W ramach obecnie obowiązujących w Polsce przepisów można znacznie rozwinąć współpracę pomiędzy lekarzami rodzinnymi a fizjoterapeutami. Potrzeba tylko więcej dobrej woli i częstszych bezpośrednich kontaktów lekarzy z fizjoterapeutami - mówi Wojciech Kurzydło, fizjoterapeuta.
Pracownia fizjoterapii w Szpitalu Miejskim w Olsztynie. Fot. Przemysław Skrzydło / Agencja Gazeta
Renata Kołton: Czy w polskim systemie ochrony zdrowia istnieją jakieś formy współpracy pomiędzy lekarzami rodzinnymi a fizjoterapeutami?
Wojciech Kurzydło: Właściwie nie. Na porządku dziennym jest współpraca z ortopedami czy neurologami. Lekarze ci kierują pacjentów wprost do fizjoterapeutów, z którymi współpracują. Jeśli pojawiają się jakiekolwiek wątpliwości co do stanu zdrowia pacjenta i jego leczenia, to są one – najczęściej telefonicznie – konsultowane. Dotyczy to jednak głównie działalności prywatnej lekarzy i fizjoterapeutów, bez kontraktu z NFZ.
A w ramach publicznej opieki zdrowotnej – kto najczęściej kieruje pacjentów do fizjoterapeutów?
W Polsce do kierowania na zabiegi fizjoterapeutyczne w ramach NFZ uprawnieni są wszyscy lekarze bez względu na posiadaną specjalizację. Obecnie praktyka wygląda jednak tak, że najczęściej lekarz rodzinny kieruje pacjenta do lekarza rehabilitacji medycznej lub innego specjalisty i dopiero ten wypisuje skierowanie na konkretne zabiegi. Skierowania bezpośrednio od lekarzy rodzinnych wprost do fizjoterapeutów są sporadyczne.
Z czego to wynika?
Lekarze rodzinni w trakcie specjalizacji mają bardzo niewiele zajęć z rehabilitacji. Ich znajomość zabiegów fizjoterapeutycznych jest więc bardzo ograniczona. Przypuszczam, że często nie czują się na siłach, aby wskazać zabiegi właściwe dla danego pacjenta.
Skoro nie mają pewności, jakie zabiegi zlecić, to chyba słusznie postępują, kierując pacjenta w pierwszej kolejności np. do lekarza rehabilitacji medycznej?
Jako fizjoterapeuci obserwujemy, że pacjenci z dolegliwościami bólowymi ze strony układu ruchu trafiają na fizjoterapię po przebyciu bardzo długiej drogi przez gabinety lekarzy specjalistów. Lekarze rodzinni w pierwszej kolejności kierują pacjenta do ortopedy czy neurologa. Specjaliści ci zlecają zaawansowane badania diagnostyczne typu tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Pomimo specjalistycznych badań obraz przyczyny dolegliwości często pozostaje niejasny. Na koniec pacjent trafia do lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej, który kieruje go do fizjoterapeuty. W międzyczasie dolegliwości wchodzą już w fazę przewlekłą i trudniej jest choremu pomóc w złagodzeniu bólu.
W mojej opinii powinniśmy zmierzać w kierunku systemu, który działa w Wielkiej Brytanii. Lekarz rodzinny kieruje pacjenta po prostu na fizjoterapię, a fizjoterapeuta decyduje o tym, jakie postępowanie powinno zostać wdrożone, a po zakończonej terapii informuje o jej efektach.
Czy w Polsce fizjoterapeuta może sam decydować, jakie zabiegi należy wykonać u pacjenta?
Zawód fizjoterapeuty nie jest w Polsce prawnie uregulowany. Brakuje ustawy i procedur, które jasno określałyby kompetencje i autonomię fizjoterapeuty. Do otwarcia prywatnej praktyki fizjoterapeutycznej nie są konieczne żadne dodatkowe pozwolenia ani nawet wykształcenie w tej dziedzinie. Fizjoterapeutyczne gabinety prywatne działają w oparciu o ustawę o swobodzie działalności gospodarczej. W związku z tym, że nie ma oficjalnie określonych uprawnień, nie ma też ograniczeń. W ramach gabinetów prywatnych fizjoterapeuta jest więc w pełni autonomiczny.
