To jest bardzo ważne, żeby nie zaczynać rozmów o dawstwie, zanim bliscy nie zrozumieją istoty śmierci mózgowej. Tego, że ich bliski nie żyje, mimo że jest ciepły, na monitorze widzą krzywą pulsoksymetru, EKG, a respirator pracuje – wyjaśnia lek. Filip Szeremeta, koordynator transplantacyjny w Szpitalu Śląskim w Cieszynie.
Fot. Rodnae Productions/ pexels.com
Ewa Stanek-Misiąg: Kiedy pacjent oddziału intensywnej terapii staje się potencjalnym dawcą narządów?
lek. Filip Szeremeta: Mianem dawcy prawdopodobnego określa się chorego z ciężkim pierwotnym lub wtórnym uszkodzeniem mózgu. Są to pacjenci, których stan kliniczny, zaawansowanie zmian w ośrodkowym układzie nerwowym lub – u części z nich – brak możliwości leczenia przyczynowego już w chwili przyjęcia dają bardzo złe rokowanie. Oni wręcz przyjmowani są z objawami klinicznymi trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu. Drugą grupę stanowią chorzy, których rokowanie wydaje się lepsze, jednak przebieg kliniczny, powikłania choroby, a czasem – niestety – jej leczenia prowadzą do wystąpienia objawów trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, potocznie: „śmierci mózgu”. Dawca potencjalny natomiast to osoba z rozpoczętą bądź już ukończoną procedurą diagnostyki śmierci mózgu, bez medycznych przeciwwskazań do pobrania narządów. Objawy umierania mózgu, a w ostateczności śmierci u pacjenta leczonego na oddziale Intensywnej terapii obserwujemy z wielu kierunków – po zachowaniu się układu krążenia, ocenie funkcji neurologicznych (nawet gdy jest w głębokiej sedacji, czyli – jak to się popularnie mówi – w śpiączce farmakologicznej), wynikach powtarzanych badań obrazowych.
Rodzina chorego raczej nie jest w stanie ich wychwycić?
Tych subtelnych rodzina raczej nie zauważa. Ale bliscy dotykają chorego, patrzą na monitor, na respirator i czasami widzą różnice: „Doktorze, czemu kilka dni temu. kiedy dotykaliśmy naszego bliskiego jego tętno przyśpieszało, delikatnie ruszył palcami, a teraz nie?” Jednak w emocjach wielu osobom takie rzeczy umykają. Naszą rolą jest pokazanie im tego. W przypadku pacjentów utrzymywanych od początku w głębokiej sedacji, właściwie pierwszym momentem, kiedy pokazujemy rodzinie, że coś się dzieje albo że się nie dzieje, jest czas przeprowadzania diagnostyki śmierci mózgowej i czasem rodzina chce być przy tym obecna.
A może być?
Może być. To jest trudne i dla nas, i dla rodziny, ale czasami pozwala ludziom przekonać się, że informacje, które przekazywaliśmy im w ciągu ostatniej doby, czy dłużej, są prawdą.
Zgodnie z aktualnym Obwieszczeniem Ministra Zdrowia w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu zgon chorego stwierdza dwóch lekarzy. Jednym jest specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, drugim – w warunkach naszego szpitala – specjalista neurologii. Jeśli dzieje się to w obecności rodziny pacjenta, towarzyszy jej jedna lub dwie osoby z personelu lekarskiego oddziału. Zespół, który stwierdza zgon musi być skupiony na tym, co robi. Procedura przeprowadzania diagnostyki jest precyzyjnie opisana w obwieszczeniu, którego egzemplarz zawsze udostępniamy także rodzinie. Taki model postępowania przyjęliśmy, choć wiem, że budzi on kontrowersje w środowisku lekarzy pracujących na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii oraz koordynatorów transplantacyjnych.
Co mu się zarzuca?
