W przypadku cukrzycowego obrzęku plamki dużym obciążeniem dla systemu są osoby zdrowe czekające w kolejce do okulisty razem z pacjentami zagrożonymi utratą wzroku. Rozwiązaniem problemu jest telemedycyna. Zdaniem specjalistów, przy przychylności władz przesiewowe badania chorych na cukrzycę za pomocą technologii wykorzystujących telemedycynę mogłyby ruszyć w Polsce już w przyszłym roku.
Prof. Marek Rękas i prof. Robert Rejdak. Fot. Arch. wł.
Obecnie w Polsce jest zarejestrowanych ok. 2 mln osób chorych na cukrzycę. Według szacunków drugie tyle Polaków nawet nie wie, że choruje. U ok. 15 proc. wszystkich chorych jako powikłanie w narządzie wzroku rozwija się cukrzycowy obrzęk plamki (DME).
- Konieczność przebadania wszystkich pacjentów stanowiłaby poważny problem – mówi prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki. - Ponieważ kolejki do okulistów są długie, zaś chorujących na cukrzycę przybywa w tempie znacznie większym niż okulistów, telemedycyna jest w tym przypadku rozwiązaniem nieodzownym.
Obecnie ścieżka pacjenta w systemie ochrony zdrowia wygląda następująco: jeśli w POZ lub u diabetologa zdiagnozowano cukrzycę typu 2 – rozpoznanie z reguły zostaje postawione dość późno i mogło już dojść do zmian w oczach – chory powinien trafić do okulisty jak najszybciej i pozostawać pod jego stałą opieką (wizyty kontrolne powinny mieć miejsce przynajmniej raz w roku). W przypadku cukrzycy typu 1, którą rozpoznaje się wcześnie, chory powinien być skierowany do okulisty po 5 latach od rozpoznania i również pozostawać pod jego stałą opieką (w tym przypadku zaleca się wizyty kontrolne przynajmniej raz w roku).
Jak to wygląda w praktyce?
- 78 proc. pacjentów uważa, że dostęp do specjalisty jest bardzo utrudniony, dlatego też nie zawsze trafiają oni do lekarza. W wielu krajach na świecie problem ten rozwiązano właśnie poprzez telemedycynę – przyznaje prof. Rękas.
- Bolączką naszego systemu jest zbyt duża liczba osób zdrowych zapisanych do specjalisty. Blokują one dostęp do lekarza pacjentom zagrożonym utratą widzenia – dodaje prof. Robert Rejdak kierownik Kliniki Okulistyki Ogólnej z Pododdziałem Okulistyki Dziecięcej Katedry Okulistyki UM w Lublinie, który wspólnie z prof. Rękasem pracuje nad wdrożeniem systemu telemedycznego w Polsce. - Kolejka jest długa, czas oczekiwania wynosi wiele miesięcy, przez co chorzy pacjenci tracą wzrok. Natomiast osoby zdrowe spędzają pół dnia w poradniach przyszpitalnych, a następnie wychodzą z informacją, że nic im nie dolega. Można to zorganizować zupełnie inaczej.
Zdjęcia zamiast wizyty
Prof. Robert Rejdak wyjaśnia, że na świecie wykorzystuje się różne modele badań przesiewowych DME.
- W Stanach Zjednoczonych działa rozbudowany system badań przesiewowych prowadzonych w specjalnie wyposażonych autobusach, które współpracują z ośrodkiem referencyjnym. Pojazd cały czas jest w trasie i porusza się wedle ustalonego planu. Na jego pokładzie znajduje się odpowiednia kamera oraz aparat OCT. Osoby zatrudnione w busie wykonują fotografie dna oka oraz badanie OCT. Jak podkreślają Amerykanie, personel techniczny nie posiada medycznego wykształcenia, co pozwala skrócić czas i uniknąć niepotrzebnych rozmów. Na tym etapie ważne jest wykonanie jak największej liczby zdjęć – tłumaczy prof. Rejdak. - Następnie fotografie przesyła się do ośrodka referencyjnego, gdzie działający w oparciu o sztuczną inteligencję system – w USA popularny jest system o nazwie PEGASUS – analizuje obraz dna oka, nakłada na wynik OCT i jest w stanie rozpoznać cukrzycowy obrzęk plamki. Zweryfikowane wyniki trafiają na biurko lekarskie i ostatecznie pacjenci są kwalifikowani na wizytę u okulisty, do dalszej diagnostyki i szybkiego leczenia. Osoby, u których nie stwierdzono powikłań cukrzycowych w dnie oka, zapisuje się do kontroli za pewien czas do lekarza rodzinnego. W ten sposób nie blokują one dostępu do specjalistów chorym wymagającym pilnego leczenia. Inny model, który zastosowano w krajach europejskich, np. w Wielkiej Brytanii, polega na zaangażowaniu do badań przesiewowych lekarzy rodzinnych. Przychodnia zostaje wyposażona w kamerę, przy pomocy której wykonuje się zdjęcia dna oka.
- Jeśli u chorego stwierdza się krwotoczki, anomalie naczyniowe czy wysięki, wówczas system przesyła fotografie do kliniki, gdzie zostają one zweryfikowane przez oprogramowanie. Trafiają one potem do specjalisty, który decyduje o tym, czy pacjenta wezwać na dalszą diagnostykę i leczenie – mówi prof. Rejdak.
Okulista przyznaje, że rozwiązanie amerykańskie, mimo że zrazu może wydawać się drogie, przynosi ogromne korzyści.
- Trzeba wziąć pod uwagę, że taki bus może w ciągu miesiąca objechać liczne miejscowości i wykonać ogromną liczbę zdjęć, co wielu pacjentom daje szansę na szybkie leczenie w ośrodkach referencyjnych – dodaje prof. Rejdak.