W ramach publicznej opieki zdrowotnej zabiegi fizjoterapeutyczne mogą być wykonywane przez osoby posiadające tytuł magistra fizjoterapii lub rehabilitacji ruchowej, licencjata bądź technika fizjoterapii. Fizjoterapeuci nie mogą wprawdzie sami zlecać zabiegów, ale NFZ zostawił nam otwartą furtkę w postaci zapisu, że w przypadku konieczności dokonania zmiany zleconych zabiegów może to zrobić specjalista w dziedzinie fizjoterapii, magister fizjoterapii lub lekarz. Jeśli fizjoterapeuta z tytułem magistra stwierdzi, że skierowanie od lekarza nie jest dla pacjenta bezpieczne lub że nie ma możliwości zrealizowania wskazanego celu terapeutycznego, to może sam zdecydować o zmianie zabiegów. Z tego, co obserwuję, fizjoterapeuci jednak rzadko tak postępują i wolą pacjenta z powrotem odesłać do lekarza, co niestety nie jest dobrą praktyką. Chory niepotrzebnie traci czas na kolejną wizytę u lekarza.
Poziom wykształcenia fizjoterapeutów jest w Polsce bardzo zróżnicowany. Nie jesteśmy więc jeszcze gotowi na wprowadzenie takich rozwiązań, jak Brytyjczycy. Przypisanie odpowiedzialności za dobór zabiegów fizjoterapeutom zmniejszyłoby także zapotrzebowanie na lekarzy specjalistów rehabilitacji medycznej. Nie możemy jednak postrzegać tej kwestii jako rywalizacji pomiędzy fizjoterapeutami a lekarzami rehabilitacji medycznej. Nadchodzi olbrzymi kryzys demograficzny wśród lekarzy specjalistów. W najbliższych latach przeniesienie części kompetencji lekarskich na zawody takie, jak fizjoterapeuta czy pielęgniarka będzie koniecznością. Ważne, aby się do tego przygotować i w sposób ewolucyjny wprowadzać zmiany systemowe.
Jak powinno dziś wyglądać skierowanie na fizjoterapię?
NFZ nie narzucił szczegółowego wyglądu takiego skierowania, ale określił, jakie informacje należy w nim zawrzeć. Lekarz powinien w formularzu wpisać rozpoznanie, rodzaj i liczbę zlecanych zabiegów oraz cel terapii.
W rzeczywistości skierowania służą głównie do rozliczeń z NFZ. Jest to dokumentacja rozliczeniowa, która udaje dokumentację medyczną. Na podstawie informacji, które lekarze wpisują, na ogół bardzo ciężko jest wnioskować o zakładanym przez nich celu terapii.
Fizjoterapeuci stają więc często przed dylematem, czy literalnie realizować to, co wpisano w skierowaniu, czy też postępować zgodnie ze swoją wiedzą.
Kontakt z lekarzami rehabilitacji medycznej, którzy najczęściej to skierowanie wypisują, jest dosyć trudny. Nie wynika to z ich złej woli, lecz warunków, jakie stwarza system. Skupia się on przede wszystkim na rozliczaniu liczb i rodzajów zabiegów, zamiast na celach i efektach fizjoterapii. W ośrodku, w którym pracuję, czas oczekiwania na zabiegi fizjoterapeutyczne w warunkach ambulatoryjnych wynosi 1,5 roku. Często zdarza się, że pacjenci proszą o wykonanie zleconego zabiegu w innej okolicy ciała niż widnieje to na skierowaniu, ponieważ doskwiera im już inny problem. W takich warunkach ciężko wyobrazić sobie współpracę lekarza z fizjoterapeutą.
Wspomniał Pan o długiej ścieżce diagnostycznej, jaką musi przebyć pacjent, zanim trafi do fizjoterapeuty. Czy zalecenie fizjoterapii w momencie, gdy lekarze nie znają jeszcze pełnej diagnozy, byłoby dla pacjenta bezpieczne?
