Geriatria – priorytetowa, ale tylko na papierze

Funkcjonujący w Polsce system opieki geriatrycznej, która zajmuje się schorzeniami wieku podeszłego, nie zapewnia seniorom prawidłowej i wystarczającej pomocy – zaznacza Najwyższa Izba Kontroli. W badanym przez NIK okresie starsi mieszkańcy niektórych województw mieli znacznie utrudniony do niej dostęp – w Warmińsko-Mazurskiem nie zorganizowano ani jednego oddziału geriatrycznego, a w Podlaskiem i Zachodniopomorskiem zaledwie po jednym. Kluczowym problemem był brak specjalistów w tej dziedzinie, zarówno lekarzy jak i pielęgniarek, a także, mimo uznania geriatrii za priorytetową dziedzinę medycyny, brak kompleksowych rozwiązań służących jej rozwojowi.

Fot. Adobe Stock

– Działania podejmowane w tym zakresie przez Ministerstwo Zdrowia, oddziały wojewódzkie NFZ oraz Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji były nieskoordynowane i fragmentaryczne, a w efekcie okazały się niewystarczające (w resorcie powołano nawet Zespół do spraw Zdrowotnej Polityki Senioralnej, który jednak nie podjął żadnej działalności, a w Instytucie Narodową Radę Geriatrii i Gerontologii, która po raz ostatni spotkała się w 2016 r.) – donosi NIK. – W efekcie wciąż nie ma przepisów określających standardy opieki geriatrycznej, a także jej organizacji i funkcjonowania, które mogłyby poprawić jakość i dostępność takich świadczeń. Całościowa Ocena Geriatryczna (COG), której głównym celem jest ocena stanu pacjenta i zaplanowanie całościowej terapii, a także rehabilitacji była w pełni stosowana jedynie w połowie badanych szpitali.

Kontrola przeprowadzona przez NIK pokazała, że w badanym okresie od 1 stycznia 2017 r. do 6 października 2021 r.) w pięciu województwach najważniejsze wskaźniki dotyczące dostępności leczenia geriatrycznego nie zmieniły się, albo się wręcz pogorszyły (liczba oddziałów szpitalnych, poradni, personelu, a także współczynnik określający liczbę mieszkańców w wieku powyżej 60 lat przypadających na jednego geriatrę). Największe braki pod tym względem występowały w Świętokrzyskiem, gdzie jeden specjalista miał pod opieką ponad 60 tys. seniorów. Najlepiej zorganizowano opiekę geriatryczną w województwie śląskim, ale to właśnie tam pacjenci czekali na pomoc najdłużej, nawet ponad dwa miesiące. To pokazuje, zdaniem NIK, że seniorzy chętnie z niej korzystają, jeśli jest dostępna w pobliżu ich miejsca zamieszkania.

Z kolei specjaliści przekonują, że opieka geriatryczna obejmująca leczenie wielu chorób jednocześnie, jest skuteczniejsza od leczenia konwencjonalnego, które tradycyjnie skoncentrowane jest na poszczególnych schorzeniach – zaznacza NIK. Pozwala optymalizować problemy zdrowotne osób starszych, umożliwiając im bardziej komfortowe i samodzielne funkcjonowanie przez dłuższy czas:

• zmniejsza ryzyko śmierci seniora (o 22% po roku od interwencji szpitalnej, o 14% dla wszystkich);
• zwiększa prawdopodobieństwo dalszego mieszkania seniora w swoim domu (o 47% po roku od interwencji szpitalnych, o 26% dla wszystkich);
• zmniejsza ryzyko ponownego przyjęcia seniora do szpitala (o 12%);
• zwiększa szansę na poprawę stanu funkcjonalnego seniora po interwencji szpitalnej (o 72%).

Jak ważne jest to, by geriatria rzeczywiście stała się priorytetową dziedziną medycyny, pokazują według NIK statystyki. Od 30 lat obserwujemy w Polsce spowolnienie rozwoju demograficznego i znaczące zmiany w strukturze wieku jej mieszkańców. Z danych GUS wynika, że na koniec 2021 r. liczba ludności wyniosła ok. 38,3 mln, w tym 22,3% stanowiły osoby w wieku poprodukcyjnym (60 lat i więcej), w 2020 r. było to 16,8%. Z kolei prognoza rozwoju demograficznego pokazuje, że w 2050 r. ponad 32% Polaków będzie miało 65 lat lub więcej.

Według przewidywań GUS, do około 2040 roku, proces starzenia się ludności najsilniej dotknie województwa podkarpackie, warmińsko-mazurskie i podlaskie, najłagodniej będzie przebiegał w województwach mazowieckim oraz łódzkim i pomorskim. W efekcie „najmłodszymi” regionami będą wówczas pomorskie i wielkopolskie oraz mazowieckie i małopolskie, czyli województwa z silnym rynkiem pracy oraz zapleczem naukowo-badawczym i akademickim. „Najstarszym” regionem pozostaną: województwo opolskie, a także świętokrzyskie, podlaskie i łódzkie.

