Prezydent Andrzej Duda wręcza nominację prof. Markowki Balickiem na członka Narodowej Rady Rozwoju, październik 2015, Warszawa. Fot. Adam Stępień / Agencja Gazeta
– Polityka zdrowotna powinna być regionalna, Polska jest zbyt dużym krajem, by rządzić nim centralnie – przekonuje Marek Balicki, b. minister zdrowia i członek prezydenckiej Narodowej Rady Rozwoju.
Małgorzata Solecka: W jakim jesteśmy miejscu, jeśli chodzi o perspektywę zmian w systemie ochrony zdrowia?
Marek Balicki: Zespół powołany przez ministra zdrowia, który ma zaproponować rozwiązania dotyczące organizacji systemu, zebrał się do tej pory dwa razy. Merytoryczna dyskusja dotyczyła przede wszystkim dylematów związanych z finansowaniem: budżet vs. składka zdrowotna.
Przeciwnicy odejścia od składki wskazują, że w razie jej likwidacji nie będzie żadnych gwarancji wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, a już na pewno nie w takim tempie, jak przyrastają one obecnie.
Podzielam tę obawę. Napięcia w finansach publicznych będą rosnąć. Już te decyzje, które zostały przez rząd podjęte, czyli np. dodatek na dzieci, kosztować będą dużo. W kolejce są kolejne projekty, podwyższanie kwoty wolnej od podatku – będzie musiało nastąpić, bo jest w tej sprawie wyrok Trybunału Konstytucyjnego, obniżenie wieku emerytalnego... Wiadomo, że dotacja budżetowa do Funduszu Ubezpieczeń Społecznych będzie musiała być zwiększana. W takiej sytuacji rezygnacja z niezależnego mechanizmu zapewniającego środki na ochronę zdrowia byłaby naprawdę nierozsądna.
Zwłaszcza, że możemy się spodziewać wzrostu płac szybszego niż przychody budżetu państwa. To można wyczytać m.in. z planu wicepremiera Morawieckiego, który jasno wskazuje, że w poprzednich latach płace rosły znacznie wolniej niż wydajność pracy. Ostatnie dane dotyczące bezrobocia też pozwalają sądzić, że na rynku pracy znacząco zwiększa się liczba ofert pracy. To wszystko będzie wytwarzać presję na pracodawców – firmy będą musiały podnosić wynagrodzenia. Mechanizm składkowy jest ściśle związany z wysokością wynagrodzeń – więc można się spodziewać, że przychody ze składki będą szybko rosnąć. Gdy słyszę głosy, że trzeba zlikwidować składkę, przypominają mi się czasy ministra Mariusza Łapińskiego. On był mistrzem kreowania problemów. A problemów naprawdę w systemie jest dosyć.
Ryzykować, że w systemie pojawią się dodatkowe napięcia? To nieracjonalne. Zwłaszcza że naprawdę kluczem do rozwiązania problemów systemu nie jest zmiana źródła finansowania świadczeń. Dla naszego szpitala nie ma żadnego znaczenia, kto jest płatnikiem. Aby wszystkich obywateli objąć opieką zdrowotną, wystarczy zmienić obecną ustawę – tak jak zrobiono to w przypadku kobiet w ciąży i dzieci. To wymaga tylko korekty ustawy i zagwarantowania dodatkowych, niewielkich w sumie, pieniędzy w budżecie państwa. Dużo istotniejsze są zasady dystrybuowania środków, ich wykorzystania, kontroli nad ich wydawaniem.
Dla mnie niesłychanie ważną kwestią jest demokratyczna kontrola nad wydawaniem pieniędzy publicznych w ochronie zdrowia. Decyzje o priorytetach zdrowotnych, o tym na co pieniądze będą wydawane, powinny być w sposób demokratyczny podejmowane na poziomie regionów. Polityka zdrowotna powinna być regionalna, na poziomie kraju powinny być ustalone zasady. Polska jest zbyt dużym krajem, by rządzić nim centralnie. Zresztą takie były założenia, gdy po wyroku Trybunału Konstytucyjnego poprawialiśmy ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym – że po ujednoliceniu systemu nastąpi jego decentralizacja.
Kasy chorych były zdecentralizowane...
... ale to był chaos, nie decentralizacja. Zasady powinny być ustalone centralnie i jednakowe, powinna być kontrola centralna, ale zarządzanie – regionalne i co ważne, przejrzyste i z partycypacją obywateli. Dziś mamy do czynienia z zarządzaniem regionalnym, ale środki na ochronę zdrowia wydawane są poza społeczną kontrolą, w sposób całkowicie dyskrecjonalny. Nikt nigdy nie powiedział publicznie, dlaczego np. na Mazowszu na kardiologię wydajemy tyle, na onkologię – tyle, a na psychiatrię – tyle. Nie było nigdy takiej debaty.
Centralizacja zwiększy liczbę konfliktów, z którymi będzie się musiał minister zdrowia, czy też raczej rząd, mierzyć. Dziś niezadowolenie – czy to pracowników systemu, czy pacjentów, się rozprasza między płatnika, ministra, samorządy. Jeśli rząd chce wszystkim centralnie sterować, weźmie na siebie też całe odium konfliktów, protestów.
A może minister o tym doskonale wie, i stąd propozycje zawarte w projekcie założeń do ustawy o działalności leczniczej, zgodnie z którymi na samorządy zostanie przerzucona część odpowiedzialności np. za kupowanie świadczeń zdrowotnych? Minister mówił zresztą ostatnio wprost, że samorządy muszą wziąć większą odpowiedzialność za ochronę zdrowia.
Widzę w tym ogromną niekonsekwencję. Jeśli PiS chce finansowania ochrony z budżetu, to jedną z zasad budżetowych jest: jedno zadanie publiczne - jedno źródło finansowania. Nie ma mowy o dwóch publicznych źródłach finansowania. To zresztą zostało uporządkowane – samorządowi nie wolno finansować świadczeń zdrowotnych. Wyjątkiem były i są programy polityki zdrowotnej. Tej zasady zmieniać nie należy. To szalenie ważne z punktu widzenia przejrzystości środków publicznych.
Trudno się dziwić ministrowi, że szuka innych możliwości zwiększenia nakładów na zdrowie...
Ale nie w ten sposób. Oczywiście, problem nierównowagi między przychodami płatnika a potrzebami zdrowotnymi, nawet przy założeniu, że wynagrodzenia będą rosnąć, a bezrobocie maleć, będzie się powiększać. To nieuniknione, choćby w związku ze zmianami demograficznymi.
Może więc rozwiązaniem byłoby składkowanie wszystkich dochodów osobistych? Część podatku np. od umów o dzieło mogłaby trafiać do Narodowego Funduszu Zdrowia.
Trzeba byłoby też urealnić składki, odprowadzane z budżetu państwa za rolników i bezrobotnych. To oczywiste. Ale to nadal może nie wystarczyć. Ze względów politycznych trudno byłoby podjąć decyzję o podwyższeniu składki na zdrowie na szczeblu centralnym. Ale gdyby rząd zdecydował się na faktyczną decentralizację, możliwe byłoby rozwiązanie znane choćby z systemu niemieckiego. Tam wysokość podstawowej składki zdrowotnej jest wspólna dla całego kraju, ale poszczególne kasy mogą pobierać składki dodatkowe. W Polsce też można byłoby zdecentralizować decyzję o podwyższeniu składki, zapytać obywateli, czy są gotowi więcej płacić na ochronę zdrowia, na cele które też byłyby określane regionalne.
A czy rozwiązaniem nie byłaby konsolidacja ochrony zdrowia i przynajmniej części opieki społecznej?
Do takiego rozwiązania jest jeszcze długa droga. Najpierw trzeba uporządkować system ochrony zdrowia – na przykład zastąpić finansowanie poszczególnych usług przez kontraktowanie opieki dla populacji, tam gdzie jest to pożądane. Choć np. w psychiatrii byłoby to stosunkowo proste, ze względu na to, że z pomoc społeczna dla pacjentów jest finansowana z budżetu państwa.
Mówił Pan, co powinno się wydarzyć. Porozmawiajmy o tym, co się wydarzy w ochronie zdrowia. W tym roku, w przyszłym...
Mamy z jednej strony dużo zapowiedzi, w dużej części sensownych, dobrze przyjmowanych przez poszczególne środowiska. Z drugiej strony – mamy już czwarty miesiąc urzędowania ministra. Wydaje się, że warto byłoby skupić się na mniejszej liczbie spraw, i skutecznie je przeprowadzić. Czas na przyjmowanie najważniejszych, zasadniczych ustaw to pierwszy rok. Jeśli tego się nie zrobi, będzie tak jak ze słynnym „pakietem Kopacz” – ustawami przyjmowanymi w ostatniej chwili, z których wszystkie, a na pewno zdecydowana większość, nadawały się do kosza. Obroniła się w zasadzie tylko ustawa refundacyjna, zawierająca wiele pozytywnych elementów, choć z punktu widzenia pacjentów – też wymagająca korekt. Informatyzacja – szkoda słów. Ustawa o działalności leczniczej – potrzeba głębokiej zmiany, nie do utrzymania jest paradygmat, że leczenie to biznes.
Zmiany legislacyjne przeprowadzać trzeba w pierwszym roku, dwa lata są na ich wdrażanie, czwarty rok – zbieranie owoców. Martwię się, że ministerstwo otwiera zbyt wiele spraw. I że one wszystkie potem gdzieś ugrzęzną.
Jakie powinny być te priorytety, na których minister miałby się koncentrować?
Po pierwsze, dystrybucja środków publicznych. Następnie – odejście od tak daleko posuniętej komercjalizacji działalności leczniczej, z jaką mamy teraz do czynienia. Nie chodzi o całkowite przekreślenie, odwrót – to jest niemożliwe i niepotrzebne. Potrzebna jest zmiana kierunku, zmiana filozofii. Kolejne priorytety to psychiatria – rozwiązanie problemów w tym obszarze to dla Polski kwestia cywilizacyjna. Następnie – onkologia, bo trzeba posprzątać po pakiecie. Tutaj akurat zapowiedzi są daleko idące, w dobrym kierunku. Jeszcze piąty priorytet, czyli planowanie zasobów, mapy potrzeb zdrowotnych. I koniec. Nie da się zrobić w krótkim czasie wszystkiego.
Powinni być powołani pełnomocnicy, którzy zajmą się poszczególnymi obszarami – psychiatrią, onkologią. Wiceministrowie temu nie podołają, bo porządkowanie wymaga koordynacji – a np. za psychiatrię odpowiadają cztery departamenty w ministerstwie. Każdy podlega innemu wiceministrowi.
Niepokojące jest też to, że w exposé premier wyraźnie zapowiedziała kierunek powrotu do budżetowego finansowania ochrony zdrowia. Nikt z ministerstwa później tak o zmianach nie mówił. Jest duża niepewność, a czas biegnie. Powinny już zapadać rozstrzygnięcia.
Jestem przekonany, że powrót do systemu budżetowego w takim kształcie, jaki znamy z lat 90. oznacza nieprawdopodobne problemy. Od siedemnastu lat funkcjonujemy w innej rzeczywistości, której wszyscy się długo uczyli. Uczyliśmy się na przykład samodzielności, która jest wartością. Faktyczny powrót do budżetowego finansowania będzie traumą, spowoduje zamęt.
A może po prostu wystarczy ogłosić, że od 1 stycznia następnego roku nie będzie NFZ?
Udawanie, że likwidujemy Fundusz i przechodzimy na finansowanie budżetowe, też nie byłoby dobrym rozwiązaniem. Bo wymaga dużej ilości zabiegów, a tymczasem jest szereg realnych zagrożeń systemowych, na których trzeba się koncentrować, nie tracąc energii i czasu na działania pozorowane. Mamy zajmować się wprowadzaniem i wyprowadzaniem kozy? Rozwiązywać problemy, które sami stworzymy?
Mówi Pan o upływie czasu. Od powołania przez prezydenta Narodowej Rady Rozwoju, w której Pan zasiada, też minęło dobrych kilka miesięcy. Są jakieś efekty pracy tego gremium?
Narodowa Rada Rozwoju jest wyłącznie ciałem doradczym, nie ma prerogatyw do działania. Ale tak, efekty już są. Rada jest podzielona na sekcje, sekcja ochrony zdrowia odbyła już dwa merytoryczne posiedzenia. Do ministra zdrowia skierowaliśmy rekomendacje dotyczące przyszłości psychiatrii, kolejnej edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, po zapoznaniu się z raportem ministerialnego zespołu, powołanego jeszcze w poprzedniej kadencji. Zobaczymy, czy będą wdrażane.
Ostatnie spotkanie sekcji dotyczyło Podstawowej Opieki Zdrowotnej, nie zakończyło się przyjęciem rekomendacji, bo jest na to za wcześnie. Spotkaliśmy się z członkami zespołu, powołanego przez ministra, którzy przedstawili stan prac nad zmianami w POZ. Następne posiedzenie sekcji będzie poświęcone szpitalom klinicznym. Gdy zakończy prace ministerialny zespół ds. systemowych – a to ma się stać w kwietniu – z pewnością zajmiemy się i jego raportem.
Pojawia się wobec ministerstwa zarzut, że zamiast gotowych rozwiązań, projektów ustaw, które Prawo i Sprawiedliwość miało mieć w słynnej niebieskiej teczce, są multiplikowane zespoły, prace nad raportami, nieustająca dyskusja, która nie przełoży się na decyzje i działania. To, częściowo, pokrywa się zresztą z Pana obawami dotyczącymi mnogości kwestii, podnoszonych przez resort zdrowia do rozwiązania.
Co do tego drugiego zarzutu, że spraw jest za dużo – zgadzam się. Również dlatego, że urzędy centralne w Polsce, również Ministerstwo Zdrowia, są stosunkowo słabe, brakuje środków na pogłębione analizy, nie ma współpracy z ośrodkami badawczo-rozwojowymi. Rozpraszanie zasobów na zbyt dużą liczbę problemów do rozwiązania również z tego powodu jest ryzykowne.
Marek Balicki podczas uroczystości powołania przez prezydenta Andrzeja Dudę Narodowej Rady Rozwoju, Pałac Prezydencki, 16 października 2015. Fot. prezydent.pl
Natomiast to, że minister nie przyszedł z gotowymi projektami – to dobrze. To bardzo dobrze!
Jedno, co budzi moje wątpliwości, to pomysł na zespół ds. zmian systemowych. Byłoby lepiej, gdyby on był wobec ministra zewnętrzny, niezależny wręcz. Powinien to być zespół ekspertów, praktyków, niechby i kierowany przez lidera, polityka – ale nie z ministerstwa.
Dlaczego?
Bo efekt prac zespołu podlega dalszemu procedowaniu – coś trzeba odrzucić, jakieś rozwiązanie skorygować, wzmocnić. I to minister zdrowia musi kierować, zarządzać tym procesem. A jak to będzie robić, skoro przewodniczył zespołowi? Sam siebie będzie korygować? Minister będzie zmuszony bronić rozwiązań z raportu zespołu. To może być pułapka, zwłaszcza w warunkach kiepskiej merytorycznie debaty.
Największą szansą ministra zdrowia, zwłaszcza Konstantego Radziwiłła, który w wystąpieniach radzi sobie znakomicie, jest słabość opozycji, jeśli chodzi o tematy związane z ochroną zdrowia. Kto miałby podjąć rzeczową polemikę? Któryś z byłych ministrów zdrowia z czasów rządów PO? Można ich zgasić jednym zdaniem: „Mieliście osiem lat”. Akurat w tematach związanych ze zdrowiem te lata zostały w ogromnej mierze zmarnowane. Jeśli coś może ministrowi zagrozić, to jego nie najmocniejsza pozycja w strukturach PiS.
Uważam wręcz przeciwnie – że to jest atut. Radziwiłł to jest trochę podobny pomysł polityczny, jak w 2005 roku Zbigniew Religa. Są różnice oczywiście, bo prof. Religa nie miał wsparcia partyjnego, ale jego osobista pozycja była bardzo mocna.
A w dodatku do rządu PiS wszedł na zaproszenie prezydenta Lecha Kaczyńskiego.
Prof. Zbigniew Religa był ministrem pozapartyjnym, ale w każdej sprawie miał zdanie, albo na podstawie dyskusji, wymiany opinii, szybko je sobie wyrabiał. Nie bał się też ani zdania zmieniać, ani podejmować decyzji – czasami zapadały one jeszcze w trakcie zwołanych spotkań. Pamiętam takie spotkanie poświęcone JGP – z przebiegu dyskusji wywnioskował, słusznie, że nikt nie jest przygotowany do wprowadzenia tego rozwiązania i od razu stwierdził: „Odraczamy”. Konstanty Radziwiłł powinien działać podobnie. Podejmować samodzielnie decyzje. Podejmowanie decyzji wzmocni jego pozycję.
Warto też pamiętać, że choć minister nie ma mocnej pozycji politycznej, wydaje się być jednym z mocniejszych punktów tego rządu.
Przy okazji rządowych stu dni były nawet publikowane badania, że dwóch najwyżej ocenianych ministrów w rządzie Beaty Szydło to Mateusz Morawiecki i właśnie Konstanty Radziwiłł. A przecież zwykle ministrowie zdrowia przy okazji takich rankingów zamykali stawkę albo byli w środku peletonu.
Tym bardziej powinien podejmować zdecydowane, racjonalne decyzje. Dobrze ocenianego przez opinię publiczną i cieszącego się wsparciem środowiska ministra naprawdę nie jest łatwo odwołać. Nie podejrzewam prezesa Prawa i Sprawiedliwości o brak mądrości. Alternatywą jest kolejne pole konfliktu.
Na razie w ochronie zdrowia pojawia się jeden obszar, w którym może dojść do protestów: rezydenci domagają się podwyżek.
Za późno, jeśli chodzi o ten rok. Budżet jest zamknięty, znany. Dlaczego nie protestowali latem, gdy były pierwsze przymiarki do budżetu na 2016 rok? Minister ma w tej chwili związane ręce.
A jeśli chodzi o inne postulaty młodych lekarzy?
Zdecydowanie rezydentury powinny być zapewnione dla wszystkich, którzy przeszli LEK. A podział rezydentur na poszczególne specjalizacje powinien być znany z dużym wyprzedzeniem i być maksymalnie przejrzysty.
Kto powinien decydować? Minister zdrowia?
Na szczeblu centralnym powinno być opracowane zapotrzebowanie na poszczególnych specjalistów. Zresztą już w 2005 roku w ministerstwie mieliśmy świadomość, że konieczna jest strategia: ilu ma być studentów na kierunkach lekarskich, ilu specjalistów potrzebujemy, jakie powinny być zachowane proporcje między specjalizacjami. Nie może być tak, że absolwenci sami podejmują decyzję i wszyscy chcą być chirurgami plastycznymi.
Ale młodzi lekarze (i przyszli lekarze) narzekają na coś innego – na zamykanie specjalizacji. Na to, że przez całe lata w konkretnych województwach nie ma ani jednej rezydentury z dermatologii, z okulistyki czy laryngologii. Na blokadę.
Bo nie ma planu. Gdyby istniał plan zaakceptowany przez ministerstwo zdrowia, taka blokada byłaby niemożliwa, bo wiadomo byłoby, kiedy i gdzie będą otwarte poszczególne specjalizacje. Taki plan wystarczyłoby korygować co dwa, trzy lata, aktualizować zapotrzebowanie i wykonanie. Nie ma planu, to mamy taką sytuację, że w poprzednim rozdaniu na Mazowszu mieliśmy dwadzieścia kilka rezydentur z psychiatrii, nie wszystkie udało się obsadzić. A teraz z tego co pamiętam jest jedna albo nie ma żadnej.
W tak ważnej sprawie nie ma mowy o decyzjach dyskrecjonalnych. Nikt nie rozumie mechanizmu podziału miejsc rezydenckich, bo nie ma planu. Nie ma mechanizmu.
Wróćmy jeszcze do kalendarza. Konkursy ofert są przesunięte na połowę 2017 roku. Podobno ministerstwo zakłada, że odbędą się już na zupełnie nowych zasadach, że będzie kontraktowana w dużej części opieka koordynowana...
To raczej jest już niemożliwe.
Już?
Żeby naprawdę zaszła „dobra zmiana”, przepisy muszą być starannie uchwalone, musi być czas na fazę wdrożeniową – choćby szkolenia. Już raz przerabialiśmy zmianę bez okresu wdrożenia – kasy chorych. AWS zapłacił za to ogromną cenę. Za ten chaos, który zafundowali ludziom. 80 proc. sukcesu zmiany zależy od jej przygotowania.
Przy okazji pakietu onkologicznego też apelowano o pilotaże. To przykłady negatywne. A przecież mamy i pozytywny przykład takiej zmiany w ochronie zdrowia – Podstawowa Opieka Zdrowotna, którą projektowano od początku lat 90., były i szkolenia, i pilotaże. I teraz POZ jest najlepiej ocenianym segmentem usług zdrowotnych.
No właśnie. Jeśli w 2017 roku miałby się odbyć konkursy na opiekę koordynowaną, to nie tylko powinny być uchwalone przepisy, wydane rozporządzenia, ale powinniśmy być w fazie szkoleń. Ludzie muszą przestawić się na inne myślenie, w miarę jednakowe, w innych kategoriach. Trzeba wcześniej przygotować promocję nowych rozwiązań, żeby poinformowani byli wszyscy zainteresowani, włącznie – a może przede wszystkim – z pracownikami rejestracji.
Im większa zmiana, tym więcej potencjalnych napięć, więc tym staranniej trzeba ją przeprowadzić.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