Fizjoterapia może być traktowana również jako element procesu diagnostycznego. W przypadku problemów o podłożu niespecyficznym, droga i trudno dostępna diagnostyka nie zawsze dostarcza jasnej odpowiedzi dotyczącej źródła problemu, a w przypadku wyników fałszywie dodatnich zamazuje obraz. W sytuacji, gdy brakuje precyzyjnej diagnozy, skuteczność fizjoterapii będzie potwierdzała funkcjonalne podłoże problemu, jeśli fizjoterapia nie przyniesie korzyści, może to przemawiać za problemem wymagającym głębszej diagnostyki. Ważne, aby w przypadku skierowania takiego pacjenta na zabiegi, fizjoterapeuta otrzymał od lekarza informację, że celem fizjoterapii jest potwierdzenie lub wyeliminowanie funkcjonalnego podłoża problemu.
Lekarze, diagnozując pacjenta, szukają problemu, który można zdefiniować zgodnie z klasyfikacją chorób. Fizjoterapeuta nie zajmuje się bezpośrednio uszkodzoną tkanką, miejscem, które boli. Raczej szuka zaburzeń, które mogą być z tym uszkodzeniem związane, np. obniżona siła mięśniowa czy napięcie na układzie powięziowym. Następnie stara się te zaburzenia eliminować, skupiając się zarówno na pacjencie, jak i na jego otoczeniu. Przykładem może być drętwienie kończyn górnych u biegacza, którego przyczyną może być podrażnienie struktur naczyniowo nerwowych w obszarze górnego otworu klatki piersiowej, na skutek zbyt mocnego aktywowania pomocniczych mięśni oddechowych. Bezpośrednio problem dotyczy dłoni, ale w takim przypadku fizjoterapeuta skupi się na nauce oddychania przeponą.
Ogromna liczba problemów o charakterze funkcjonalnym ma swoje źródło w czynnikach środowiskowych. Dobrze obrazuje to przykład pacjenta z dolegliwościami bólowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa promieniującymi do kończyny dolnej. U pacjenta zdiagnozowano przepukliny w odcinku lędźwiowym i został on zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego. Dokładna analiza wzorca bólowego wykazała jednak, że ból pojawiał się tylko w trakcie jazdy samochodem, a przyczyną był portfel, który pacjent trzymał w tylnej kieszeni. Bóle były wywołane przez ucisk na nerw kulszowy, jednak nie przez przepuklinę, a przez portfel.
Czy w gabinecie lekarza rodzinnego można wyróżnić grupy pacjentów, u których fizjoterapia jest szczególnie wskazana?
Starzenie się społeczeństwa, narastający problem otyłości oraz siedzący tryb życia sprawiają, że coraz więcej pacjentów cierpi z powodu dolegliwości bólowych ze strony układu ruchu. Lekarze rodzinni z pewnością stykają się z tym w swojej codziennej praktyce.
Ale nie znam chyba żadnej dziedziny medycyny, w której fizjoterapia na pewnym etapie leczenia nie byłaby wskazana. Zakres problemów, którymi się zajmujemy, jest coraz szerszy. Od pacjentów w śpiączkach, poprzez chorych z oparzeniami, z problemami ortopedycznymi, pacjentki w ciąży, do osób z krótkowzrocznością. Ostatnio coraz częściej współpracujemy np. ze stomatologami. Okazuje się bowiem, że problemy ze stawem skroniowo żuchwowym potrafią wpływać na postawę ciała pacjenta, a bóle głowy o podłożu migrenowym mogą być związane z problemami ze zgryzem. Praktycznie każdego pacjenta można więc skierować do fizjoterapeuty. Najważniejsze jest jednak to, aby właściwie określić cel, jaki chcemy dzięki fizjoterapii osiągnąć.