Lekarze nie są zainteresowani specjalizacją z geriatrii

Kluczowym i dotychczas nierozwiązanym problemem w rozwoju geriatrii jest zbyt mała liczba specjalistów w tej dziedzinie. Z ekspertyzy przygotowanej dla NIK wynika, że w krajach Unii Europejskiej liczba geriatrów przypadająca na milion mieszkańców wynosi od 16 do 50, w Polsce - 12,8.

30 czerwca 2021 r. mieliśmy, wg informacji Naczelnej Izby Lekarskiej, 518 aktywnych zawodowo geriatrów, najwięcej – 102 – w województwie śląskim. Przez pięć ostatnich lat (do lipca 2021) specjalizację ukończyło w całym kraju zaledwie 101 lekarzy, a zainteresowanie tą dziedzina medycyny spada. I to, mimo że od 2004 r. jest uznawana w Polsce za priorytetową, a liczba dostępnych miejsc specjalizacyjnych wzrosła. W latach 2017-2019 w całym kraju wybrało ją zaledwie dwóch rezydentów, w 2020 r. trzech, a w 2021 r. tylko jeden. Stąd też w 2017 r. wśród aktywnych zawodowo geriatrów 52% stanowili lekarze w wieku powyżej 50. roku życia, w 2018 r. – 55%, a w 2019 r. i w 2020 r. już 56%.

O tym, że liczba geriatrów była w badanym okresie niewystarczająca, świadczą wyniki kontroli NIK. Lekarze zatrudnieni w kontrolowanych placówkach na kontraktach często wykonywali swoje obowiązki nieprzerwanie przez ponad 24 godziny (najczęściej od 31 do 35 godzin), a w skrajnych przypadkach 120, 150 a nawet 240 godzin bez przerwy, co zdaniem NIK mogło negatywnie wpływać na jakość wykonywanych przez nich zadań i stwarzać zagrożenie – i dla pacjentów, i dla samych lekarzy. W przeciwieństwie do pracowników etatowych, w przypadku osób zatrudnionych na kontraktach nie obowiązują bowiem przepisy dotyczące norm i wymiaru czasu pracy.

Jak pokazała kontrola przeprowadzona przez NIK, w badanych okresie brakowało nie tylko lekarzy geriatrów, ale także pielęgniarek mających kwalifikacje w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego lub zachowawczego, internistycznego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych, opieki długoterminowej, opieki paliatywnej, lub będących w trakcie takich specjalizacji. W badanym okresie wymogu dotyczącego zatrudnienia na oddziale geriatrycznym odpowiedniej liczby pielęgniarek nie spełniało 60% kontrolowanych szpitali (sześć na 10). Największy niedobór pod tym względem występował w województwie lubuskim, w którym nie pracowała żadna pielęgniarka z taką specjalizacją oraz w województwie wielkopolskim, gdzie pracowały tylko trzy. Zatrudnianie mniejszej liczby pielęgniarek niż określone minimum, zwłaszcza w sytuacji sprawowania przez nie opieki nad często niesamodzielnymi pacjentami w podeszłym wieku, mogło powodować zagrożenie dla ich bezpieczeństwa.

Niedobór lekarzy i pielęgniarek ze specjalizacją z geriatrii był szczególnie widoczny w przypadku zestawienia w pięciu kontrolowanych województwach liczby dostępnego personelu medycznego z liczbą mieszkańców w wieku powyżej 60 lat. W badanym okresie najtrudniejsza pod tym względem sytuacja była w Świętokrzyskiem, gdzie jeden geriatra przypadał na ponad 60 tys. mieszkańców.

Według byłego konsultanta krajowego profesora Tomasza Kostki, docelowa liczba geriatrów powinna wynosić w Polsce 3 tys. Jego zdaniem, biorąc pod uwagę zauważalne od 2017 r. zahamowanie zainteresowania lekarzy tą specjalizacją, bez zmiany obowiązujących schematów wyceny świadczeń i rozwiązań organizacyjnych wdrażanych na poziomie rządu, parlamentu, Ministerstwa Zdrowia i NFZ, nie będzie możliwe nawet częściowe zmniejszenie tego deficytu.

Nierówny dostęp do opieki geriatrycznej

Niedobór lekarzy geriatrów był według NIK główną barierą w organizowaniu prawidłowej opieki nad seniorami. W 2020 r. najwięcej oddziałów geriatrycznych – 14 funkcjonowało – w województwie śląskim. Najmniej takich oddziałów zorganizowano w województwach podlaskim i zachodniopomorskim – po jednym, a w województwie warmińsko-mazurskim – żadnego. W kolejce do geriatry nie musieli czekać natomiast pacjenci w województwie świętokrzyskim, zarówno w przypadkach pilnych jak i stabilnych.

