×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Majaczenie (delirium)

dr n. med. Rafał Jaeschke, specjalista psychiatra
Zakład Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Poradnia Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Psychicznego im. Antoniego Kępińskiego w Krakowie

lek. Paweł Brudkiewicz, specjalista psychiatra
NZOZ Centrum Dobrej Terapii (www.centrumdobrejterapii.pl)
Redaktor Naczelny MP Psychiatria
Majaczenie (<i>delirium</i>)
www.pixabay.com

Czym jest majaczenie?

Majaczenie (delirium) jest często spotykanym zaburzeniem neuropoznawczym,1 będącym przedmiotem zainteresowania zarówno psychiatrów, jak i internistów, chirurgów, neurologów oraz innych lekarzy innych specjalności opiekujących się pacjentami cierpiącymi na choroby somatyczne.2

Najważniejszymi cechami majaczenia są:

  • zaburzenia świadomości (objawiające się zagubieniem oraz dezorientacją „w czasie i przestrzeni”),
  • zaburzenia uwagi (wyrażające się upośledzeniem zdolności koncentracji, przerzutności oraz utrzymywania uwagi).3
Majaczenie nie jest „chorobą psychiczną”, lecz nieswoistym zespołem objawów, mogącym rozwijać się w przebiegu poważnych chorób somatycznych, w wyniku odstawienia niektórych leków lub substancji psychoaktywnych bądź zatrucia nimi, a także po zabiegach chirurgicznych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym.4-6

Szczegółowy opis klinicznego obrazu majaczenia przedstawiono w ramce 1.

Ramka 1. Kryteria diagnostyczne majaczenia według klasyfikacji DSM-51
A. Zaburzenia świadomości (zagubienie oraz dezorientacja „w czasie i przestrzeni”) oraz zaburzenia uwagi (upośledzenie zdolności koncentracji, przerzutności oraz utrzymywania uwagi)
B. Objawy majaczenia rozwijają się szybko (w czasie od kilku godzin do kilku dni*), a stopień ich nasilenia często zmienia się w ciągu doby.
C. Mogą występować również zaburzenia czynności poznawczych (upośledzenie pamięci, kompetencji językowych oraz czynności wzrokowo-przestrzennych) i/lub objawy psychotyczne (zwłaszcza omamy).
D. Jeśli objawy wymienione w punktach A i C występują w przebiegu innych zaburzeń neuropoznawczych (np. choroby Alzheimera lub innych zespołów otępiennych – przyp. aut.) bądź śpiączki, to nie można rozpoznać majaczenia!
E. Majaczenie można zdiagnozować jedynie wówczas, gdy stwierdzi się, że jest ono bezpośrednim następstwem:
- choroby somatycznej,
- zatrucia,
- odstawienia substancji psychoaktywnych bądź leków.
* zazwyczaj w ciągu 1–2 dni7
DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V Edition

Postaci majaczenia

Wyróżnia się trzy postaci majaczenia:1
  • majaczenie hiperaktywne: cechujące się zwiększoną aktywnością ruchową, której może towarzyszyć zmienność nastroju, pobudzenie oraz zachowania agresywne
  • majaczenie hipoaktywne: charakteryzujące się zmniejszeniem aktywności psychoruchowej, aż do stuporu (czyli „stanu zmniejszonej reaktywności w na bodźce w połączeniu z co najmniej częściowym zaburzeniem świadomości, zwłaszcza co do otoczenia”8) chorzy mogą wydawać się wycofani, „zbyt spokojni” oraz senni;7
  • majaczenie mieszane: u osób z tą postacią majaczenia występują objawy zaburzeń świadomości i uwagi, którym jednak nie towarzyszą zmiany aktywności ruchowej.

U około 60% pacjentów z majaczeniem obraz kliniczny tego zaburzenia pozostaje niezmienny (tzn. nie dochodzi do „przechodzenia” majaczenia hiperaktywnego w hipoaktywne – lub odwrotnie).9 Najmniej korzystne rokowanie wiąże się z majaczeniem hipoaktywnym.10

U kogo może się rozwinąć majaczenie?

Najważniejszymi czynnikami ryzyka majaczenia są:7

  • wiek ≥65 lat,
  • zaburzenia czynności poznawczych i/lub otępienie,
  • ciężka choroba somatyczna,
  • złamanie szyjki kości udowej.

