Wczesne postępowanie chirurgiczne

Dotychczasowa praktyka chirurgiczna w odmrożeniach ograniczała się do amputacji niedokrwionych fragmentów ciała. Od lat w szpitalach często zajmujących się ze względu na lokalizację leczeniem odmrożeń, postępowaniem z wyboru była amputacja odroczona do czasu zdemarkowania się martwiczych tkanek. Postępowanie to sprowadzało się do (tłum. z angielskiego) „odmrożenie w styczniu, amputacja w czerwcu”. Wprowadzenie bardziej intensywnej diagnostyki, w szczególności scyntygrafii i angio-NMR, pozwoliło już w pierwszych dobach po rozmrożeniu ustalić dokładnie zasięg martwicy i wykonać wczesną nekrektomię z jednoczasowym pokryciem płatami unaczynionymi. Takie postępowanie pozwalało na ograniczenie rozmiaru amputacji, uniknięcie infekcji, wczesną rehabilitację i ogólne skrócenie czasu leczenia. Jednak wyniki czynnościowe i estetyczne ze względu na obecność tkanki tłuszczowej podskórnej tworzącej zbyt grubą wyściółkę „neopalców” są dalekie od ideału, chociaż znacznie lepsze od prostych okaleczających amputacji.

W świetle nowo dostępnych metod leczenia farmakologicznego, nacelowanych na odwrócenie zjawiska wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w rejonie odmrożenia, działanie chirurgiczne po rozmrożeniu w warunkach szpitalnych ograniczone zostaje do zdrenowania pęcherzy zawierających w płynie prostaglandyny o działaniu proagregacyjnym i wazokonstrykcyjnym. Debridement należy wykonywać według ogólnie przyjętych w chirurgii zasad. Na dzień dzisiejszy nie ma dowodów naukowych, które pozwoliłyby jednoznacznie określić zasady postępowania szpitalnego z pęcherzami odmrożeniowymi, zarówno z treścią surowiczą, jak i krwistą [1,2]. Kolejnym etapem jest opieka nad „raną odmrożeniową”, aby powstrzymać kolonizację bakteryjną i uniknąć infekcji niedokrwionych tkanek. Postępowanie sprowadza się tym samym do codziennej aseptyki i antyseptyki z wykorzystaniem środków chemioterapeutycznych o działaniu miejscowym typu: chlorcheksydyna, povidon jodu lub octenidyna. Nie należy pochopnie sięgać po antybiotykoterapię ogólną, poza szczególnymi przypadkami, jak niestabilna cukrzyca lub immunosupresja, a już w żadnym wypadku po miejscową, gdyż nie zwalczy i nie zapobiegnie to infekcji, a wyłącznie wygeneruje lekooporność flory bakteryjnej. Tkanki, które mimo fibrynolizy i tlenoterapii hiperbarycznej uległy jednak martwicy, należy zabezpieczać tak, aby martwica była sucha i jałowa, doprowadzając do ich mumifikacji. Paradoksalnie, sucha martwica stanowi szczelny i dobry opatrunek biologiczny chroniący tworzącą się pod nią ziarninę. Do chirurgicznej nekrektomii przystępuje się w momencie rozpoczęcia demarkacji – oddzielania się suchej martwicy od naskórkującej zdrowej części, przeprowadzając amputację na otwarto. Nie należy dążyć do pierwotnego zamknięcia rany zdrową skórą, gdyż wymagałoby to dodatkowego skrócenia kości, aby założyć szwy beznapięciowo. Wówczas dobre efekty przynosi wdrożenie leczenia podciśnieniem. Opatrunkiem podciśnieniowym można objąć całe ręce lub stopy. Przyspieszone pod wpływem podciśnienia ziarninowanie i naskórkowanie może zamknąć rany na kikutach bez konieczności zabiegu.

Jeżeli nie udało się wprowadzić wczesnej trombolizy i uratować palców lub większych części kończyn przed amputacją, dobrze aby zabieg amputacyjny przeprowadzony był w ośrodkach dysponujących umiejętnościami z chirurgii rekonstrukcyjnej, gdyż pozwoli to na ograniczenie rozmiaru okaleczenia np. przez pokrycie wystających kikutów kostnych płatami unaczynionymi. Należy pamiętać, że dla zachowania zdolności i jakości chwytu, znaczenie ma każdy uratowany centymetr palców.

Podsumowanie

• Amputacja jest przejawem niepowodzenia w leczeniu, a nie leczeniem z wyboru
• Wczesne postępowanie chirurgiczne polega na zdrenowaniu pęcherzy w warunkach aseptyki i codziennej pielęgnacji ran z użyciem miejscowych antyseptyków
• Nekrektomię wykonuje się po kilku – kilkunastu tygodniach, planując zabieg rekonstrukcyjny

Ryc. 1. Załącznik nr 1 – podział odmrożeń wg klasyfikacji francuskiej

Ryc. 2. Załącznik nr 2 – propozycja karty leczenia odmrożeń