Z kolei prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, wyjaśnia, że w Polsce system telemedyczny można zorganizować na podobnych zasadach, jak ma to miejsce w programie leczenia AMD. Po jednej stronie byliby diabetolodzy, interniści lub lekarze rodzinni, którzy odpowiadaliby za wykonanie zdjęć i przesłanie ich do ośrodka okulistycznego, po drugiej – okuliści, którzy weryfikowaliby, czy pacjent wymaga dalszej diagnostyki i leczenia.
Mniej pracy, ale wyższy standard i wyższe wyceny
- Taka zmiana wymagałaby przesunięć finansowych. Po pierwsze, część środków z puli okulistycznej musiałaby trafić do gabinetów lekarzy rodzinnych lub poradni diabetologicznych. Po drugie, należałoby lepiej wycenić procedury okulistyczne, tak aby specjaliści zajmowali się prawdziwą diagnostyką, a nie „załatwianiem” maksymalnej liczby pacjentów na godzinę. Pozwoliłoby to odciążyć okulistów, a zarazem wymagać od nich wyższego standardu pracy. Rozmawiałem już z przedstawicielami NFZ, którzy zdają sobie sprawę z zaniżonej wyceny procedur w AOS – mówi prof. Rękas.
Ponadto należy się zastanowić, na co stać rodzimy system ochrony zdrowia.
- Jeżeli zdecydujemy się na zakup drogiego sprzętu do POZ, dostępność może być mniejsza, lekarzy nie będzie bowiem stać na aparaturę, której koszt wynosi ok. 200 tys. zł. W tańszym wariancie można zaproponować sprzęt już za 30 tys. zł, który byłby refundowany przez NFZ – mówi konsultant.
Pozostaje jeszcze kwestia weryfikacji zdjęć. Najprostszym sposobem byłoby zatrudnienie przez poradnię diabetologiczną okulisty, który raz na określony czas oceniałby zdjęcia. Druga możliwość to przesyłanie wykonanych fotografii do oceny okulistycznej za pomocą systemu (np. takiego jak SMPT w przypadku AMD). Trzecie rozwiązanie polegałoby na wstępnej weryfikacji zdjęć przez oprogramowanie. Jak pokazują wyliczenia, w takim wariancie koszt weryfikacji wynosiłby 4 zł. Według WHO skuteczność takiego oprogramowania powinna wynosić 85 proc., zaś specyficzność 95 proc.
Telemedycyna i program lekowy
Prof. Robert Rejdak wskazuje na jeszcze jeden problem, który należy rozwiązać w Polsce.
- Z telemedycyną nieodłącznie związana jest jeszcze jedna kwestia, będąca postulatem środowiska okulistycznego – jest nią wprowadzenie programu lekowego w leczeniu DME. Jeśli taki program zostałby wdrożony i działał skutecznie, bylibyśmy w stanie uchronić przed utratą widzenia wiele osób w wieku produkcyjnych i utrzymać je na rynku pracy. Oznacza to oczywiste oszczędności dla państwa – przekonuje profesor.
Prof. Rękas dodaje, że idealnie byłoby, gdyby system telemedyczny wdrożono przed implementacją programu lekowego. Tymczasem program ów jest już przygotowany i czeka na zatwierdzenie przez Ministerstwa Zdrowia, pacjenci zaś leczeni są w ramach JPG (grupy B.84). Zdaniem konsultanta krajowego uruchomienie programu lekowego DME nie będzie kosztowało więcej niż program lekowy AMD. Przy jednoczesnym uruchomieniu badań telemedycznych rezultaty byłyby wymierne.
- Programem dodatkowo zostaliby objęci pacjenci z chorobą rozpoznaną we wczesnym stadium – uzasadnia swoje stanowisko prof. Rękas.
Szansa na telemedycynę w Polsce?
Badania nad wykorzystaniem telemedycyny są prowadzone dwutorowo: przez zespół prof. Rękasa w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie oraz przez zespół prof. Rejdaka w ośrodku lubelskim.
Prof. Rękas zapewnia, że wprowadzenie tych rozwiązań w WIM nastąpi niebawem.
- Przybierze to najprostszą formę – kamera będzie się zainstalowana w klinice diabetologii poza WIM. Zdjęcia będą wysyłane poprzez zabezpieczoną chmurę na serwerze w WIM, którą udostępnimy użytkownikom. Zdjęcia będą oceniali moi lekarze. Docelowo chcemy stworzyć oprogramowanie i włączać użytkowników – dopóki nie będzie rozwiązań centralnych – mówi konsultant krajowy.
Zespół prof. Rejdaka pracuje nad opracowaniem odpowiedniej aplikacji. Zdaniem obu specjalistów jest duża szansa na uruchomienie systemu w Polsce.
- Wczesna diagnostyka i wczesne rozpoczęcie leczenie oznaczają ratunek dla wielu osób. Paradoksalnie mamy pieniądze na zabiegi witrektomii w leczeniu powikłań cukrzycy, tylko że zabieg taki jest ostatecznością i wykonuje się go w tak późnym stadium choroby, że trudno zachować 100-procentowe widzenie. Wystarczy postawić na diagnostykę opartą o telemedycynę oraz na wczesne leczenie preparatami anty-VEGF i dzięki temu uchronić pacjentów przed nieodwracalną ślepotą – przekonuje prof. Robert Rejdak.
4 czerwca prof. Rejdak jako przedstawiciel PAN zaprezentuje na Senackiej Komisji Zdrowia możliwości wykorzystania telemedycyny w badaniach przesiewowych DME.
Zdaniem prof. Rękasa, jest szansa, że telemedycyna w diagnostyce DME mogłaby zacząć funkcjonować w Polsce już w przyszłym roku.
Jerzy Dziekoński