Szacuje się, że majaczenie rozwija się u ok. 40% osób w wieku podeszłym, które znalazły się w szpitalu (z dowolnej przyczyny).11 Spośród osób przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej objawy majaczenia ujawniają się u ok. 20%,7 zaś wśród leczonych na oddziałach intensywnej terapii zaburzenie to rozpoznaje się u 7–80% pacjentów.2

Następstwa majaczenia

Epizod majaczenia może mieć poważne konsekwencje. W porównaniu z osobami, które nie doświadczyły objawów delirium, chorzy z majaczeniem obarczeni są większym ryzykiem:7

  • dłuższej hospitalizacji oraz powikłań związanych z długotrwałym leczeniem w warunkach szpitalnych,
  • zespołów otępiennych,
  • zgonu (ok. 2 razy większym niż u pacjentów bez majaczenia12).

Zasady postępowania klinicznego

W leczeniu osób z majaczeniem istotną rolę odgrywają zarówno metody niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.4,7 Paradoksalnie, te pierwsze mogą się okazać skuteczniejsze i bezpieczniejsze (zwłaszcza u osób w podeszłym wieku), ponieważ dotychczas nie opracowano powszechnie akceptowanych zasad farmakoterapii chorych z objawami majaczenia.13-15

Zapobieganie

Zgodnie z wytycznymi postępowania przyjętymi w Wielkiej Brytanii,7 u hospitalizowanych osób należących do grup ryzyka rozwinięcia się majaczenia należy stosować następującą strategię zapobiegawczą:

  • W ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala należy dokonać oceny występowania czynników ryzyka majaczenia.
  • Aby ułatwić choremu orientację w czasie, powinien on przebywać w pokoju z oknami, a na ścianie powinien wisieć zegar.
  • Należy pamiętać o częstym podejmowaniu rozmów z chorym. Dzięki temu pacjentowi łatwiej będzie się zorientować, kim jest, gdzie się znajduje i kim są otaczające go osoby.
  • W ramach leczenia somatycznego należy szczególnie zadbać o:
    • prawidłowe nawodnienie i odżywienie,
    • tlenoterapię (w razie potrzeby),
    • adekwatne leczenie przeciwbólowe16 oraz przeciwdepresyjne,11,17
    • ograniczanie ryzyka zakażeń, a w razie ich wystąpienia – o jak najszybsze podjęcie odpowiedniego leczenia,
    • zachęcanie chorych do podejmowania (choćby najprostszych) aktywności ruchowych i służenie im pomocą w tym zakresie,
    • higienę snu,
    • zapewnienie pomocy osobom z wadami wzroku lub zaburzeniami słuchu (poprzez udostępnienie im odpowiednich okularów bądź aparatów słuchowych).

Warto również wspomnieć o wynikach wstępnych badań na temat skuteczności niektórych leków w profilaktyce majaczenia u osób wymagających leczenia chirurgicznego. Wydaje się, że podawanie haloperidolu, atypowych leków przeciwpsychotycznych, gabapentyny, a także zastosowanie przez anestezjologa blokady przedziału powięzi biodrowej, mniejszych od standardowych dawek propofolu (leku podawanego celem indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego) lub pojedynczego wlewu ketaminy (obecnie jest to eksperymentalna metoda leczenia – przyp. aut.) pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia majaczenia pooperacyjnego.15

Leczenie

Najważniejszym celem postępowania klinicznego u osób z majaczeniem jest ustalenie podłoża tych objawów, a następnie wdrożenie swoistego (ukierunkowanego na przyczyny) leczenia.7

Jak już wspomniano, dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii chorych z objawami majaczenia są niejednoznaczne, a zasadność korzystania z najczęściej stosowanych leków przeciwpsychotycznych (takich jak haloperidol lub olanzapina7) budzi kontrowersje.13 Mimo to w niedawno opublikowanym przeglądzie systematycznym (czyli w pracy będącej wiarygodnym podsumowaniem stanu wiedzy na temat danego problemu medycznego) Joseph Friedman i wsp.15 stwierdzili, że prawdopodobnie najskuteczniejszym lekiem w terapii osób z majaczeniem jest haloperidol (klasyczny lek przeciwpsychotyczny). Istnieją również dane wskazujące na efektywność kwetiapiny (atypowego leku przeciwpsychotycznego). W porównaniu z chorymi, którzy otrzymywali placebo, u osób przyjmujących haloperidol częściej występowały objawy pozapiramidowe, zaś u pacjentów stosujących kwetiapinę – uspokojenie polekowe (objawiające się m.in. nadmierną sennością w ciągu dnia). Wydaje się jednak, że każdy z tych leków jest stosunkowo bezpieczny (warto zaznaczyć, że – wbrew rozpowszechnionym obawom18 – Friedman i wsp. nie stwierdzili większego ryzyka występowania zaburzeń rytmu serca u osób przyjmujących haloperidol lub kwetiapinę w małych dawkach).

Pamiętaj!

Majaczenie nie jest chorobą psychiczną, lecz powikłaniem anomalii somatycznych. Zaburzenie to może wynikać z choroby ogólnomedycznej, odstawienia niektórych leków lub substancji psychoaktywnych bądź zatrucia nimi; może się także rozwijać u pacjentów po zabiegach operacyjnych (zwłaszcza u osób podeszłym wieku).
W leczeniu osób z majaczeniem stosuje się zarówno metody niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.
Bardzo ważną rolę w postępowaniu medycznym w przypadkach osób narażonych na wystąpienie majaczenia odgrywa profilaktyka.

Specjalista psychiatrii oraz asystent w Zakładzie Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Od 2011 roku prowadzi zajęcia z psychiatrii dla studentów Wydziału Lekarskiego CM UJ oraz School of Medicine in English CM UJ. Jest zastępcą redaktora naczelnego dwumiesięcznika "Medycyna Praktyczna – Psychiatria" oraz redaktorem tematycznym i recenzentem "Psychiatrii Polskiej" (a także recenzentem 19 innych międzynarodowych periodyków medycznych).
Jego zainteresowania naukowe obejmują problematykę okołoporodowych zaburzeń nastroju, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych (Adult ADHD) oraz stosowania podejścia Evidence Based Medicine (EBM) w psychiatrii.
Jest członkiem stowarzyszeń naukowych: Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, European Network Adult ADHD oraz Cochrane Collaboration.

Piśmiennictwo:

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, American Psychiatric Association, 2013
2. Joshi A., Krishnamurthy V.B., Purichia H., Hollar-Wilt L., Bixler E., Rapp M.: ”What’s in a name?” Delirium by any other name would be as deadly. A review of the nature of delirium consultations. J. Psychiatr. Pract., 2012; 18 (6): 413–418
3. European Delirium Associaton, American Delirium Society: The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Med., 2014; 12: 141
4. Leentjens A.F., Rundell J., Rummans T. i wsp.: Delirium: an evidence-based medicine (EBM) monograph for psychosomatic medicine practice, comissioned by the Academy of Psychosomatic Medicine (APM) and the European Association of Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP). J. Psychosom. Res., 2012; 73 (2): 149–152
5. Zhang H., Lu Y., Liu M. i wsp.: Strategies for prevention of postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit. Care, 2013; 17 (2): R47
6. Schuckit M.A.: Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). N. Engl. J. Med., 2014; 371 (22): 2109–2113
7. NICE clinical guideline 103: Delirium. Diagnosis, prevention and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2010
8. Kaplan H.I., Sadock B.J., Sadock V.A.: Psychiatria kliniczna. Wrocław, Urban & Partner, 2004: 23
9. Meagher D.J., Leonard M., Donnelly S., Conroy M., Adamis D., Trzepacz P.T.: A longitudinal study of motor subtypes in delirium: frequency and stability during episodes. J. Psychosom. Res., 2012; 72 (3): 236–241
10. Meagher D.J., Leonard M., Donnelly S., Conroy M., Adamis D., Trzepacz P.T.: A longitudinal study of motor subtypes in delirium: relationship with other phenomenology, etiology, medication exposure and prognosis. J. Psychosom. Res., 2011; 71 (6): 395–403
11. Downing L.J., Caprio T.V., Lyness J.M.: Geriatric psychiatry review: differential diagnosis and treatment of the 3 D’s - delirium, dementia, and depression. Curr. Psychiatry Rep., 2013; 15 (6): 365
12. Salluh J.I., Wang H., Schneider E.B. i wsp.: Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2015; 350: h2538
13. Inouye S.K., Marcantonio E.R., Metzger E.D.: Doing damage in delirium: the hazards of antipsychotic treatment in elderly people. Lancet Psychiatry, 2014; 1: 312–315
14. Hirota T., Kishi T.: Prophylactic antipsychotic use for postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Psychiatry, 2013; 74 (12): e1136–1144
15. Friedman J.I., Soleimani L., McGonigle D.P., Egol C., Silverstein J.H.: Pharmacological treatments of non-substance-withdrawal delirium: a systematic review of prospective trials. Am. J. Psychiatry, 2014; 171 (2): 151–159
16. Kosar C.M., Tabloski P.A., Travison T.G. i wsp.: Effect of preoperative pain and depressive symptoms on the risk of postoperative delirium: a prospective cohort study. Lancet Psychiatry, 2014; 1: 431–436
17. O’Sullivan R., Inouye S.K., Meagher D.: Delirium and depression: inter-relationship and clinical overlap in elderly people. Lancet Psychiatry, 2014; 1: 303–311
18. Mackin P.: Cardiac side effects of psychiatric drugs. Hum. Psychopharmacol., 2008; 23 Suppl. 1: 3–14
23.04.2021

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.