×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

"W systemie ochrony zdrowia wszystko się zmieni." Ekspert o ustawie o działalności leczniczej

Małgorzata Solecka
Kurier MP

Ustawa o działalności leczniczej nie jest oderwana od systemu ochrony zdrowia. A my w systemie w najbliższych latach będziemy mieć nieprawdopodobne kłopoty. Te kłopoty przełożą się na wynik finansowy, czy też w myśl projektu, na stratę placówek ochrony zdrowia – ostrzega Marek Wójcik, samorządowiec, wieloletni ekspert Związku Powiatów Polskich w obszarze ochrony zdrowia.

szpital

Szpital powiatowy. Fot. Marcin Stępień / Agencja Gazeta

Małgorzata Solecka: Ministerstwo Zdrowia przesłało do konsultacji publicznych projekt ustawy o działalności leczniczej. Jak Pan, jako przedstawiciel środowiska samorządowego, ocenia pomysły resortu?

Marek Wójcik: Zanim porozmawiamy o szczegółach... Spojrzałem na Ocenę Skutków Regulacji – projektodawca przewiduje zerowe skutki finansowe proponowanych rozwiązań. A w projekcie założeń, które konsultowaliśmy kilka tygodni wcześniej, pojawiła się kwota 1,8 mld zł w ujęciu dziesięcioletnim...

... która też była kwestionowana jako mocno zaniżona.

Dokładnie. Analizując skutki proponowanych rozwiązań, nie można abstrahować od tego, co będzie się dziać w systemie w skali makro. Możemy być pewni, że nie będzie podwyższonej składki zdrowotnej, w tej czy innej formie. W budżecie państwa już w tej chwili szukać trzeba każdej złotówki na realizację obietnic z kampanii wyborczej, a przecież jeszcze pozostaje otwarta kwestia kwoty wolnej od podatku. O przesunięciu dodatkowych środków na zdrowie możemy zapomnieć.

Zróbmy na chwilę optymistyczne, nieprawdopodobne tak naprawdę założenie, że w kolejnych latach wzrost PKB wyniesie 3,5-4 proc. W tym roku oznacza to dodatkowe 3 mld 50 mln zł wpływu ze składek, w kolejnym roku – 3,2 mld zł, potem 3,5 oraz 3,7 mld zł. W takim tempie rosłyby wpływy NFZ, gdybyśmy mieli stały wzrost PKB na tym bardzo optymistycznym poziomie. Świadomie robię właśnie takie założenie, żeby pokazać kolejne wartości.

Najpierw – podwyżki płac dla pielęgniarek. Podwyżki potrzebne, konieczne wręcz. Będą kosztować w tym roku 1,45 mld zł, w 2019 już 4,6 mld zł.

I kwota wolna od podatku – jej podniesienie wynika z orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego. Gdyby w tym roku podniesiono ją z 3,9 tysiąca zł do 8 tysięcy złotych – czyli tak, jak zapowiadano – do NFZ wpłynęłoby 1,6 mld zł mniej.

Przedstawiciele rządu mówią, że nie będzie jednorazowej podwyżki kwoty wolnej, że ten proces będzie rozłożony w czasie.

Symulacje zawsze wymagają jakichś założeń. Tylko te dwie wartości – podwyżki dla pielęgniarek i podwyżka kwoty wolnej od podatku sprawiają, że w przyszłym roku zamiast ponad trzech miliardów złotych na plusie, NFZ może być ponad miliard złotych „do tyłu”. W 2018 roku są to już dwa miliardy złotych, a w 2019 roku 2,7 mld zł.

Przedstawiam te kwoty, bo ustawa o działalności leczniczej nie jest oderwana od systemu. A my w systemie w najbliższych latach będziemy mieć nieprawdopodobne kłopoty. Te kłopoty przełożą się w sposób oczywisty na wynik finansowy, czy też w myśl projektu, na stratę placówek ochrony zdrowia. Ta strata będzie rosnąć.

Przepisy dotyczące straty pogrążą samorządy?

Bardzo źle odbieram ten fragment uzasadnienia, w którym ministerstwo podkreśla, że możliwość dokupowania świadczeń przez samorządy ma być dla nich przywilejem. Rozmawiajmy ze sobą uczciwie. Samorządy terytorialne nigdy nie miały żadnych dochodów, z których miałyby pokrywać wydatki na ochronę zdrowia. Konstytucja zaś jasno mówi: samorząd otrzymuje zadanie, dostaje też na nie środki. Kupowanie świadczeń jako przywilej, a nie zadanie obligatoryjne? To nieuczciwość! Taki zapis jest równoznaczny z ustawieniem drogowskazu – dla zarządzających placówkami, związków zawodowych, pracowników...