Fizjoterapeuta ma zdecydowanie więcej czasu dla pacjenta niż lekarz rodzinny i może skupić się również na profilaktyce i edukacji. Ma możliwość wytłumaczyć choremu zasady właściwej higieny układu ruchu, np. zalecić noszenie odpowiednich butów, które zapobiegną powstaniu ostróg piętowych. Może doradzić pacjentowi, jak siedzieć, wstawać, dźwigać, w jakiej pozycji odkurzać. Ma czas poinstruować o tym, jak przystosować biurko do pracy, na jakiej wysokości umieścić monitor, jak dobrać fotel czy materac. Bardzo często złagodzenie dolegliwości bólowych można uzyskać nawet nie za sprawą wykonanych zabiegów, ale dzięki wykryciu i wyeliminowaniu czynników przeciążających pacjenta.
Obecnie w Polsce bardzo wiele osób samych zgłasza się do gabinetów fizjoterapeutycznych bez jakiegokolwiek skierowania. Fizjoterapeuci nie informują ich lekarzy rodzinnych o postępach w leczeniu, pojawiających się wątpliwościach czy konieczności zlecenia pacjentowi dodatkowych badań. A taka komunikacja jest bardzo potrzebna.
Powiedział Pan, że najważniejsze jest właściwe określenie celu fizjoterapii. Powinien on zostać podany już w skierowaniu. W jaki sposób należy go zdefiniować?
Cel powinien być określony według reguły SMART (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Time bound), czyli być specyficzny, mierzalny, osiągalny, realistyczny i określony w czasie. Przykładowo w przypadku pacjenta z dolegliwościami bólowymi stawów kolanowych o podłożu zwyrodnieniowym, który ma problemy z dotarciem np. do sklepu, gdyż ze względu na ból musi po kilku minutach chodzenia usiąść na ławce, cel zdefiniowany jako „ poprawa zakresu ruchu/ zmniejszenie bólu” nie jest możliwy do zrealizowania. Nie jest bowiem jasno powiedziane, jak duża poprawa będzie uznana za wystarczającą i w jakim czasie ma ona nastąpić. W takim przypadku prawidłowo zdefiniowany cel może brzmieć „przygotowanie do zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego planowanego na początek 2016 roku”, lub „ zwiększenie dystansu chodu do 1 km”.
Kolejny przykład stanowią osoby starsze. Wiadomo, że z czasem ich możliwości poruszania się będą coraz słabsze. Ale w jakimś stopniu możemy im pomóc zachować sprawność. Należy jednak jasno określić, co możemy u chorego osiągnąć dzięki zabiegom fizjoterapeutycznym. Jest to też ważny przekaz dla pacjenta, który powinien wiedzieć, na jaką poprawę może liczyć. W przypadku dolegliwości, które mają charakter postępujący, jak np. choroby neurodegeneracyjne, celem fizjoterapii może być tylko spowolnienie postępów choroby.
Czy jeśli lekarz rodzinny nie czuje się na siłach, aby dokładnie określić cel fizjoterapii, powinien pomimo to wystawiać skierowania?
Osobiście często umawiam się z lekarzami w ten sposób, że ci kierują do mnie pacjenta, podając tylko ogólny zarys tego, co chcieliby u chorego uzyskać. Uprzedzają także pacjenta, że mogę dokonać pewnych modyfikacji w zaleceniach, aby ten nie czuł się tym zaniepokojony. Lekarz może też wspólnie z fizjoterapeutą ustalić, co dokładnie wpisać w skierowaniu. Tego przepisy nie zabraniają. Należy pamiętać, że nie tylko procedury kształtują rzeczywistość, ale również nasza kultura współpracy. W ramach obecnie obowiązujących w Polsce przepisów można znacznie rozwinąć współpracę pomiędzy lekarzami rodzinnymi a fizjoterapeutami. Potrzeba tylko więcej dobrej woli i częstszych bezpośrednich kontaktów lekarzy z fizjoterapeutami.