Przeciwnicy uważają, że to rozprasza osoby przeprowadzające badanie i stanowi dla nich dodatkowe obciążenie. Drugi argument dotyczy reakcji rodziny. Pacjent spełniający kryteria śmierci mózgowej to nie zawsze jest, jak sobie większość ludzi pewno wyobraża, ciało, które nie wykazuje żadnej aktywności neurologicznej. To, że nie żyje mózg, to, że nie żyje pień mózgu, nie znaczy, że nie funkcjonuje układ autonomiczny, rdzeń kręgowy. W odpowiedzi na jakiś bodziec, np. bólowy, możemy uzyskać reakcję ruchową.
A rodzina zinterpretuje to jako oznakę życia?
Rodzina może uznać, że pacjent żyje. Najdramatyczniejszy jest tzw. odruch Łazarza, kiedy ciało w odpowiedzi na bodziec zgina ręce, siada. Obwieszczenie opisuje to wszystko – odruchy, które mogą wystąpić, postępowanie, kiedy występują, czy kiedy mamy wątpliwości. Oprócz oceny klinicznej dysponujemy badaniami instrumentalnymi, które – mówiąc po prostu – pokazują, co się dzieje w głowie chorego. Badanie przepływów mózgowych może pokazywać, że krew nie przepływa przez mózg, niezależnie od tego jaką metodą to oceniamy. Badania elektrofizjologiczne, że nie ma śladu po przepływie bodźca przez ośrodkowy układ nerwowy. EEG pokaże płaską linię świadczącą o braku aktywności elektrycznej mózgu. A mimo to czasem występują złożone formy aktywności ruchowej. To jest bardzo trudne dla rodziny.
Czy stało się to kiedyś powodem sprzeciwu rodziny na pobranie narządów?
Nie mieliśmy takiej sytuacji. Mieliśmy natomiast pacjenta, u którego podejrzewaliśmy, że doszło do śmierci mózgowej i spodziewaliśmy się na podstawie obrazu klinicznego – tego, jak reagował na badanie, pielęgnację, zwykłe czynności, które wykonujemy przy każdym chorym – że spotkamy się z przejawami aktywności rdzenia kręgowego, o czym powiadomiliśmy rodzinę. Takie rzeczy trzeba z rodziną przepracować. Usiąść i spokojnie porozmawiać. Wytłumaczyć rodzinie czemu tak się dzieje, rozwiać wątpliwości.
Zawsze, gdy występują nietypowe odruchy przeprowadzamy badania dodatkowe, żeby proces diagnostyczny nie budził żadnych wątpliwości. Najczęściej wykorzystujemy angiografię metodą tomografii komputerowej. Ona daje obraz zrozumiały dla większości ludzi. Ważne jest też, aby wytłumaczyć rodzinie, że stwierdzenie zgonu jest prawem i obowiązkiem lekarza niezależnie od mechanizmu, w jakim do tego zgonu dochodzi.
Kiedyś delegacja ustawowa do stwierdzenia trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu znajdowała się w Ustawie Transplantacyjnej, co dawało fałszywe skojarzenie, że zgon według kryteriów neurologicznych stwierdza się po to, by pobrać narządy. To było złe rozwiązanie. Zgon według kryteriów neurologicznych stwierdzamy po to, by nie prowadzić daremnych i bezsensownych działań, które nikomu – a w szczególności pacjentowi, którego dotyczą – nie służą. Stwierdzenie zgonu jest stwierdzeniem zgonu. To, co się wydarzy potem, jest odrębną kwestią. Rodziny bywają tym zaskoczone. Na informację o tym, że prawdopodobnie nastąpiła śmierć mózgu i będziemy prowadzić diagnostykę tego stanu mówią: „Ale nasz bliski nie zgadzał się na dawstwo narządów!” Odpowiadam wtedy: „To nie jest czas na taką rozmowę i w tej chwili nie ma to najmniejszego znaczenia. Na razie musimy potwierdzić bądź zaprzeczyć naszym podejrzeniom. O dawstwie porozmawiamy wtedy, gdy potwierdzimy, że ten człowiek nie żyje”.