W sumie 1 września 2021 r. dla pacjentów 65+ dostępnych było w całej Polsce zaledwie 1140 łóżek geriatrycznych, a to 15% prognozowanych potrzeb. By w 2029 r. osiągnąć cel zakładany w Mapie potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla Polski, liczba łóżek musiałby wzrosnąć do tego czasu blisko siedmiokrotnie.

Także poradni geriatrycznych było w 2020 r. najwięcej w województwie śląskim – 17 (o jedną mniej w porównaniu do 2017 r.), a także w woj. małopolskim – 13 i w Mazowieckiem – 10. Najmniej, po 2 poradnie zorganizowano w województwach: warmińsko-mazurskim, podkarpackim i w świętokrzyskim.

We wszystkich województwach objętych kontrolą w priorytetach dla regionalnej polityki zdrowotnej wskazywano na potrzebę rozwoju opieki geriatrycznej. Nie znalazło to jednak odzwierciedlenia w wysokości środków przeznaczanych na finansowanie świadczeń geriatrycznych. W badanym okresie wszystkie kontrolowane oddziały przeznaczyły na ten cel w sumie 90,5 mln zł, z tego 86,2 mln zł na leczenie szpitalne (ze względu na tworzenie w tym czasie sieci szpitali, dane są jedynie szacunkowe) oraz 4,3 mln zł na świadczenia oferowane w poradniach.

Przypadki niewykonania świadczeń w ramach zawartych kontraktów dotyczyły głównie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Ich wartość w okresie objętym kontrolą wyniosła w poszczególnych oddziałach wojewódzkich (OW) NFZ od 128 tys. w świętokrzyskim do ponad 1 mln zł w wielkopolskim. Jak tłumaczyli ich dyrektorzy, świadczeń nie wykonywano głównie dlatego, że chorzy nie zgłaszali się na wizyty. Zdaniem dyrektora wielkopolskiego OW NFZ pacjenci geriatryczni borykający się zazwyczaj z szeregiem różnych schorzeń korzystali ze świadczeń poradni specjalistycznych ukierunkowanych na prowadzenie danego schorzenia lub w przypadkach chorób przewlekle chorych z usług lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej w ramach kompleksowej koordynacji procesu leczenia.

Najczęściej stwierdzane choroby lub problemy pacjentów geriatrycznych to: nadciśnienie tętnicze (60%), depresja (52%), nietrzymanie moczu (48%), upadki (41%), otępienie (35%), cukrzyca (31%), niewydolność serca (27%), choroba wrzodowa (22%), niedożywienie białkowo energetyczne (20%), majaczenie (19%), zespoły jatrogenne (17%), przewlekła choroba nerek (17%), choroba Parkinsona (16%) i nowotwory (9%).

W okresie objętym kontrolą najwięcej pacjentów skorzystało ze świadczeń geriatrycznych w Śląskiem. Region ten miał także największy wskaźnik pacjentów w stosunku do liczby ludności województwa uprawnionych do świadczeń geriatrycznych. Wskaźnik ten wynosił w Śląskiem 4%, w pozostałych województwach od 1% do około 2%.

Liczba pacjentów, którym w okresie objętym kontrolą udzielono świadczeń z zakresu geriatrii w poszczególnych województwach w odniesieniu do liczby ludności w wieku 60 lat i więcej

Źródło. Opracowanie własne NIK na podstawie informacji zebranych w trakcie kontroli w OW NFZ oraz danych GUS.

Z drugiej strony to właśnie w województwie śląskim trzeba było najdłużej czekać na przyjęcie na oddział geriatryczny lub wizytę w poradni geriatrycznej. W trybie stabilnym nawet ponad dwa miesiące, a w trybie pilnym w 2020 r. – 39 dni, a w 2021 r. (stan na 31 marca) – 29. Na wizytę w poradni geriatrycznej w przypadkach pilnych pacjenci czekali do 10 dni, a w przypadkach stabilnych około miesiąca.

Na dostępność opieki geriatrycznej w badanym okresie negatywnie wpłynęła również epidemia COVID-19. Osiem na 10 objętych kontrolą szpitali musiało z tego powodu ograniczyć lub wstrzymać leczenie na oddziałach geriatrycznych.

Wnioski

Do Ministra Zdrowia:

• stworzenie systemu wsparcia organizacyjnego i finansowego dla podmiotów leczniczych, sprzyjającego podejmowaniu decyzji o utworzeniu nowych oddziałów i poradni geriatrycznych;
• zwiększenie atrakcyjności specjalizacji w dziedzinie geriatrii, co wpłynie na zwiększenie zainteresowania lekarzy wyborem tej specjalizacji;
• wprowadzenie do stosowania w drodze przepisów powszechnie obowiązujących standardów organizacyjnych opieki geriatrycznej, na podstawie delegacji przewidzianej w art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej.

Do zarządzających podmiotami leczniczymi:

• o podjęcie działań mających na celu wyeliminowane przypadków nadmiernie długiej pracy lekarzy (nieprzerwanie nawet przez kilka dni) zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych.