia, empatii i myślenia. Moim zdaniem otwartość na wiedzę na temat chorób powierzchni oka jest niewystarczająca. Lekarz nie powinien nadużywać autorytetu, lecz pomagać i edukować. Zwracajmy uwagę na jakość życia pacjentów, mówmy o niezbędnych zmianach w stylu życia. Najnowsze wytyczne DEWS III będą wskazywały szerszą perspektywę spojrzenia na problem. Na przykład na kosmetyki stosowane wokół oczu. Część z nich może być toksyczna i pacjenci powinni o tym wiedzieć. Podobnie w wypadku leków i procedur okulistycznych. Wiele problemów ma podłoże jatrogenne. Dysponujemy twardymi danymi oraz wytycznymi, które wskazują, jak przygotowywać pacjentów do operacji zaćmy czy laserowej korekcji wzroku. Korzystajmy z tej wiedzy.
Są dostępne bardzo dobre, nieinwazyjne, wysoce skuteczne i bezpiecznych terapie – szczególnie terapie światłem (IPL/LLMT), które możemy wykorzystywać w prowadzeniu pacjentów. Zespół suchego oka jako choroba postępująca wymaga leczenia na każdym etapie zaawansowania i wymaga dbałości o poprawę jakości życia każdego z naszych pacjentów.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Wskazówki dotyczące higieny oczu:
- Stosujemy krople nawilżające i higienę brzegów powiek
- Zalecamy ćwiczenia mrugania; zalecamy ochronę UV
- Aktywność fizyczna w naturalnym oświetleniu
- Dbamy o rytm dobowy i jakość snu (sen 8 – 10 – 12 godzin zależnie od wieku)
- Dieta śródziemnomorska i jej odmiany – szczególnie dieta planetarna
- Nie jemy żywności przetworzonej/ultraprzetworzonej/śmieciowej (fast food); nie spożywamy cukru
- Jemy mniej – unikamy nadwyżek kalorycznych, jemy głównie roślinne, lokalne produkty
- Unikamy szczególnie tłuszczów trans (fast food)
- Suplementujemy kwasy 3-Omega
Dr n. med. Anna Maria Ambroziak:
W maju 2024 roku towarzystwo TFOS, światowy lider w badaniach i edukacji w zakresie zdrowia oczu, opublikowało raport opracowany podczas globalnych warsztatów A Lifestyle Epidemic: Ocular Surface Disease. Moim zdaniem to odpowiedni czas na aktualny raport szczególnie w obliczu dramatycznych zmian epidemiologicznych oraz ulotności paradygmatów dotyczących zmian w postrzeganiu zaburzeń powierzchni oka w ostatnich latach. Zmienia się ważność czynników ryzyka, jednostki chorobowe ze spektrum zaburzeń powierzchni oka dotykają coraz młodszych osób, a podziały na płeć, zarówno biologiczną, społeczną, jak i fizyczną przestają być kryterium doboru grup badawczych i oceny populacyjnej. Raport TFOS koncentruje się na bezpośrednim i pośrednim wpływie codziennych wyborów i wyzwań związanych ze stylem życia na zdrowie powierzchni oka – od czasu spędzanego przed ekranem, przez nasze procedury pielęgnacyjne i odżywianie, po zanieczyszczenie środowiska i nasze miejsce pracy czy zamieszkania.
Styl życia określa sposób, w jaki dana osoba żyje. Sposób, w jakim żyjemy, może wpływać na nasze środowisko, ale może również wpływać na nasze zdrowie.
Kosmetyki: wysoka toksyczność składników produktów oznaczanych jako naturalne/ekologiczne. Użytkowanie sztucznych rzęs/serum do wzrostu rzęs wiąże się z nasileniem oznak i/lub objawów zaburzeń powierzchni oka.
Autorzy omówili różnorakie definicje kosmetyku, jak również teoretyczne i praktyczne aspekty rozumienia ich elementów składowych. Dla przykładu: dobrze nam znane TTO (tea tree oil) należące do dysruptorów endokrynologicznych stosowane przewlekle wykazuje działanie antyandrogenowe i proestrogenowe, a tym samym potencjalnie inicjuje i potęguje zmiany w przebiegu MGD. Z kolei cosmetic eye sharing practices – mikrobiologiczna kontaminacja patogenami – zależy od liczby użyć danego kosmetyku oraz liczby użytkowników, świeżości daty produkcji oraz daty ważności, jest związana z transmisją bakteryjną, wirusową oraz Demodex.
Środowisko cyfrowe: jakie schematy i narzędzia terapeutyczne są skuteczne w zmniejszeniu objawów cyfrowego zmęczenia wzroku? Zalecana/preferowana i obowiązująca terminologia to DES (Digital Eye Strain) definiowane jako rozwój i/lub zaostrzenie objawów związanych z użytkowaniem urządzeń cyfrowych; za środowisko cyfrowe uznajemy każdą, dowolną technologię wykorzystującą cyfrowy wyświetlacz podczas danej czynności poznawczej.
Epidemiologia DES: częstość występowania zależna od grupy wiekowej i etnicznej oraz zastosowanego kwestionariusza (CSV-Q – 16 objawów, CSVV17 – 17 elementów, 15 objawów); uczniowie w wieku 6–18 lat – 77%, studenci medycyny 63,5–87,9%; średnia w populacji ogólnej 33,2%.
Zgodnie z DEWS II zespół suchego oka jest wieloczynnikową chorobą powierzchni oka charakteryzującą się zaburzeniem homeostazy łez i towarzyszącymi temu zaburzeniu objawami ocznymi, spośród których rolę czynników etiologicznych odgrywają niestabilność i hiperosmolarność filmu łzowego, stan zapalny powierzchni oka z jej następowym uszkodzeniem oraz zaburzenia neurosensoryczności.
Dobrostan subiektywny – jeden z elementów ludzkiego zdrowia, definiowanego przez WHO nie tylko na podstawie negatywnych mierników stanu zdrowia (brak choroby lub niepełnosprawności), lecz również jako subiektywnie postrzegane przez człowieka zadowolenie z fizycznego, psychicznego i społecznego stanu życia.
Neurosensoryczność (receptory, czucie, integracja bodźców itp.)/neurotroficzność (czynniki, białka wydzielane przez neurony biorące udział w procesach troficznych, regeneracyjnych komórek i tkanek) i leczenie ZSO powstałego w tym patomechanizmie to obecnie największe wyzwanie terapeutyczne, szczególnie w obliczu wzrastającej liczby tej grupy przypadków po przebytej infekcji SARS-CoV-2.