Czy dla rodziny w decyzji o dawstwie ma znaczenie to jak długo lub krótko, chory przebywa na oddziale Intensywnej terapii?
Czas o tyle ma znaczenie, że gdy jest to nagły zgon, np. młody człowiek trafia do nas z rozległym urazem czaszkowo-mózgowym, rozległość obrażeń wyklucza możliwość interwencji neurochirurgicznej i już w chwili przyjęcia albo krótko po nim, spełnia kryteria śmierci mózgowej, to ta niespodziewana kumulacja dramatycznych wydarzeń stanowi zwykle dla krewnych potężne obciążenie. Natomiast, gdy stan pacjenta pozwala na podjęcie działań terapeutycznych, nawet w przypadku ich nieskuteczności, rodziny zyskują trochę czasu na oswojenie się z sytuacją, przygotowanie. Oczywiście zawsze jest wiara w to, że chory będzie żył, że będzie dobrze. Każdy tak reaguje. A kiedy mówimy, że wszystko wskazuje na to, że chory umiera jest rozpacz, żal. Ale kiedy to się trochę rozciąga w czasie, łatwiej jest o rzeczową rozmowę. Ona nigdy nie jest pozbawiona emocji, jednak z pewnością są one mniejsze niż wtedy, gdy sprawy toczą się szybko. Czasem jeden dzień zmienia wiele.
Jakich argumentów używa pan w rozmowach z osobami, które mają wątpliwości co do dawstwa?
Dość często rodziny myślą, że gdy sprzeciwią się pobraniu narządów, to u chorego będą nadal podtrzymywane funkcje serca i układu oddechowego. Zdarzyło mi się kilka takich rozmów, w których musiałem tłumaczyć, że stwierdzenie zgonu zwalnia nas z obowiązku terapeutycznego. To znaczy, że wyłączamy respirator, wyłączamy pompy infuzyjne, wstrzymujemy podaż wszystkich leków i dochodzi do zatrzymania krążenia. Wtedy okazywało się, że obiekcje rodziny wynikały z przekonania, że sprzeciw wobec pobrania narządów będzie skutkował dalszym podtrzymywaniem funkcji układu oddechowego i krążenia.
Może to, że po stwierdzeniu zgonu dawca nie jest odłączany od aparatury, traktowane jest przez bliskich jakby wciąż żył?
Data i godzina zgonu to jest data i godzina, w której zespół lekarski podpisuje protokół stwierdzający trwałe i nieodwracalne ustanie czynności mózgu. Od tego momentu formalnie, w sensie medyczno-prawnym chory nie żyje. W sensie biologicznym do tego zgonu dochodzi wiele godzin wcześniej. Części rodzin musimy to wytłumaczyć. To jest bardzo ważne, żeby nie zaczynać rozmów o dawstwie zanim bliscy nie zrozumieją istoty śmierci mózgowej. Tego, że ich bliski nie żyje, mimo że jest ciepły, na monitorze widzą krzywą pulsoksymetru, EKG, a respirator pracuje.
Po stwierdzeniu śmierci mózgu, następnym krokiem jest sprawdzenie, czy zmarły nie zgłosił sprzeciwu na pobranie narządów?
Sprawdzenie wpisu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów jest naszym obowiązkiem. Sprzeciw można wyrazić w trzech formach – wpisu w CRS, własnoręcznie podpisanego oświadczenia, które pacjent ma przy sobie albo oświadczenia dwóch świadków, że w ich obecności dana osoba wyraziła sprzeciw. Wpis w CRS jest niepodważalny. Brak wpisu jest zawsze jakimś argumentem w rozmowie z rodziną.
Bo rodzinę zawsze trzeba zapytać, chociaż nie ma takiego obowiązku?
Polskie prawo zakłada zgodę domniemaną – brak wpisu w CRS lub innej formy sprzeciwu oznacza, że można pobrać narządy. Powszechną praktyką jest jednak uzyskanie akceptacji rodziny. Po pierwsze pytamy bliskich, czy wiadomo im, aby zmarły kiedykolwiek powiedział, że sobie nie życzy, by pobrano od niego narządy. W drugiej kolejności staramy się uzyskać akceptację rodziny dla dawstwa. Trzeba to robić z dużym wyczuciem, delikatnością. Szpital Śląski ma pod swoją opieką 150 tys. mieszkańców powiatu. W takiej społeczności każdy konflikt z rodziną, każde zdarzenie krytyczne ma dużo większą siłę rażenia niż w dużych ośrodkach, gdzie jest pewna anonimowość, i może bardzo negatywnie wpłynąć na postrzeganie szpitala, naszej pracy i dawstwa narządów. Zdarzało mi się rozmawiać z osobami, z którymi uczęszczałem do szkoły podstawowej na temat pobrania narządów od ich bliskich. W stosunkowo niedużych społecznościach nie jest się osobą anonimową. Ale to ma też dobre strony. Ponieważ każdy udany, dobrze przeprowadzony proces dawstwa narządów, stanowi taki społeczny dowód słuszności naszych działań. I to się roznosi.
Jaki procent odmów odnotowujecie?
Około 10%. A są też takie lata, kiedy nie ma żadnego sprzeciwu.
Czy wiek osoby zmarłej albo bliskich ma znaczenie?
Nie ma reguły.
A bywa zdziwienie, kiedy umiera ktoś w wieku 65+ i rozpoczynacie rozmowę o dawstwie?
Tak. Ponieważ nie jesteśmy centrum urazowym, przeważają u nas pacjenci w starszym wieku z udarami niedokrwiennymi, z samoistnymi krwotokami śródmózgowymi, obciążeniami kardiologicznymi, chorobami układu sercowo-naczyniowego. „Ale on miał przecież miażdżycę” – odpowiada czasem rodzina, bo pewno przeczytała gdzieś, że miażdżyca jest przeciwwskazaniem do dawstwa narządów. Decyzję o kwalifikacji narządu podejmują zawsze ośrodki transplantacyjne. Oczywiście istnieją bezwzględne przeciwwskazania, jak rozsiana choroba nowotworowa w wywiadzie i wtedy od razu wiadomo, że pobrania nie będzie, ale gdy przeciwwskazania są względne, decyzja należy do transplantologów.
Czy zgoda na pobranie narządów oznacza zawsze zgodę na pobranie wszystkiego, co pobrać można?
Prawo zakłada, że jeżeli ktoś nie wyraził sprzeciwu, to można pobrać narządy, tkanki i komórki. W rozmowie o dawstwie narządowym nie napotykamy na ogół trudności. Może to kwestia tego, że mieliśmy na Śląsku wielkie postacie polskiej medycyny? Prof. Religa i prof. Zembala zrobili wiele dobrego, przybliżając ludziom ideę transplantacji. Inaczej jest w rozmowie o pobraniu tkanek układu kostno-szkieletowego, skóry, rogówek. Jakby brakowało świadomości społecznej, że przeszczepy tkankowe także leczą. A przecież każdy z nas prędzej może potrzebować tkanek niż serca, płuc, czy wątroby. Wyobraźmy sobie skomplikowane złamanie z dużym zniszczeniem tkanki kostnej. Ortopeda bez dostępu do przeszczepu kostnego nie będzie w stanie zaopatrzyć tego złamania w sposób, który dawałby szanse na powrót chorego do sprawności. Jest dużo większe prawdopodobieństwo tego, że będę potrzebował leczenia z wykorzystaniem kości gąbczastej pobranej od zmarłego dawcy niż przeszczepienia nerki.
Może ludzie są przestraszeni tym, co zobaczą, kiedy będą odbierać ciało zmarłego?
Zespoły pobierające mają obowiązek doprowadzenia zwłok po takim pobraniu do należytego wyglądu. Wiadomo, że pobrania nie dotyczą elementów, które są widoczne. Nie pobieramy skóry z twarzy. Nie pobieramy kości twarzoczaszki.
To jest wielkie pole do pracy dla osób, które zajmują się pobieraniem tkanek, bankowaniem tkanek, by uświadomić społeczeństwu, jak ważne są przeszczepy tkankowe. One nie są tak spektakularne i medialne, ale ratują zdrowie, sprawność i są bardzo, bardzo potrzebne. Pomimo tego, że staramy się to wszystko wytłumaczyć, często rodzina prosi, żeby jednak nie pobierać tkanek. Z powodów, o których mówiłem wcześniej szanujemy takie prośby.
Po stwierdzeniu zgonu dawcy do działania przystępuje koordynator transplantacyjny, choć w pana przypadku to się dzieje chyba wcześniej?
Praca koordynatora zaczyna się od identyfikacji prawdopodobnych dawców narządów – chorych z ciężką patologią wewnątrzczaszkową. Identyfikacja nie wpływa na leczenie pacjenta, jest informacją dla personelu – jeśli u takiego pacjenta wystąpią kliniczne objawy trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, należy podjąć działania zmierzające do potwierdzenia tego faktu zgodnie z obowiązującymi przepisami i stwierdzenia zgonu. Po uzyskaniu autoryzacji pobrania, czyli stwierdzenia braku sprzeciwu zmarłego i akceptacji rodziny, zaczyna się żmudna praca administracyjna i lekarska. Trzeba przekazać informacje do Poltransplantu oraz wprowadzić do systemu informatycznego, z którego korzystają ośrodki transplantacyjne, pełną charakterystykę dawcy – wyniki badań laboratoryjnych, opisy badań obrazowych, wywiad chorobowy. Ośrodki zawsze proszą o badania dodatkowe i tym też muszę się zająć.
Równolegle trwa opieka nad dawcą. Zależy nam na tym, żeby można było pobrać maksymalną liczbę narządów. Tak naprawdę, im lepiej leczymy chorego z krytycznym uszkodzeniem mózgu, tym lepszego – jakkolwiek źle to zabrzmi – mamy dawcę, gdy dojdzie do zgonu. Można powiedzieć, że opieka nad dawcą zaczyna się w chwili przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii i zawsze należy ją prowadzić na najwyższym poziomie, nawet jeśli mamy świadomość, że jest to leczenie daremne.
Po jakim czasie od zgonu zwykle odbywa się pobranie narządów?
W transplantologii są dwa ważne czasy: czas ciepłego i czas zimnego niedokrwienia. Czas ciepłego niedokrwienia zależy w dużej mierze od sprawności chirurgów pobierających i przeszczepiających narząd. Czas zimnego niedokrwienia zależy od odległości na jaką będzie transportowany narząd (na co nie mamy wielkiego wpływu), ale także od organizacji pobrania, jego logistyki (a tu, im lepiej wszystko zaplanujemy i przeprowadzimy, tym lepiej dla biorcy). Czas zimnego niedokrwienia dla każdego narządu jest inny. Nerki mogą czekać, zwłaszcza gdy są na tzw. pompie do perfuzji, czyli ciągle płukane płynem prezerwacyjnym, serce nie może. Operację pobrania serca możemy rozpocząć, gdy w ośrodku przeszczepiającym serce na stole operacyjnym jest kładziony biorca. Biorca, który musiał dojechać do ośrodka transplantacyjnego, przejść niezbędne badania i zostać ostatecznie zakwalifikowany. To wszystko trzeba zgrać. Czasami od zgonu dawcy do pobrania mija 12 godzin, czasami 24 godziny.
Gdzie najdalej jechały narządy pobrane w Cieszynie?
Do Szczecina, Wiednia, Leuven w Belgii i Essen w Niemczech. Ustawa transplantacyjna dopuszcza możliwość przekazania narządów za granicę, gdy w Polsce nie ma odpowiedniego biorcy. Za każdym razem zgodę na to musi wyrazić dyrektor Poltransplantu. Na tej samej zasadzie nasze ośrodki mogą jeździć po narządy do innych krajów.
Ośrodki zagraniczne mają o tyle łatwiej, że ich zaplecze finansowe i organizacyjne jest lepsze. Z Leuven i Essen przylecieli samolotem. Lądowali w Ostrawie. Były to transporty wieloetapowe.
Wielki stres.
Łańcuch przeżycia w transplantologii zaczyna się w szpitalu dawcy. Od pracy mojej i zespołu, którego mam zaszczyt być członkiem, zależy jakość pobranych narządów. Tak naprawdę leczymy chorych, których nie widzimy. Ich życie zależy od tego, jak dobrze wykonamy swoją pracę.
Największe emocje są przy pobieraniu serca, bo wtedy, gdy pada hasło „działamy”, w zasadzie nie ma już odwrotu. Trochę luźniej z czasem mamy, gdy biorca jest w Zabrzu. Ale też nie zawsze. Nigdy przecież nie ma gwarancji, że biorca nie będzie sprawiać operatorom problemów. Bywa, że ślizgamy się na granicy.
Dawstwo jest anonimowe, ale zdarza się, że rodziny chciałyby wiedzieć, jak potoczyły się sprawy. Co można im powiedzieć?
Nie mam prawa powiedzieć, kto otrzymał narząd ani dokąd pojechał. To by mogło umożliwić identyfikację biorcy. Zawsze o tym mówię podczas rozmowy na temat dawstwa, nawet jeśli rodzina dawcy o to nie pyta. Mogę natomiast – jeśli rodzina sobie tego życzy – powiedzieć, jakie narządy zostały pobrane i z jakim wynikiem zostały przeszczepione. Nie wszystkich to interesuje, ale niektórzy bliscy proszą o takie informacje. Wtedy po 3–4 dniach od pobrania kontaktuję się z ośrodkami transplantacyjnymi, a potem dzwonię do rodziny. Na ogół mówię, że wszystko się udało. Z zastrzeżeniem, że jest to bardzo wczesny etap. Zdarza mi się też przekazywać informację o tym, że niestety narząd nie podjął funkcji. Rzadko, ale się zdarza.
Wiem, że dla części rodzin wiadomość o tym, że narządy zostały przeszczepione jest ważna. Wiem też z własnego doświadczenia, że ważne bywa samo rozpoczęcie rozmowy o możliwości pobrania narządów. Od kilku rodzin usłyszałem, że są mi bardzo wdzięczni, bo oni by o tym nie pomyśleli, a tak, śmierć bliskiej im osoby przestała być dla nich bezsensowna. Mają poczucie ciągłości, trwania. „Coś dobrego się wydarzyło w tym całym nieszczęściu”. Czasem się mówi, że nasze społeczeństwo nie dojrzało…
Mamy bardzo niski wskaźnik dawstwa na tle Europy – 13 dawców na milion mieszkańców, podczas gdy średnia europejska wynosi 21,5.
No tak. Ale na przykładzie mojego szpitala, który jest zwykłym szpitalem powiatowym i nigdy nie osiągnie takich wyników w liczbach bezwzględnych, jak duże ośrodki akademickie, mogę powiedzieć, że jest duża wrażliwość społeczna. Tylko trzeba się zachowywać wobec ludzi w takiej dramatycznej sytuacji po ludzku. Pomóc im przez to przejść, przy całej niedoskonałości naszego systemu ochrony zdrowia, braku czasu, zagonieniu, bo na oddziale jest jeszcze 12 pacjentów, a w covidzie było 20…
Ważne byłoby dla mnie jako koordynatora transplantacyjnego to, żeby przekazać społeczeństwu, że jest dobre. Ma w sobie dużo dobra i wrażliwości na drugiego człowieka.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Szpital Śląski w Cieszynie jest jedną z najaktywniejszych donacyjnie placówek w Polsce.