Po części też mieszkańców, po prostu...

...dla wszystkich zainteresowanych. Drogowskazu wskazującego na siedzibę gminy, starostwa, województwa: „Tam idźcie po pieniądze”.

Marek Balicki mówił w wywiadzie z MP, że zgodnie z prawem budżetowym nie można tego samego zadania finansować z dwóch źródeł publicznych.

Autorzy projektu podkreślają, że samorządy mają płacić za nadwykonania. To pokazuje, że minister zdrowia ma świadomość, iż wyścigu po pieniądze z budżetu państwa z innymi resortami nie wygra. Stąd ruch „idźcie po pieniądze do samorządów”. Z drugiej strony – minister zapowiada, że pewne kategorie świadczeń wyjmie z Narodowego Funduszu Zdrowia i będzie je finansować budżet państwa. Padały obietnice, że będzie to dotyczyć kardiologii czy onkologii. To są miliardy złotych, rzecz całkowicie nierealna.

Pozostają więc budżety samorządów. Zespół ds. zmian systemowych, któremu przewodniczy Konstanty Radziwiłł zakłada, że w 2020 r. wydatki na ochronę zdrowia ze środków publicznych wyniosą 6,5 proc. PKB. Czy jest możliwe, że część tego wzrostu resort zdrowia chce sfinansować z pieniędzy samorządów?

Oczywiście. Oczekiwanie, że z pieniędzy publicznych w stosunkowo krótkim horyzoncie czasowym będziemy wydawać na ochronę zdrowia niemal o połowę więcej, jest pomyłką. Tego zrobić się nie da.

Wróćmy jednak do oczekiwań wobec samorządów. Skąd one mają brać pieniądze choćby na kupowanie świadczeń czy pokrywanie straty swoich szpitali, skoro są nieprawdopodobnie zadłużone i duszone finansowo ze wszystkich stron? Co może zrobić samorząd, który ma roczne dochody na poziomie zobowiązań szpitala? To nie są jednostkowe przypadki!

Ministerstwo ma na to odpowiedź: zlikwidować szpital.

To byłoby może niezłe rozwiązanie, tylko likwidacja oznacza przejęcie zobowiązań. Samorząd nie ma już możliwości przekształcenia w spółkę, co powoduje, że natychmiast przekracza wszelkie dopuszczalne wskaźniki zadłużenia i przestaje mieć możliwość normalnego funkcjonowania. Jesteśmy ciągle na początku nowej perspektywy unijnej, mamy w planach różne przedsięwzięcia rozwojowe. Panicznie, szczególnie powiaty, szukamy możliwości znalezienia pieniędzy na wkład własny.

Tutaj zresztą pojawia się kolejny pomysł ministerstwa, który dla samorządów będzie trudny do zrozumienia i akceptacji, czyli zapis, że zysk może być wyłącznie reinwestowany w cele zdrowotne. Gminy, powiaty i województwa od 1999 roku na cele majątkowe – remonty, inwestycje w sprzęt – wydały 18,5 miliarda złotych. Przypomnę, że na cele związane z ochroną zdrowia nie dostawaliśmy żadnych pieniędzy. Odbywało się to często kosztem szkół, dróg, domów pomocy społecznej, czyli innych zadań samorządu. I teraz, kiedy przekształcony w spółkę szpital przynosi jakiś zysk – dlaczego samorząd nie miałby mieć prawa rozporządzić swoją własnością i wydać pieniądze na inny publiczny cel? Samorząd jest autonomiczny!

Proponowana regulacja nie odnosi się z szacunkiem do ustrojowych zasad państwa, którego samorząd jest częścią.

Dodatkowo ministerstwo zapowiada, że samorząd, przekształcając szpital w spółkę, będzie musiał pozostać większościowym udziałowcem.

No właśnie. I gdzie tu jest choćby konstytucyjna równość podmiotów? Załóżmy, że w spółce prowadzącej szpital samorząd ma 80 proc. udziałów, a prywatny inwestor – 20. I że ta spółka ma fantastyczne wyniki i udziały w niej są niezwykle cenne. Samorząd może sprzedać część udziałów, prywatny inwestor – wszystkie.

Trzeba mieć świadomość, że ustawa o działalności leczniczej dotyczy wszystkich szpitali, ale dotknie przede wszystkim samorządy. Tymczasem na liście najbardziej zadłużonych szpitali w Polsce jest wiele instytutów, podlegających ministrowi zdrowia. Chciałbym poznać dane, ile naszych wspólnych pieniędzy już do nich trafiło i może przede wszystkim – jakie przedsięwzięcia restrukturyzacyjne się odbyły, z jakimi efektami.

Kolejna kwestia, czyli kontrola. To też dobrze pokazuje podejście do ważnego społecznie zagadnienia, jakim jest zaufanie. Zamiast zrównać samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej w uprawnieniach z przedsiębiorcami w zakresie kontroli, ministerstwo proponuje wyłączenie przedsiębiorców działających w ochronie zdrowia, czyli szpitali działających w formie spółek, spod działania ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Zrównanie jest, tylko nie w tę stronę, w którą trzeba.

Ministerstwo będzie argumentować, że ochrona zdrowia jest szczególnym obszarem...

...jestem przeciwnikiem takiego patrzenia na ochronę zdrowia. To ważna dziedzina usług społecznych, ale ani mniej, ani bardziej ważna niż edukacja czy wsparcie społeczne. System ochrony zdrowia nie jest świętą krową, i nie powinien być tak traktowany.

W projekcie ustawy są takie propozycje, które naprawdę trudno zrozumieć. Zapisana jest możliwość tworzenia SP ZOZ-ów. Jest wiele fantastycznie zarządzanych SP ZOZ-ów, które świetnie sobie dają radę w tej rzeczywistości, ale to nie zmienia faktu, że SP ZOZ jest szczególną formą prawną działania placówki medycznej. Formą archaiczną. Udało się rozpocząć proces wygaszania, który mógłby trwać nawet kilkadziesiąt lat. W projekcie założeń tego nie było.

Dodatkowo niepokojąco duże uprawnienia zyskuje wojewoda.

Patrząc do przodu, wojewoda ma mieć pieniądze na zdrowie.

Jakie pieniądze?

Ma być płatnikiem.

Nie wszystko wiem, ale akurat w tej sprawie jestem niemal pewny, że żadnego finansowania budżetowego nie będzie. Pokazałem, w jak trudnej finansowo sytuacji znajdzie się system ochrony zdrowia, nawet jeśli wzrost gospodarczy będzie wysoki jak na obecne możliwości. Sytuacja budżetu państwa też będzie trudna, bo obietnic do realizacji jest bardzo dużo. W tej sytuacji otwieranie kolejnego pola niepewności byłoby ogromnym ryzykiem.

Chyba że nie mówi się obywatelom wszystkiego, trzymając w zanadrzu projekt takich zmian, za które wszyscy zapłacimy. Jeśli zamienimy składkę na podatek, który będzie większym obciążeniem dla wszystkich, albo dla części obywateli – to warto byłoby to powiedzieć już w tej chwili. Bo tylko w tym kontekście można zrozumieć dążenie do budżetowego finansowania zdrowia.

Część ekspertów uważa, że finansowanie budżetowe to wstęp do recentralizacji, konsolidacji.

Taka możliwość rzeczywiście istnieje. Tym bardziej wskazany byłby pilotaż, żebyśmy mogli się przekonać, jakie będą skutki takiego manewru. Bo centralizacja nie musi przynieść dobrej zmiany. Co więcej – wielu mądrzejszych ode mnie uważa, że centralizacja nie uzdrawia. Tym bardziej, że Polska w ostatnim ćwierćwieczu dokonała głębokiej decentralizacji, a samorządy się sprawdziły. Ludzie zrozumieli, że mają wpływ na otaczającą ich, najbliższą rzeczywistość.

Dostrzega Pan jakieś pozytywne propozycje w ministerialnym projekcie?

Np. doprecyzowanie zasad gospodarowania nieruchomościami przez SP ZOZ-y, czy rozwiązania dotyczące współpracy z policją. Dużym plusem jest rezygnacja z obowiązku posiadania przez szpital ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych. Od początku było jasne, że te polisy dla szpitali będą ogromnym problemem, przede wszystkim dlatego, że nikt nie chciał ubezpieczać. Trzeba pamiętać, że brak takiego ubezpieczenia nie zwalnia szpitala z odpowiedzialności za potencjalne zdarzenia medyczne.

