×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Rewolucja w diabetologii – nowa klasyfikacja cukrzycy

Dr n. med. Barbara Katra
Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum UJ, Kraków

Grupa ekspertów apeluje m. in. do Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego EASD i WHO o zmiany. Uważa, że dotychczasowa klasyfikacja cukrzycy wyczerpała się, nie przystaje do obecnej wiedzy na temat powstawania cukrzycy. Zawiera sporne i wykluczające się definicje cukrzycy typu 1, 2 oraz cukrzycy typu LADA.

diabetes

Fot. z domeny publicznej

Nakładanie się cukrzycy typu 1 i 2

Odkrycie roli, jaką odgrywa w patogenezie cukrzycy typu 1 autoimmunizacja, stworzyło pogląd, że cukrzyca typu 1 i 2 ma inną etiologię, inny jest przebieg choroby, a tym samym wymaga innego modelu leczenia. Obecnie wiadomo, że cechy cukrzycy typu 1 i 2 nakładają się na siebie. U chorego na cukrzycę typu 1 mogą wystąpić znamiona cukrzycy typu 2, z kolei u chorego na cukrzycę typu 2 mogą wystąpić składowe cukrzycy typu 1 (np. chory otyły, ze świeżo rozpoznaną cukrzycą z dodatnimi przeciwciałami przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD). Obowiązująca klasyfikacja cukrzycy w sposób niezamierzony ogranicza indywidualizację terapii. Dodatkową kwestią jest refundacja leków często przypisana do danego typu cukrzycy.

Chory ze zdiagnozowaną cukrzycą typu LADA, u którego zachowane jest endogenne wydzielanie insuliny, musi otrzymać standardowo insulinę jako terapię z wyboru. Ta decyzja związana jest z zakwalifikowaniem cukrzycy typu LADA jako cukrzycy typu 1, niezależnie od stopnia endogennego wydzielania insuliny. Uważa się, że inne leki hipoglikemizujące (poza insuliną), które nie zwiększają ryzyka hipoglikemii i nie powodują przyrostu masy ciała, powinny być stosowane w takim wypadku. Leki inkretynowe i inhibitory SGLT-2 są przykładami nowych leków przeciwcukrzycowych, które były badane w leczeniu cukrzycy typu 1 czy typu LADA.

Insulinooporność

Rola insulinooporności jako przyczyna cukrzycy typu 2 wymaga ponownego rozważenia. U wielu otyłych z opornością na insulinę nie rozwinie się cukrzyca typu 2, świadczy to, że insulinooporność nie jest wystarczającym czynnikiem do powstania cukrzycy bez współistniejącej dysfunkcji komórki beta.

Nowa klasyfikacja cukrzycy

Nowy klasyfikacja cukrzycy zakłada, że punktem wyjściowym i kluczowym do podziału cukrzycy jest genetycznie uwarunkowana dysfunkcja komórki beta. Nowa klasyfikacja uznaje, że współoddziaływanie na genetycznie predysponowaną komórkę beta licznych czynników, takich jak insulinooporność, czynniki środowiskowe, dysregulacja immunologiczna oraz czynniki zapalne, powodują hiperglikemię o różnych fenotypach. Czynniki te osobno lub razem uszkadzają komórkę beta na drodze różnych mechanizmów, obecnie znanych jest 11 szlaków. Dostępne, ale niewykorzystane w pełni, modele terapii powinny uwzględniać konkretną etiopatogenezę hiperglikemii z jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii czy przyrostu masy ciała

Szlaki metaboliczne powodujące hiperglikemię

1. Trzustka – zmniejszenie masy i dysfunkcja komórki beta
2. Zmniejszony efekt inkretynowy
3. Trzustka – defekt komórki alfa – zwiększone wydzielanie glukagonu
4. Tkanka tłuszczowa – zwiększona lipoliza
5. Mięśnie – zmniejszony wychwyt glukozy
6. Wątroba – zwiększona produkcja glukozy
7. Mózg – zwiększone łaknienie, zmniejszone wydzielanie dopaminy, zwiększone napięcia układu współczulnego
8. Jelito – nieprawidłowa flora bakteryjna przewodu pokarmowego
9. Stan zapalny, dysregulacja immunologiczna
10. Żołądek, jelito cienkie – zwiększone wchłanianie glukozy
11. Nerki – zwiększona reabsorpcja glukozy

Zalecenia dotyczące terapii hipoglikemizującej

Wprowadzając nową klasyfikację cukrzycy, eksperci ADA uważają, że nie powinno być „przypisania” danego leku do konkretnego typu cukrzycy. Podejmując decyzję o wyborze terapii, należy uwzględniać indywidualnie patogenezę hiperglikemii. Stosowane leki przeciwcukrzycowe powinny redukować ryzyko sercowo-naczyniowe oraz chronić komórki beta. Zaleca się wczesne wprowadzenie terapii złożonej, modyfikującej różne szlaki metaboliczne biorące udział w powstaniu cukrzycy.

Należy tak dobierać leki, aby dodatkowo nie uszkadzały komórek beta. Należy unikać stosowania pochodnych sulfonylomocznika i glinidów. Z kolei dołączenie glinidów do insuliny u otyłych chorych na cukrzycę typu 1 z towarzyszącą insulinoopornością może być korzystne, tak – jak leków inkretynowych lub inhibitorów SGLT-2.

Nowe leki stanowią alternatywę dla insulinoterapii, także u pacjentów z zawansowaną cukrzycą typu 2, ale z zachowaną produkcją insuliny. Insulinoterapia wywołuje hipoglikemię, przyrost masy ciała oraz inne działania niepożądane krótko- i długoterminowe. Dobrą opcją terapeutyczną jest połączenie insuliny bazowej z inkretynami i amyliną. Badania pokazują, że insuliny doposiłkowe odpowiadają za większość hipoglikemii. Jeśli wprowadzenie insuliny jest konieczne, powinna być ona dołączona do nieinsulinowych leków hipoglikemizujących niż wprowadzona zamiast nich.

Nie rekomenduje się podziału leków przeciwcukrzycowych na etapy wdrażania w leczeniu cukrzycy. Nie należy dzielić leków na pierwszego, drugiego, trzeciego… rzutu. Taki podział utrwala współzawodnictwo między różnymi grupami leków. Należy je traktować jako wzajemnie uzupełniające się środki farmakologiczne, a nie terapię ratunkową, jeżeli poprzednio stosowany lek okazał się nieskuteczny.

Dobór odpowiedniej terapii powinien opierać się na dodatkowych badaniach:

  • stężenie peptydu C
  • stężenie przeciwciał biorących udział w etiopatogenezie cukrzycy
  • markery stanu zapalnego
  • wskaźniki insulinooporności
  • ocena masy komórek beta
  • czynniki środowiskowe uszkadzające komórki beta.

Postępowanie w stanie przedcukrzycowym

Biorąc pod uwagę dysfunkcję komórki beta jako punkt kluczowy w etiopatogenezie cukrzycy, występuje już ona w prediabetes. Farmakoterapia w stanie przedcukrzycowym powinna być rozważona w przypadku braku skuteczności postępowania behawioralnego (dieta, aktywność fizyczna).

Piśmiennictwo:

Schwartz S.S., Epstein S., Corkey B.E. i wsp.:The time is right for a new classification system for diabetes: rationale and implications of the ß-cell–centric classification schema. Diabetes Care 2016; 39: 179–18

30.03.2016

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.