Dzięki temu, że fizjoterapię studiowałem w Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego niemal na każdym kroku miałem styczność ze studentami medycyny, którzy obecnie są lekarzami. Ostatnio trafił do mnie pacjent z bólem lędźwiowym. Skierował go lekarz z SOR, który jest moim kolegą ze studiów i jednocześnie pacjentem, ponieważ sam cierpi na bóle dolnego odcinka kręgosłupa. Jego osobiste doświadczenia oraz liczne rozmowy, które prowadziliśmy jeszcze w trakcie studiów, dały mu znacznie większą wiedzę na temat fizjoterapii niż zajęcia na uczelni. Osobiste relacje fizjoterapeutów z lekarzami, zrozumienie przez lekarzy tego, czym zajmują się fizjoterapeuci, ma ogromny wpływ na ich umiejętność wybrania tych pacjentów, którzy odniosą z fizjoterapii największą korzyść. Dzięki temu również fizjoterapeuci mogą działać skuteczniej.
Precyzyjnie określony cel nie jest jedynym elementem warunkującym skuteczność fizjoterapii. Bardzo ważne są ograniczenia pacjenta. Fizjoterapeuci posiadają olbrzymią wiedzę na temat funkcjonalnych aspektów układu ruchu, jednak ich znajomość chorób internistycznych czy naczyniowo sercowych jest dość ograniczona. Dlatego bardzo ważne jest dla nas, aby lekarz podał przeciwwskazania, jakie występują u pacjenta, przede wszystkim te związane z poziomem i intensywnością wysiłku fizycznego.
U lekarzy rodzinnych obserwuję jednak pewien opór przed kontaktami z fizjoterapeutami. Brakuje też obyczaju bezpośredniego wyjaśniania przez fizjoterapeutów wszelkich wątpliwości dotyczących stanu pacjenta, a także informowania lekarza o efektach terapii. Może więc powinniśmy zacząć od prostego rozwiązania, jakim byłoby dołączenie przez lekarza rodzinnego do skierowania krótkiej informacji, aby w przypadku wątpliwości związanych z zabiegami bądź potrzeby uzyskania dodatkowych informacji skontaktować się z nim e mailowo lub telefonicznie. Powinno to zmniejszyć liczbę pacjentów, których fizjoterapeuci odsyłają do lekarzy, np. tylko w celu skorygowania skierowania.
Fizjoterapeuci powinni natomiast informować lekarzy o tym, czy u danego pacjenta udało się zrealizować założony cel, czy nie. W przypadku niepowodzenia fizjoterapeuta wspólnie z lekarzem kierującym mogliby się zastanowić, czy cel został odpowiednio ustalony, czy też może pacjent wyczerpał swój potencjał i w jego przypadku dalsza fizjoterapia nie będzie już skuteczna. Myślę, że taka współpraca powinna być obecna nawet wtedy, gdy pacjent odbywa zabiegi w prywatnym gabinecie fizjoterapeutycznym.
Ile kosztuje wizyta w prywatnym gabinecie fizjoterapeutycznym?
Inaczej jest w dużych miastach, inaczej w małych miejscowościach. Myślę, że zamyka się to w przedziale od 50 do 150 zł. Przewidziany czas wizyty wynosi od pół godziny do godziny.
Szacuje się, że w Polsce jest już ponad 50 tys. fizjoterapeutów i więcej niż 10 tys. placówek fizjoterapeutycznych, z czego kilkaset ma umowy NFZ. Przy podpisywaniu umów uprzywilejowane są placówki publiczne. Część prywatnych gabinetów szybko kończy swoją działalność, ale wiele zdobywa renomę i zaczynają ustawiać się do nich kolejki.
Ile zabiegów można zlecić pacjentowi w ramach NFZ?
W ramach fizjoterapii finansowanej przez NFZ możliwe jest zlecenie maksymalnie 5 zabiegów dziennie na okres 10 dni zabiegowych. Fundusz nie narzuca żadnych przerw pomiędzy kolejnymi cyklami zabiegowymi.
Czy lekarz rodzinny może zlecać wizyty domowe fizjoterapeuty?
Tak. NFZ dokładnie jednak definiuje, którzy pacjenci mogą z takiej pomocy korzystać. Są to osoby bardzo ciężko chore, które raczej nie trafiają do gabinetu lekarza rodzinnego.
Rehabilitacja domowa może trwać przez 80 dni zabiegowych w ciągu roku u pacjentów z zaburzeniami funkcji motorycznych spowodowanych np. ogniskowymi uszkodzeniami mózgu, czyli po udarach niedokrwiennych i krwotocznych mózgu bądź urazach. Dostępna jest dla osób z ciężkimi uszkodzeniami centralnego i obwodowego układu nerwowego odpowiadającymi 5. stopniowi skali oceny stopnia niepełnosprawności. Dotyczy także osób z uszkodzonym rdzeniem kręgowym, chorobami przewlekle postępującymi, w tym w szczególności: miopatiami, chorobą Parkinsona, zapaleniem wielomięśniowym, rdzeniowym zanikiem mięśni, guzami mózgu, procesami demielinizacyjnymi, kolagenozami, przewlekłymi zespołami pozapiramidowymi i reumatoidalnym zapaleniem stawów.
Zabiegi domowe zleca się również pacjentom z chorobami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych lub kolanowych, chorym po zabiegach endoprotezoplastyki stawu, w przypadku złamań, obrażeń i amputacji kończyn dolnych. Fizjoterapeuci odwiedzają również w domach osoby w stanie wegetatywnym lub apalicznym.
Czy są sytuacje, w których lekarz rodzinny nie powinien kierować pacjenta do fizjoterapeuty?
Wśród osób, które korzystają z fizjoterapii w ramach publicznej opieki zdrowotnej, można zaobserwować całkiem liczną grupę, która regularnie korzysta z zabiegów, zdobywając skierowania od różnych specjalistów. Osoby te jednak na ogół zupełnie nie stosują się do zaleceń dotyczących higieny narządu ruchu i nie przestrzegają zasad profilaktyki. Dość często mamy do czynienia np. z pacjentami, u których dominującym problemem jest ból w odcinku lędźwiowym, który doskwiera im w godzinach porannych. Przyczyną ich dolegliwości są najczęściej wysłużone wersalki, których chorzy nie chcą wymienić np. ze względów estetycznych. W takich przypadkach kolejne zabiegi nie przyniosą żadnego efektu. Sądzę, że osobom, które regularnie ignorują zalecenia, lekarze powinni odmawiać wystawienia kolejnych skierowań.
Pacjenci ci w pewnym stopniu zrzucają odpowiedzialność za swoje zdrowie na system. Zakładają, że powtórzenie zabiegów kilka razy w roku zabezpieczy ich przed nawrotami dolegliwości. Doprowadza to jednak do sytuacji, w której ta wąska grupa beneficjentów ogranicza dostępność zabiegów innym potrzebującym.
A przeciwwskazania medyczne będą raczej związane tylko z celem, jaki możemy dzięki fizjoterapii osiągnąć. Cukrzyca, otyłość czy nadciśnienie, które powodują problemy z poruszaniem się, nie dyskwalifikują pacjenta. Konieczne będzie tylko określenie przez lekarza dopuszczalnego u chorego poziomu wysiłku fizycznego.
Właściwie tylko w przypadku niezdiagnozowanych stanów ostrych nie należy stosować zabiegów fizjoterapeutycznych. Ale nie wierzę, aby w sytuacji, gdy pacjent np. spadł z roweru czy z drabiny i istnieje podejrzenie, że złamał rękę, lekarz skierował go do fizjoterapeuty. W pierwszej kolejności zawsze zleci badanie rentgenowskie. Zastanowienie się nad tym, jaki ma być cel i spodziewany efekt fizjoterapii, to najlepszy sposób, aby lekarz uniknął bezzasadnego skierowania.
Rozmawiała Renata Kołton
Wojciech Kurzydło – magister fizjoterapii, osteopata, absolwent Uniwersytetu Kalifornijskiego w Berkeley, p.o. Kierownika Zespołu Pracowni Rehabilitacyjnych w Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu „Krzeszowice”. Asystent w Klinice Rehabilitacji Instytutu Fizjoterapii Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Fizjoterapeuta kadry narodowej w pływaniu. Współzałożyciel centrum medycznego rehabilitanci.pl.
Wywiad pochodzi z czasopisma „Lekarz Rodzinny” 2/2015.