Nowością, w stosunku do założeń, są rozwiązania dotyczące możliwości przekazywania obowiązków organu założycielskiego między podmiotami – to może ułatwić zarządzanie placówkami. Uproszczenie formuły przekazania szpitala przez powiat województwu albo miastu poprawia sytuację samorządów. I taki powinien być kierunek zmian – stwarzanie jak najszerszej palety opcji zarządzania. A nie jej zawężanie, np. przez zakaz przekształcania szpitali w spółki kapitałowe. Im samorządy mają więcej opcji do wyboru w zakresie zarządzania swoją własnością, tym szansa na to, że wybiorą opcję optymalną, jest większa.

W uzasadnieniu projektu czytamy, że w ostatnich latach samorządy rzadko korzystały z możliwości przekształcania szpitali w spółki z powodu długów.

Nie szkodzi, że rzadko. Byli tacy, którzy korzystali, to znaczy że ta droga jest potrzebna.

Przed opublikowaniem projektu ustawy o działalności leczniczej ministerstwo przez kilka tygodni konsultowało założenia. Ten proces został zawieszony, prace nad projektem przyspieszyły. Czy wyciągnięto jakieś wnioski z uwag, które napłynęły do założeń?

W niektórych obszarach tak. Oprócz generalnego zastrzeżenia, że samorządy nie powinny odpowiadać za kupowanie świadczeń zdrowotnych, zgłaszano także uwagi szczegółowe – że nie może być tak, iż samorząd może kupować świadczenia tylko w „swojej” placówce. Są przecież samorządy, które własnych podmiotów leczniczych nie mają. Albo – co prawda szpital mają, ale nie wykonuje on takich świadczeń, jakie byłyby dla mieszkańców potrzebne, pożądane. Ministerstwo wpisało więc do projektu dwie możliwości – tryb bezkonkursowy, gdy samorząd kupuje świadczenia w podległej sobie placówce, i tryb konkursowy. To jest ucieczka przed zarzutem niekonstytucyjności, próba znalezienia jakiegoś rozwiązania.

Ale to nadal jest złe rozwiązanie...

Tak. W dodatku nie sprzyja jakości świadczeń. Bo samorząd w pierwszej kolejności i tak musi rozważyć zakup świadczeń w swojej placówce.

A czy NFZ będzie zwolniony z płacenia za nadwykonania, skoro samorządy będą mieć „przywilej” kupowania świadczeń ponadlimitowych?

Jeśli ustawa zostanie uchwalona w tym kształcie, w systemie ochrony zdrowia wszystko się zmieni. W tej chwili w zakresie nadwykonań mamy ogromne różnice regionalne. Jestem przewodniczącym Rady Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ – za nadwykonania ubiegłoroczne zapłaciliśmy już na przełomie stycznia i lutego. Są województwa, w których płaci się z kilkumiesięcznym opóźnieniem, a są takie, w których ta zwłoka trwa jeszcze dłużej.

Jeśli pojawi się w ustawie zapis, że samorządy mogą płacić za świadczenia wykonane ponad limit, płatnik na pewno straci motywację, by płacić szybko, od razu. Będzie czekał na wynik negocjacji placówek z samorządami.

Samorządy z jednej strony zyskają instrument lepszego nadzoru nad swoimi placówkami zdrowotnymi – sprawozdanie. Z drugiej, muszą się liczyć z ogromną presją finansową. I coraz większą liczbą czynników ryzyka zewnętrznego. Szpitale samorządowe, powiatowe zwłaszcza, w ostatnich kilkunastu latach dokonały ogromnej restrukturyzacji, na różnych polach. Wewnętrzne czynniki ryzyka są więc zminimalizowane, ale ryzyko zewnętrzne jest duże. I rośnie.

Mam nadzieję, że w trakcie procesu legislacyjnego uda nam się przekonać ministra zdrowia do odstąpienia od najbardziej ryzykownych rozwiązań. Samorządy zawsze bardzo poważnie traktowały obszar ochrony zdrowia. Byliśmy, jesteśmy solidnym partnerem, ale też chcemy być traktowani jak partnerzy.

Rozmawiała Małgorzata Solecka

12.04.2016
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta